ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Анаэробная инфекция По отношению к кислороду все микроорганизмы делятся на аэробов, факультативных»анаэробов и облигатных анаэробов. В определителе бактерий из 19 частей 11 составляют облигатные анаэробы. Абсолютное большинство условно-патогенных микробов, которыми являются анаэробы, являются представителями нормальной микрофлоры человека. Анализ видового состава бактерий, выделенных из очагов воспаления с участием анаэробной микрофлоры показал, что среди неспорогенных анаэробов основную долю составляли Bacteroides fragilis (85,7%), анаэробные грамположительные кокки (71,4%), Fusobacterium nucleatum (42,6%). В ассоциативной аэробной микрофлоре чаще выявлялись представители грамотрицательных бактерий (семейство Enterobacteriaceae): E.coli - 71,4%, Proteus spp. - 42,8%, Enterobacter spp. - 28,8%. Одним из общих симптомов анаэробной инфекции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их выделения (без применения анаэростатов). Для экспресс-диагностики производят нативные мазки или отпечатки с последующей окраской по Граму. По данным микроскопии, с достаточной долей вероятности можно предположить, что в воспалительном процессе ведущую роль играют анаэробные микроорганизмы. Ответ получают через 30-40 мин. Окончательный бактериологический ответ с полной идентификацией микроба может быть получен через 5-7 сут. Газожидкостная хроматография (ГЖХ) позволяет получить достоверную информацию об участии анаэробов в воспалительном процессе так же оперативно, как и при бактериоскопической экспресс-диагностике через 30-40 мин. Летучие жирные кислоты (уксусная, пропионо-вая, масляная, изомасляная, валериановая, изовале-риановая, капроновая, фенол и его дериваты) являются специфическими метаболитами жизнедеятельности анаэробных микробов. По данным ГЖХ и МС (масс-спектрометрии) можно идентифицировать не только аспорогенных анаэробов, но и клостридиальную микрофлору (возбудетелей газовой гангрены), характерным для которой является присутствие 10-оксикислот (10-оксистеариновой). В процессе диагностики анаэробной инфекции для уточнения местных патологических изменений применяют все виды инструментального обследования, в том числе рентгенографию, УЗИ, эндоскопию и компьютерную томографию, так как по данным клинического обследования больного судить о распространенности патологического процесса бывает достаточно трудно. В половине случаев отек и другие патологические признаки выявляются только под фасцией Томпсона или в виде тотального целлюлита подкожной клетчатки. Классический фасциит является наиболее часто встречающимся вариантом анаэробной неклост-ридиальной флегмоны мягких тканей. Если воспалительный процесс распространился на пучки мышц - развиваегся миозит. Оперативное лечение анаэробной инфекции основано на принципах активного хирургического лечения, основными из которых являются хирургическая обработка гнойного очага с удалением всех нежизнеспособных тканей, адекватное дрени- 339 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия рование мазями на ПЭГ основе или дренажными трубками с промыванием, ранние восстановительные операции. Неклостридиальные анаэробы играют важную роль в развитии хирургической инфекции в мирное время. Установлено, что частота выделения неклостридиальных анаэробов при тяжелых гнойных заболеваниях колеблется от 40 до 96% в зависимости от характера и локализации патологического процесса. Летальность больных с анаэробной инфекцией достигает 30-80%. Сочетание метода активного хирургического лечения и многокомпонентной интенсивной терапии с целенаправленной антибактериальной терапией способствует скорейшему очищению гнойного очага и стабилизации общего состояния больного. Это в свою очередь делает возможным выполнение ранних пластических операций. Успешное применение таких хирургических подходов у 192 пациентов с тяжелыми формами АНИ позволило добиться снижения летальности с 30 до 15%. Синдром длительного раздавливания (СДР), Crush синдром Длительное сдавление тканей и нарушение кровообращения в области сдавления ведут к серьезным нарушениям в организме. В результате нарушений кровообращения возникают обширные некротические изменения мягких тканей, происходит нарушение сосудистой проницаемости и выход агрессивных продуктов деградации распавшихся тканей в кровяное русло, основным из которых является миоглобин. Выделение миоглобина через почки ведет к тяжелому их токсическому поражению с симптомами полной анурии. Ликвидация блокады почек (не всегда успешная) после интенсивных реанимационных мероприятий в дальнейшем дает надежду на спасение жизни больного. Отягощающим фактором при СДР является развитие анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ). Сочетание СДР и АНИ усугубляет тяжесть состояния пострадавшего, приводит к прогрессивному нарастанию интоксикации, полиорганной недостаточности и резкому ухудшению показателей гомеостаза. При этом дифференциальный диагноз СДР и анаэробной неклостридиальной флегмоны сложен, так как клиническая картина их весьма схожа. Выраженный отек конечности, обильная экссудация из ран, поражение мышц, сходное с анаэробным миозитом, интоксикация и полиорганная недостаточность заставляют подозревать диагноз АНИ у значительного числа пострадавших с СДР. В то же время обширные участки глубоко лежащих некротизированных тканей служат прекрасной питательной средой для развития анаэробных микроорганизмов. Следует отметить, что независимо от того, обнаружены анаэробные микроорганизмы или нет, с первых дней лечение пострадавшего должно быть основано на принципах лечения и СДР и АНИ, а в комплекс общей интенсивной терапии включаются антибактериальные препараты направленного действия, дезинтоксикационная и иммунотерапия, гипербарическая оксигенация. Наложение жгута не только не улучшает прогноза заболевания, но и резко снижает эффективность попыток сохранения пораженного органа опорно-двигательного аппарата. Такая ситуация ставит хирурга перед тяжелым выбором: пытаться сохранить конечность с риском для жизни больного или выполнить первичную ампутацию выше жгута. Применение жгута возможно и при СДР, но лишь тогда, когда налицо полное разрушение сдавленной конечности или развитие обширной гангрет ны, то есть при наличии абсолютных показаний к ампутации. Операцией выбора при осложненном течении СДР на сегодняшний день можно считать широкую фасциотомию. После широкой фасциотомии, раскрытия фасциальных футляров и иссечения всех явно пораженных мягких тканей рану необходимо оставить открытой и не накладывать каких-либо швов. Местное лечение ран, образовавшихся после хирургической обработки, проводится двумя способами: 1 - под повязками с многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе и 2 - в условиях управляемой абактериальной среды. Хирургическую тактику при лечении пациентов с СДР, осложненном гнойной инфекцией, мы строили на принципах метода активного хирургического лечения гнойных ран. Остеомиелит длинных костей В настоящее время понятие "хронический остеомиелит" является комплексным и состоит из взаимосвязанных определений. Под "хроническим остеомиелитом" мы понимаем неспецифическое гнойно-воспалительное и гнойно-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей. Длительность и тяжесть течения хронического остеомиелита длинных костей обусловливают высокую частоту инвалидности до 38,9%. Его удельный вес в общей структуре инвалидности составляет 10,6-11,1%. Существенную помощь в определении объема поражения костной ткани обычным рентгенологическим методом оказывают специальные рентгенологические исследования (рентгенография с прямым увеличением изображения, фистулогра-фия), радионуклидные исследования и компьютерная томография. При радионуклидном исследовании определяется точная локализация остеомие-литического очага и его приблизительные размеры. По данным КТ-исследования можно определить протяженность поражения по длине и окружности трубчатой кости, расположение секвестров в костно-мозговом канале и в мягких тканях, а также характер и объем поражения мягких тканей. Данные клинико-лабораторных и рентгеноради-онуклидных исследований доказывают, что при любой форме хронического остеомиелита в кости и в мягких тканях развивается гнойно-некротический процесс, манифестирующий высоким содержанием микробов и образованием очагов острого и хронического гнойного воспаления. Эти данные свидетельствуют, во-первых, о невозможности самостоятельного перехода раневого процесса во вторую фазу; во-вторых, они определяют прямые показания к оперативному лечению, то есть к радикальному вмешательству, 340 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия направленному на полную ликвидацию гнойного очага. Все это послужило объективной основой для разработки метода комплексного лечения хронического остеомиелита. Разработанный метод базируется на принципах активного хирургического лечения гнойных ран и состоит из консервативных и хирургических мероприятий. Хирургическое лечение остеомиелита длинных костей условно делится на два этапа. На первом этапе проводится санация гнойно-некротического очага, а на втором - восстановительные операции. Оба этапа хирургического лечения проводятся либо в ходе одной операции (в этом случае восстановительные операции носят первичный характер), либо второй этап откладывается на несколько дней (ранняя восстановительная операция). Операции по хирургической обработке гнойно-некротического очага делятся на условно радикальные и радикальные. К условно радикальным операциям относятся:
К радикальным операциям относятся:
Показаниями к концевой и сегментарной резекции длинной кости являются поражение ее более чем на половину окружности кортикального слоя и/или отсутствие сращения костных фрагментов, сочетание остеомиелита с ложным суставом. Разделение хирургического лечения остеомиелита костей на 2 этапа сугубо условно. Проводя ликвидацию остеомиелитического очага, хирург должен предвидеть будущие реконструктивные операции и предусмотреть их возможные варианты, так как после радикальной операции нередко образуются большие дефекты тканей. Иными словами, хирургическая обработка гнойно-некротического очага должна содержать элементы первич-новосстановительных операций и создать оптимальные условия для их раннего и максимально выгодного применения. Необходимо всегда помнить, что успешная регенерация костной ткани зависит от состояния окружающих мягких тканей. Пломбировка костной полости: 1. а) различными препаратами ("Гентацикол", "Робром", "Остеовит" и др.); б) васкуляризованными несвободными лоску тами; в) васкуляризованными свободными лоскута ми (включая и большой сальник) с применением микрососудистых анастомозов. 2. Костно-пластическая трепанация длинной кости. S. Замещение сегментарного дефекта длинной кости и восстановление ее длины, функции и опо-роспособности методом Илизарова. 4. Замещение дефекта длинной кости васкуляри-зованным костным аутотрансплантатом с применением микрососудистых анастомозов. Нами систематизированы следующие варианты замещения сегментарных дефектов длинных костей:
Касаясь стратегии хирургического лечения хронического остеомиелита, можно сказать, что существует универсальный стандарт хирургического лечения остеомиелита - радикальная хирургическая1 обработка гнойного очага с удалением нежизнеспособных тканей, инородных тел и замещение образовавшегося дефекта костей и мягких тканей. В процессе хирургической обработки гнойно-некротического очага одновременно решаются задачи купирования гнойного процесса и устранения ортопедической патологии. Нами обобщен опыт лечения более 500 больных остеомиелитом различной этиологии с большим объемом поражения тканей. Активная хирургическая тактика с применением первичных, ранних реконструктивных и пластических операций на мягких тканях и костях у больных с различными видами остеомиелита позволяет внедрить в практику оригинальные методы по замещению обширных дефектов мягких тканей и длинных костей (до 25 см) методом дозированного растяжения. Впервые изучен механизм и особенности регенерации мягких тканей и костей при их дозированном растяжении для замещения тканевых дефектов. Модифицирован и внедрен в практику метод костнопластической трепанации при лечении больных гематогенным остеомиелитом длинных костей. Данный метод обеспечивает широкий доступ к ко-стно-мозговому каналу, позволяет выполнить полноценную секвестрнекрэктомию и восстановить анатомическую целостность кости. Положительные результаты лечения больных остеомиелитом с большим объемом поражения тканей достигнуты у 94% пациентов. Гнойный артрит (ГА) крупных суставов, составляющий в структуре гнойных хирургических заболеваний 12-20%, может быть экзо- и эндогенного происхождения. При огнестрельных ранениях крупных суставов гнойные осложнения наблюдаются чаще (32-35%), чем при открытых переломах другого генеза (14-17%). После оперативных вмешательств они развиваются в 6-8% случаев. До настоящего времени лечение ГА представляет 341 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия значительные трудности, о чем свидетельствует высокая частота рецидивов (6,1-32,3 %, гонит, арт- ропатия). % Детальный анализ результатов проведенных исследований позволил разработать классификацию гнойных артритов в зависимости от характера поражения окружающих мягких тканей и эпифизов длинных костей. В соответствии с этим разработаны методы хирургического лечения гнойно-деструктивных артритов (эпифизарный остеомиелит), что позволило получить удовлетворительные результаты в 93% наблюдений. Гнойно-некротическая форма «диабетической стопы» (ДС). Проблема лечения хирургической инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом, приобретает все более важное значение, что связано с заметным увеличением числа этих больных во всем мире. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете стоит на первом месте среди причин нетравматических ампутаций. В РФ ежегодно производится более 12 тыс. высоких ампутаций нижних конечностей. Синдром ДС является сложным комплексом анатомо-функциональ-ных изменений, который встречается у 30-80% больных сахарным диабетом. В патогенезе его развития лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические процессы вплоть до анаэробной флегмоны и гангрены. Остеоартропатия и ангиопатия обычно протекают на фоне ней-ропатии. В связи с этим выделяют нейропатичес-кую и нейроишемическую формы. В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм ДС лежит решение вопроса о возможности сохранения конечности и ее опорной функции. При выборе тактики хирургического лечения учитываются общее состояние пациента; объем, характер и локализация гнойно-некротического очага; характер и степень ишемии пораженной конечности; опороспособность конечности, а также риск предполагаемой анестезии. Основу хирургического лечения гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом составляли принципы активной хирургической тактики. Адекватное комплексное консервативное лечение позволило добиться четкого отграничения некрозов. Завершающий этап хирургического лечения по возможности включал проведение реконструктивных и пластических операций на стопе, при условии купирования ишемии конечности и ликвидации инфекционного процесса. Такая стратегия позволила уменьшить частоту высоких ампутаций до 7,5% случаев, а летальность до 3,7%. Сепсис Хирургический сепсис - сложная и далеко не решенная проблема. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение сепсиса продолжают привлекать внимание ученых и практических врачей. В США сепсис диагностируется ежегодно у 750 000 пациентов, тогда как в России достоверная статистика этого заболевания отсутствует, о чем свидетельствуют явно заниженные показатели заболеваемости сепсисом. Современные интенсивные исследования существенно изменили понимание патогенеза сепсиса. В соответствии с современной терминологией и классификацией (RBone, 1991) сепсис рассматривается как системная реакция на очаг воспаления (ССВР), проявляющийся двумя или более представленными симптомами. Однако, на наш взгляд, не утратило своего значения выделение И.ВДавыдовским двух клинико-ана-томических форм сепсиса:
сепсиса имеет существенное значение в его диагностике и тактике лечения. |