ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Р  ис. 4. Бронхиальная артериография.а - при остром абсцессе легкого. Умеренная гиперплазия правого межреберно-бронхиального ствола (1), периферическая гиперваскуляризация, насыщенная паренхиматозная фаза контрастирования; б -при гангрене легкого. Обширная гиповаскулярная зона в бассейне межреберно-бронхиального ствола.  фторхиналонов в сочетании с метронидазолом либо клиндамицином. Препаратами резерва являются карбепенемы. Целесообразнее проводить антибактериальную терапию в региональное артериальное русло. Считается правомерным проводить профилактику системных микозов антигрибковыми препаратами, например дифлю-каном.
ДР-) 8. Постуралъный дренаж. 9. Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков. Парахирургические мероприятия включают в себя дренирование полостей абсцессов по Мональди, дренирование плевры при парапневмонической эмпиеме плевры. Дренированию по Мональди подвергаются субплевральные полости, причем в последнее время данная манипуляция зачастую производится под контролем УЗИ. Торакоцентез проводится по стандартной методике, однако для дренирования в нашей клинике применяется методика «стилет-катетера», что позволяет избегать возникновения парадренажных анаэробных флегмон. Широко применяются двухпросветные дренажные трубки для одновременного введения растворов антисептиков и вакуум-аспирации. Всем без исключения пациентам целесообразно проводить пролонгированную катетеризацию дренирующего бронха в варианте микроконикостомии. Для лаважа, проводимого 1-3 раза в стуки, используется изотонический раствор хлорида натрия с добавлением протеолитических ферментов, бронхолитиков, муколитиков и отхаркивающих препаратов. При бронхоплевральных свищах оптимально сочетать катетеризацию бронха с одновременной его окклюзией. Причем дисталь-ный конец микроконикостомы заводится за ок-клюдер, что позволяет проводить ирригацию лекарственными препаратами непосредственно патологического очага. При этом возникает эффект «двойного» дренирования полости, профилактиру-ется, с одной стороны, контаминация контралате-рального легкого, с другой - фатальные последствия вероятного профузного кровотечения. Окклюзия главного или межуточного бронха возможна только при ригидной бронхоскопии. Селективное отграничение гнойника проводится с помощью фибробронхоскопа. В предварительно смоделированный по форме рентгеноконтраст-ный катетер вводится струна, облегчающая его продвижение в сегментарные и субсегментарные бронхи. При блокированных гнойниках приведенную методику можно дополнить бужированием соответствующего бронха струной, по которой затем в гнойную полость внедряется катетер (рис.6). Санационная бронхоскопия проводится в основном у пациентов, находящихся на ИВЛ, либо при невозможности установки конико- или микротра-хеостомы. Для санации применяются антибактери- 355   хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургияР  ис. 5. Алгоритм лечения ОБДЛ.а - при остром абсцессе легкого; б - при гангрене легкого   а)Острый абсцесс Лечение в условиях отделения грудной хирургии б) Гангрена легкого Лечение в условиях ПИТиР гнойно-септического центра         Неосложненное течение
К  онсервативное лечениеОсложненное течение
Неосложненное течение П  арахирургические методы лечения• Микротрахеостомия • Дренирование по Мональди
Осложненное течение И   нфекционно-токсический шок
• Инфузионная терапия             Прогрессирующий процесс Выздоровление О   перацияЛобэктомия, сегментэктомия Парахирургические методы лечения • Микротрахеостомия • Дренирование по Мональди
Х ронизация процессаФормирование остаточной полости 4-8 нед. Стабилизация: санация гнойной полости, эмпиемы плевры,купирование системных воспалительных проявлений 3-6 недель. О  тсроченная операцияЛобэктомия пульмонэктомия Н еотложная операцияЛегочное кровотечение
Н еэффективный гемостаз альные препараты, протеолитические ферменты, муколитики и бронхолитики. Хирургическое лечениеСогласно алгоритму лечения гангрены и абсцесса легкого (см. рис. 5) показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкции легких является:
В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикального анатомического иссечения некротических тканей - лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. В хирургическом арсенале также остаются дренирующие операции, такие как пневмотомия или торакоабсцессотомия (Гостищев В.К и соавт., 2001) с последующим формированием пле-вростомы и продолжительной санацией ограниченной гангрены (гангренозного абсцесса). Эти виды операций исторически предшествовали резекционным способам и исчерпывающе описаны в классическом руководстве А.Бира, Г. Брауна и Г.Кюммеля (1930). Тактику лечения пациентов с ограниченной гангреной легкого (гангренозный абсцесс), принятую в нашей клинике, демонстрирует следующий клинический пример. Пациент А., 42 лет, поступил в Областной центр хирургической инфекции 31.01.02 через 4 нед с начала заболевания, которое связывает с переохлаждением и злоупотреблением алкоголя. Переведен из терапевтического отделения ЦРБ. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, кашель с отделением незначительного количества слизисто-гнойной мокроты, повышения температуры тела до 38°С, эпизодов кровохарканья не отмечает. Общее состояние тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией, в сознании, адекватен. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметричная, правая половина немного отстает в акте дыхания. Частота дыхательных движений 25 в минуту. При аус-культации дыхание с обеих сторон с жестковатым оттенком, ослаблено в верхних отделах справа. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. АД 110/ 70 мм рт. ст., ЧСС 98 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень плотная, по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Диурез адекватный. На рентгенограмме грудной клетки верхняя доля справа представлена полостью с неровными внутренними контурами, тканевыми секвестрами внутри (рис. 7). Произведено дренирование полости по Мональди в третье межреберье по средней линии, выделилось до 100 мл гноя с секвестрами, при анализе которого выявлен гемолитический стрептококк При вакуум-аспирации развился синдром «обкрадывания», поэтому 356  хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургияР  ис. 6. Микроконикостомия.а - схема проведения: 1 - микроконикостомический катетер; б - гигантский абсцесс 6-го сегмента до наложения микроконикостомы; в - после наложения коникостомы и санации полости гнойника, значительная положительная динамика: V- катетер, установленный в бронх, 2 - тень катетера в устье бронхиальной артерии для проведения ЭРИТ.    Рис. 7. Рентгенограммы пациента А. а - до дренирования; б - после дренирования  произведена окклюзия верхнедолевого бронха с ми-кроконикостомией. На компьютерной томографии -гангрена верхней доли правого легкого (рис. 8а). На сцинтиграмме - резкое снижение перфузии верхней доли справа (рис. 86). При ангиографии правая бронхиальная артерия значительно увеличена в размере, извита в области верхней доли. Превентивная окклюзия бронхиальных артерий для профилактики кровотечения. Проводилась санация полости гнойника с применением иммобилизованных протеолитичес-ких ферментов, антибактериальная терапия. 14.02 произведена операция - верхняя лобэктомия справа. Верхняя доля уменьшена в размере, плотно сращена с париетальной плеврой. При гистологическом исследовании - гангрена легкого. Послеоперационный период протекал без особенностей, дренажи удалены на 2-е сутки, кожные швы сняты на 9-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12 сутки. Распространенная гангрена легкого остается одной из самых тяжелых заболеваний легких, при консервативном лечении которой летальность достигает 100%. Первую успешную пневмонэктомию при нагноении в легком произвел в 1931 г. Ниссен. В 1937 г. Ринхофф впервые сделал пневмонэктомию с раз- 357 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия  Рис. 8: а - компьютерная томограмма пациента А. после дренирования полости гнойника; б - перфузион-сцинти грамма.! ЯКИ ная B6SI Hnterior 18739 J J 95S7S 141 16-1 29 % 203894 129820 18 %  ■.i.i:%.   Рис. 9. а - рентгенограмма пациента Н.; б - компьютерная томограмма пациента Н. дельной обработкой элементов корня легкого. В России успешная пневмонэктомия была произведена в 1946 г. В.Н. Шамовым при бронхоэктатичес-кой болезни и А.Н. Бакулевым при раке легкого. При гангрене легкого активная хирургическая тактика не вызывает аргументированных возражений, заключающаяся в выполнении радикальных операций по удалению источника инфекции. Оптимальными сроками оперативного лечения является 14-21-й день с начала развития деструктивного процесса в легком при стабилизации общего состояния больного. Данное положение иллюстрирует следующий клинический пример. Пациент Н., 64 лет поступил в Областной центр хирургической инфекции 21.03.02 через 2 нед с начала заболевания, которое связывает с переохлаждением. Переведен из терапевтического отделения городской больницы. При поступлении его беспокоили слабость, кашель с отделением незначительного количества слизисто-гнойной мокроты, гипертермия до 38°С. Эпизодов кровохарканья не отмечает. Общее состояние тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией и дыхательной недостаточностью, в сознании, адекватен. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметричная, правая половина немного отстает в акте дыхания. Частота дыхательных движений 28 в минуту. При аускультации дыхание с обеих сторон с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах справа. Тоны сердца глухие, сокращения ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 100 уд/мин. На рентгенографии грудной клетки (рис.9а) «темный» правый гемиторакс со смещением средостения, на компьютерной томограмме - деструкция правого легкого (рис.9б). 358 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия     |