ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Рис. 2. Диагностический | алгоритм при ОБДЛ. | |
| Основные | ^\ | |
| -j методы | | |
| исследования ^ | | |
| Анамнез, осмотр | ^^^^^ ^^1Я^ f \ | |
| бального, перкуссия. | | |
| аускультация. пальпация | | |
| Инструментальные | | |
| 2 методы | | |
| исследования ^^и | | |
| Рентгенография ■^в^ии | | |
| Фибробронхосколия | | |
| Компьютерная томография | | |
| Ультрасонография | ууу | |
| Ввнтилляционмо-лерфузионная | | |
| гаммасцинграфия легких | | |
| Бронхоартвриог рафия | | |
| Лабораторная ^ | . Исследования в 4 динамике | |
| 3 диагностика | ||
| Бактериологическое | Динамическая (1-3 раза в | |
| исследование мокроты, смывов | | |
| бронхов, содержимого гнойной | Фданой клетки | |
| полости | КТ . УЗС исследования, ФВС - | |
| Цитоморфологическай | в комплекса с лечебными | |
| диагностика | мероприятиями по показаниям | |
механизм развития деструкции в легком, при
котором наиболее часто поражаются задние сегменты. При метапневмонических процессах характерна локализация гнойников в базальной пирамиде и средней доле. Посттравматические ОБДЛ наблюдали в 9(2,5%) случаях. Нагноения обтураци-онной этиологии встретили у 17 (4,6%) пациентов. Из них окклюзия бронха была вызвана инородным телом у 4 (1%), а у 13 (3,5%) - бронхогенной карциномой. Двусторонние деструктивные поражения легких при сепсисе (гематогенные абсцессы) стафилококковой и стрептококковой этиологии составили 14 (3,8%) наблюдений. 2/3 этих пациентов страдали наркоманией. В 5 (1,3%) случаях можно было говорить о легочном нагноении, развившемся на фоне иммунодефицитного состояния, вызванного приемом кортикостероидов (бронхиальная астма). ВИЧ-инфицированных пациентов было 6 (1,6%). Заболеваемость ОБДЛ в последние годы изменилась несущественно.
Классическое клиническое течение острого абсцесса легкого до и после опорожнения гнойника в бронхиальное дерево наблюдалось лишь в 20-25% случаев. При гангрене граница между этими периодами была неотчетливой.
Деструктивный инфекционный процесс в легких должен быть заподозрен при недомогании больного, ознобе, фебрильной или гек-тической температуре тела, сопровождающейся проливными потами, болями в грудной клетке, связанными с дыханием. Могут беспокоить затруднение дыхания, одышка, непродуктивный кашель в начале заболевания или экс-пекторация гнойной мокроты позднее. Экспекто-рация мокроты при гангрене легкого значительная, мокрота зловонная, иногда с тканевыми секвестрами, причем это не только продукт распада легочной паренхимы, но результат развития эмпие-мыплевры, дренирующейся через множество бронхоплевральных свищей в бронхиальное дерево. Однако перечисленные симптомы обладают невысокой (50%) специфичностью. Более того, у пожилых людей и пациентов, страдающих иммуноде-фицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться.
Диагностические методы, применяемые при легочных нагноениях, и их последовательность приведены на рис. 2.
Рентгенологическое исследование остается основным методом подтверждения диагноза бактериальной деструкции легких. Характерным является одностороннее затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, долевое или тотальное. Иногда еще до прорыва гноя в бронхи на фоне массивного инфильтрата возникают множественные просветления, связанные со скоплением газа в гнойном субстрате, вызванные анаэробной флорой. Нередко можно наблюдать «провисание» косой или горизонтальной междолевой щелей. Во втором периоде заболевания на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкости в случае формирования острого абсцесса легкого. При гангрене легкого по мере прогрессирова-ния распада мелкие полости сливаются между собой, образуя более крупные, с уровнями жидкости.
Последние десятилетия характеризуются активным внедрением методов цифрового медицинского изображения в диагностику легочных нагноений. Лидирующую роль при этом, несомненно, занимает компьютерная томография (КГ), обладающая высокими диагностическими характеристиками. Она, с одной стороны, оказывает неоценимую помощь при дифференциальной диагностике полостных образований легких. С другой - под контролем КТ можно провести биопсию солидных образований лёгких, дренирование гнойных полостей при внутрилегочном расположении и «трудной» траектории доступа к образованию.
Значительно позднее в диагностическом арсенале легочной хирургии заняла место ультрасоно-графическая диапевтика. Несмотря на то что воздухсодержащие ткани являются средой, плохо проводящей ультразвук, метод все чаще используется при дифференциальной диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний грудной стенки, плевральной полости, средостения, субпле-врально расположенных образований легкого. Приборы последнего поколения, использующие цифровые технологии формирования и обработки ультразвукового луча, еще более увеличивают чувствительность и специфичность метода при легочной патологии (рис. 3).
