ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Остеомиелит - полиинфекционное заболевание, в основе которого лежит широкий спектр гноеродных микроорганизмов. Патогенетическим фактором хронического остеомиелита служит некротический процесс в кости, представленный секвестром, участками некротических изменений в стенке костной полости, склеротическими изменениями кости. Результаты лечения остеомиелита до настоящего времени нельзя признать удовлетворительными. У 15-30% больных острый гематогенный остеомиелит переходит в хроническую стадию заболевания. Больные хроническим гематогенным остеомиелитом составляют 3-5% от всех больных с гнойной хирургической инфекцией. Рецидивы заболевания при хроническом остеомиелите даже при хирургическом лечении возникают у 10-20% пациентов. Основой патогенетического лечения хронического остеомиелита является радикальная хирургическая операция - удаление патологического очага, заключающаяся в иссечении свищей с окружающими их рубцами и грануляциями, удаление секвестров, неот-торгшейся мертвой костной ткани, вскрытие костных полостей и т.д. Сущность операции не меняется, хотя названия ее могут быть различны: некрэктомия, некрсеквестрэктомия, фистулосек-вестрнекрэктомия, радикальная хирургическая обработка остеомиелитического очага и др. Если вопрос о радикальности операции, как этапа хирургического лечения хронического остеомиелита, принципиально решен, то вопрос о вариантах некрэктомии, санации кости и мягких тканей дискутируется до настоящего времени. Обобщен опыт обследования и лечения 452 больных хроническим остеомиелитом. Гематогенный остеомиелит был у 191, посттравматический - у 261 больного. Санацию гнойных очагов при хроническом остеомиелите (свищи, гнойные затеки, внутрикост-ные полости) проводят в комплексе предоперационной подготовки, что является важным ее компонентом и включает промывание свищей растворами протеолитических ферментов, химических антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, ди- 345 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия оксидин и др.). Общая антибактериальная терапия - использование антибиотиков не имеет оснований, так как рыраженные склеротические изменения в кости, рубцовые изменения мягких тканей ограничивают проникновение антибиотиков в гнойные очаги. В основе же интраоперационной санации лежат различные варианты некрэктомии: механическая, химическая, физическая (ультразвуковая кавитация, лазерное воздействие) и их комбинации. При механической некрэктомии (обработка костной полости долотом, фрезой) и массивном промывании раны растворами антисептиков (фурагин калия, хлоргексидин, диоксидин) к концу операции отмечено снижение бактериальной обсеме-ненности раны мягких и костной тканей в 10-100 раз, но в 21,6% раны мягких тканей и в 18,8% костных ран бактериальная обсемененность оставалась выше критического уровня. Физическая некрэктомия (ультразвуковая кавитация), дополняющая механическую некрэктомию, бактериальную обсемененность ран значительно уменьшились. Роста микрофлоры не отмечено в мягких тканях в 62,2% наблюдений и в костной - в 75%. Ни в одном наблюдении количество микрофлоры в тканях выше критического уровня выявлено не было. Ультразвуковую кавитацию выполняли аппаратом УРСК-7Н в режиме «Сварка» или «Скальпель», при частоте колебаний 2б,5±7,5 кГц с амплитудой 0,14-0,08 мк при экспозиции 5-10 мин. Дополнение механической некрэктомии и химической обработки ран антисептиками лазерной некрэктомией также оказывало выраженный сана-ционный эффект. Применение СС>2-лазера позволяет добиться большего снижения микробной об-семененности тканей по сравнению с традиционными методами санации, но у 8,5% бактериальная обсемененность была выше критического уровня. Отмечен более выраженный санационный эффект ультразвуковой кавитации по сравнению с лазерным воздействием. Для санации костной полости и мягких тканей использовали лазерную установку ЛГ-2 5 с длиной волны 10 600 нм и выходной мощностью 40 Вт. Применяли расфокусированный луч диаметром 8-20 мм при мощности 300-400 Дж/см^, время воздействия - 15-30 с. Метод аспирационно-промывного дренирования костной полости после комбинированной некрэктомии позволяет пролонгировать некрэктомию после операции за счет протеолитических ферментов. Анализу подвергнуты результаты лечения 196 больных с различными видами хронического остеомиелита. При бактериологическом исследовании отделяемого из дренажей при аспирационно-промывном дренировании к концу первых суток после операции рост микрофлоры отсутствовал в 23,4% наблюдений, к концу третьих суток в 65%, а через 7 сут роста микрофлоры не выявлено. Лучшие непосредственные результаты при лечении хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей получены при использовании после радикальной некрэктомии и пролонгированной некрэктомии при аспирационно-промывном дренировании (95,2%). Отдаленные исходы у больных с хорошими и удовлетворительными ближайшими результатами оценивались как хорошие - выздоровление, если за период наблюдения не наблюдали рецидивов заболевания. Результаты считались плохими, если у больных имели место рецидивы остеомиелита с образованием параоссальной флегмоны, возникали свищи или остеомиелитические язвы, при рентгенологическом исследовании были обнаружены секвестры или остеомиелитические полости. Следует отметить, что среди больных, которым проводилась радикальная операция, выполняемая как механическая и физическая (ультразвуковая) некрэктомия с последующим аспирационно-про-мывным дренированием и химической пролонгированной некрэктомии, обострение остеомиели-тического процесса за период до 5 лет имело место лишь в 1,7% наблюдений. Накопленный опыт позволяет считать, что пролонгированная химическая некрэктомия в послеоперационном периоде высоко эффективный метод и с успехом применяется у больных хроническим остеомиелитом. Преимущества этого метода заключаются в очевидной простоте и доступности, отсутствии необходимости применения дополнительных технических средств и приспособлений. Санация гнойного очага при хроническом остеомиелите с использованием различных вариантов некрэктомии проводится на всех этапах хирургического лечения больных - подготовка к операции - хирургическая операция - послеоперационный период. Наиболее эффективно комплексное использование средств механической, химической и физической некрэктомии. Среди больных с нагноительными заболеваниями легких наиболее тяжелыми являются пациенты с гангренозными абсцессами и гангреной легких; тяжесть состояния их определяется выраженной интоксикацией вследствие резорбции продуктов лизиса девитализированной легочной ткани и жизнедеятельности микробов, их токсинов и прогрессированием заболевания, что приводит к быстрому истощению больного, полиорганной недостаточности. Консервативное лечение гангрены и гангренозных абсцессов легкого малоэффективно и часто заканчивается смертью больного. По данным нашей клиники (Б.П. Федоров, ГЛ. Воль-Эпштейн, 1976), консервативная тактика приводит к успеху лишь у 54,7% больных, из них полное выздоровление наступило у 9,7%, клиническое - у 14,6% и у 29,4% процесс перешел в хроническую форму. Летальность - 46,3%. В то же время летальность после резекции легких достигает 70% (И.С. Колесников и соавт., 1988; Н.В. Путов, Ю.Н. Левашов, 1989). Общей направленностью лечения больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких является комплексная интенсивная терапия. Оперативные вмешательства производят по строгим показаниям. Комплексная терапия включает создание условий адекватного дренирования полостей распада в легком. Для обеспечения проходимости дренирующих бронхов осуществляют комплексную бронхологическую санацию, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. Используют также медикаментозные средства (отхаркивающие, муколитики, бронхолитики). Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дренирующего бронха или 346 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия недостаточной эвакуации гноя по нему при крупных абсцессах, т.е. при неэффективности комплексной бронхологической санации. При больших абсцессах используют дренирование их с последующей санацией гнойной полости. Дренирование применяют в тех случаях, когда иными методами невозможно добиться полного опорожнения абсцессов. При гангрене легких и гангренозных абсцессах дренирование гнойной полости не позволяет достигнуть успеха в санации очагов деструкции, что связано с трудностями выполнения через дренаж полноценной некрэктомии - удаления секвестров, девитализированных тканей. Между тем этот метод лечения широко используют и при гангренозных абсцессах, так как он содействует временному уменьшению интоксикации, позволяет выполнить контрастирование полости деструкции в легком, подготовить больного к активному хирургическому лечению. У наблюдаемых нами больных с гангренозными абсцессами и гангреной легких вследствие тяжелой гнойной интоксикации, выраженных волеми-ческих расстройств и тяжелым общим состоянием риск резекционных оперативных вмешательств был чрезвычайно высок. Помимо тяжести и опасности радикального оперативного вмешательства следует учитывать возможность возникновения тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений — эмпиемы плевры и пиопневмо-торакса, нагноения послеоперационной раны, развития бронхоплевральных, торакоплевральных свищей (Defraigne Y.O. et al., 1997; Rafaely Y., Weessberg D., 1997). Начиная с 1996 г. основной операцией при гангренозных абсцессах и гангрене легких в нашей клинике была некрэктомия торакоабсцессостомия с последующими этапными некрсеквестрэктомия-ми и санациями полостей распада. По существу торакоабсцессостомия является усовершенствованным нами вариантом дренирующей операции -пневмотомии. К недостаткам пневмотомии относят возможность возникновения аррозивных кровотечений и устойчивых бронхоторакальных свищей, что требует сложных резекционных методов хирургического лечения, а также тяжелые флегмоны грудной стенки, генерализация инфекции, остеомиелиты и хондриты ребер. Суть разработанной методики торакоабсцессос-томии и этапных некрэктомии сводится к следующему. После четкой верификации локализации полости (полостей) распада в легком под рентгенологическим контролем накануне операции намечают операционный доступ. При этом стремятся к тому, чтобы он располагался в области наиболее близкого прилегания полости деструкции к грудной стенке, что позволяет уменьшить травму легочной ткани и избежать инфицирования плевральной полости. Длина разреза определяется размерами полости деструкции, которой он должен быть адекватным. Выполняют ограниченную торакотомию через ложе резецированных 1-2 ребер, вскрытие полости распада и механическую некрэктомию - удаление секвестров и легко отделяемых тканей. Во время операции множественные полости распада стремятся перевести в единую полость. Из-за опасности кровотечения иссечение фиксированных секвестров не проводится, не затрагивают также жизнеспособную легочную ткань. Открывающиеся в полость мелкие бронхи ушивают полисорбом на атравматичной игле. Но это не всегда удается из-за выраженной воспалительной инфицильтрации легочной ткани. Осуществляют санацию полости путем механической некрэктомии, удаляя свободные секвестры и обильно промывая полость распада растворами антисептиков, чаще всего 0,1% раствором гипохлорита натрия. Последний, кроме антисептического действия, обладает некролитически-ми свойствами. Формирование торакоабсцессос-томы производят путем подшивания париетальной плевры и надкостницы к коже съемными швами, с тщательной адаптацией краев кожного и плевро-надкостничного лоскутов. Операцию заканчивают введением в полость тампонов с левомиколевой мазью. Разработанный в нашей клинике вариант тора-коабсцессостомии позволяет достаточно надежно изолировать общую плевральную полость, ткани грудной стенки от возможного инфицирования их как во время операции, так и в послеоперационном периоде при выполнении этапных санаций. В большинстве случаев при формировании торакос-томы имел место спаечный процесс в плевральной полости и торакотомия заканчивалась сразу вскрытием очага деструкции в легком. Первую перевязку выполняют через 24-72 ч после операции, при этом удаляют тампоны, некро-тизированные ткани, свободно лежащие секвестры, полость промывают, заполняют раствором антисептика (чаще гипохлорита натрия) и производят УЗ-кавитацию. Используют гибкие волноводы УЗ-аппарата, что позволяет тщательно обработать полость распада в легком. Полость заполняют тампоном с мазью на водорастворимой основе. Этапные санации сформированной полости проводят в течение 2-3 нед начиная со 2-3-го дня после операции. Они предусматривают механическую, ультразвуковую, химическую некрэктомию и промывание полости растворами антисептиков (гипохлорит натрия 0,05-0,1%), а также озонирования полости. Механическим путем удаляют свободно лежащие участки некротизированных тканей, ультразвуковая кавитация позволяет ускорить некрэктомию, как и химическая некрэктомия ги-похлоритом натрия. Уже после 2-3 санаций состояние больных улучшается - уменьшаются тахикардия, одышка, снижается температура тела. Каждому второму больному требуется проведение санационных бронхоскопий в течение 2-12 сут после операции, ввиду выраженного гнойного бронхита. Полное очищение полости деструкции в легком наблюдают в сроки 8—17 сут, появление грануляций — 12—16 сут. Продолжительность функционирования торакоабсцессостомы составляет обычно 3-4 нед (от 18 до 43 сут). У 2 больных из 51, по нашим наблюдениям, операция наложения то-ракостомы была произведена при полной секвестрации доли легкого. Общую антибиотикотерапию проводят с учетом вида и свойств возбудителя. Одновременно осуществляют дезинтоксикационную терапию, коррекцию волемических нарушений. Исходное состояние полости гангренозного абсцесса и эффективность некрэктомии определяют 347 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия прямым визуальным контролем во время операции и во время перевязок, используя для этого гибкие световоды для освещения полости. Однако торако-абсцессоскопия сЛспользованием торакоскопа давала возможность более точно определить состояние очага некроза — вид, локализацию и размеры секвестров, состояние внутренних стенок полости деструкции в легком, оценить эффективность проводимой некрэктомии, а также выявить мелкие бронхи, открывающиеся в полость абсцесса. Динамическая торакоабсцессоскопия, выполняемая через торакоабсцессостому, позволяла также оценить герметичность ушитых мелких бронхов в полости гнойника, состояние аэростаза легочной ткани. В начале полости деструкции в легком содержали темно-серые, черные участки некротизированной легочной ткани, жидкое содержимое было грязно-бурого цвета с резким неприятным гнилостным запахом. Полости имели неправильную форму, стенки их были неровными за счет некротизирован-ных участков легочной ткани, отложений фибрина. По мере проводимых этапных некрэктомии, санаций полости распада легкого отмечено появление поверхности оголенной легочной ткани, грануляций. Последние постепенно покрывали внутреннюю стенку полости распада легкого. Уменьшение объема полости происходило как за счет расправления легкого и контракции раны вследствие фиброза окружающих тканей, так и за счет заполнения ее грануляционной тканью. С 1996 по 2001 г. интраоперационные и этапные некрэктомии через торакоабсцессостому в нашей клинике выполнены у 51 больного с гангренозными абсцессами и гангреной легких. Умерли после операции 3 больных, у одного из них имела место обширная гангрена легкого, занимающая верхнюю и среднюю доли правого легкого, левосторонняя пневмония, массивное кровохарканье. Смерть наступила на 3-й день после операции, причиной смерти послужила полиорганная недостаточность, в том числе тяжелая дыхательная недостаточность. Двое больных умерли на 5-й и 7-й дни после операции от тяжелой дыхательной недостаточности, обусловленной двусторонней пневмонией. Накопленный опыт позволил сформулировать показания к некрэктомии при гангрене легкого:
Таким образом, интраоперационные и этапные некрэктомии при сформированной торакоабсцес-состоме являются методом выбора при лечении гангрены легкого, гангренозных абсцессов, когда консервативное лечение бесперспективно, а риск радикальных операций чрезвычайно высок Следует отметить, что техническое выполнение торако-абсцессостомии и этапных некрэктомии не столь сложное, непродолжительное по времени. Больные легко переносят эту операцию. Естественно, что после некрэктомии речь чаще всего идет о клиническом выздоровлении больных. Сухие остаточные полости могут трансформироваться в кистоподобные образования (ложные кисты). Больные с остаточными сухими полостями в легком подлежат динамическому наблюдению, сухие полости чаще рубцуются, а показания к оперативному лечению могут возникнуть в случае обострения нагноительного процесса в оставшейся полости. Торакостому закрывают в различные сроки после операции с помощью ушивания грудной стенки, мышечной пластики или торакопластики. В ряде случаев при небольших полостях деструкции в легких полость выполняется грануляциями и стома закрывается самостоятельно за счет образования рубцовой ткани. У 8 больных торакостома самостоятельно закрылась до выписки из стационара за счет выполнения грануляциями и рубцевания. Закрытие торакосто-мы, в том числе с ушиванием свищей и миопласти-кой полости выполнено у 17 больных. Выписано с незакрытой торакостомой, гранулирующей раной небольших размеров 19 больных. У них имелась сухая остаточная полость, стенки которой покрыты грануляциями с наличием мелких бронхиальных свищей. 12 из них поступили повторно в плановом порядке и им для закрытия стомы выполнена мышечная пластика полости. У 4 выписанных больных полость и стома закрылись самостоятельно в сроки до 6 мес. При больших полостях после полного очищения полости от некротических тканей приходится выполнять различные модификации торакопластики, дополненные, при необходимости, резекцией 1 -4 ребер. Некрэктомия с использованием торакоабсцессо-стомы в современных условиях является основным методом лечения гангрены легкого и гангренозных абсцессов. Внедрение этого оригинального метода лечения привело к снижению летальности с 50,4 до 6,9% среди контингента больных наиболее тяжелой группы гнойно-деструктивных заболеваний легких. |