Биопсия солидных образований грудной стенки, плевры и дренирование полостей, расположенных субплеврально, под ультрасонографическим контролем стали результатом внедрения в клиническую практику высокочастотных датчиков со специальным инструментальным портом. Преимущество этой методики состоит в визуализации иглы или дренажа в ходе манипуляции в режиме реального времени, отсутствии ионизирующего излучения, портативности, возможности выбрать аваску-лярную зону для дренирования.
Перечень обязательных инструментальных исследований включает бронхоскопию, позволяющую оценить выраженность и характер эндоброн-хита, исключить опухолевую природу процесса, провести забор материала для бактериологического и цитологического исследований.
Помимо диагностических задач, эндоскопические методы играют важную роль в лечебном алгоритме. Бронхоскопия позволяет выполнять многократную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД), селективную микротрахеостомию, трансбронхиальное дренирование (деблокирование)
353
хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия
Рис.3. Ультрасонография в диагностике нагно-ительных легочных заболеваний.а - абсцесс верхней доли правого легкого; б - периферический рак с полостью распада; в -фибриноторакс; г - ограниченная эмпиема плевры.
полости гнойника, окклюзию свищнесущего бронха и эндоскопическую остановку легочного кровотечения.
Весьма ценным диагностическим методом при ОБДЛ, особенно осложненной развитием легочного кровотечения, является бронхиальная арте-риография. Катетеризация бронхиальной артерии и других ветвей аорты проводится чрезбедрен-ным доступом по методике Сельдингера. Изменения регионарного кровотока при легочных нагноениях не однотипны. При остром абсцессе легкого развивается гиперваскуляризация легочной ткани со значительным увеличением периферических ветвей и интенсивной паренхиматозной фазой контрастирования (рис. 4а). Расширение, извитость бронхиально-легочных сообщений характерны для хронического абсцесса. Для гангрены легкого свойственен гиповаскулярный вариант кровоснабжения патологической зоны (рис. 56).
Диагностическая манипуляция при этом исследовании может быть легко трансформирована в лечебную. При легочном кровотечении в большинстве случаев эффективен эндоваскулярный гемостаз. Необратимое прекращение регионарного кровотока достигается введением нерассасываю-щегося материала - мелкопористого поролона или тефлонового велюра. Манипуляция должна быть завершена установкой катетера в устье бронхиальной артерии для проведения эндоваскуляр-ной регионарной инфузионной терапии (ЭРИТ) продолжительностью до 6—7 сут. Концентрация лекарственных препаратов в зоне поражения при этом может увеличиваться в несколько раз и, следовательно, повышается эффективность медикаментозного лечения.
Важную характеристику функционального состояния пораженного легкого можно получить
при оценке перфузии легких путем внутривенного введения альбуминовых микросфер, меченных 99m-rc Имеется прямое соответствие объема пораженной легочной ткани зонам пониженного накопления радиофармпрепарата.
Бактериологическое исследование должно быть по возможности проведено до начала антиби-отикотерапии. Нужно отдавать предпочтение результатам, полученным при заборе материала непосредственно из гнойного очага во время пункции и дренирования по Мональди или при бронхо-альвеолярном лаваже. Рутинное исследование мокроты, вследствие контаминации микрофлорой ротоглотки, может дать неверное представление о возбудителях гнойного процесса в легком, особенно при анаэробном его характере
Без использования анаэробных методик культивирования наблюдается высокая частота «стерильных» посевов, маскирующих облигатных анаэробов.
Лечение
Алгоритм лечения ОБДЛ
Основой успешного лечения рассматриваемой патологии является своевременное устранение гнойно-воспалительного процесса в легком, выявление и адекватная коррекция осложнений, вызванных его течением. Несомненно, что эффективное решение этих задач возможно только в условиях специализированного отделения, имеющего современное оснащение и коллективный опыт лечения этой категории больных.
Острый абсцесс в большинстве случаев удается купировать консервативными и парахирургичес-кими мероприятиями. При гангрене легкого консервативное лечение рассматривается в качестве предоперационной подготовки, целью которого является максимальная санация полостей распада и плевральной полости при сопутствующей эмпиеме плевры, лечение пневмогенного сепсиса. Также у всех без исключения пациентов с распространенной гангреной легкого необходимо проводить профилактику жизнеутрожающих осложнений -профузного легочного кровотечения, распространения процесса на контралатеральное легкое.
Последовательность лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии представляется следующим образом.
Консервативные и парахирургические
методы лечения
Инфузионная терапия, характер которой оп
ределяется выраженностью волемических расст
ройств и интоксикации.
Антибактериальная терапия должна прово
диться с учетом выделенных возбудителей и их чув
ствительности к антибактериальным препаратам.
Но, учитывая продолжительность бактериологиче
ского исследования, лечение необходимо начинать
с эмпирической схемы ("золотой стандарт").
Поскольку причиной ОБДЛ являются ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов, то представляются целесообразными следующие схемы антибактериальной терапии: монотерапия амоксиклавом либо цефалоспорины 3-го поколения для парентерального введения, дополненные клиндамицином. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда возможно введение
354
хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия