ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Острый панкреатит в своей первооснове является деструктивным процессом, который может последовательно, с различной степенью интенсивности, пройти все стадии воспаления от острого отека ткани поджелудочной железы до жирового, геморрагического панкреонекроза, гнойного панкреатита. На раннем этапе деструктивного панкреатита характер патологических изменений представлен обширными зонами некроза поджелудочной железы и жировой клетчатки, в сочетании с участками сохранившейся ткани железы, а местами и полным ее некрозом. Проводимые клинико-био-химические исследования уже в 1-3-и сутки от начала заболевания обнаруживают различные признаки эндогенной интоксикации, степень выраженности которой определяется характером пато-морфологических изменений в поджелудочной железе и окружающих ее тканях. При прогрессировании воспалительного и деструктивного процессов в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, протекающего с 348 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия гнойным расплавлением и секвестрацией обширных участков некротизированных тканей, когда отсутствуют условия для свободного отхождения секвестров, эвакуации детрита и гноя, отмечается развитие целого ряда гнойно-септических осложнений, являющихся основной причиной неудовлетворительных результатов лечения. Данный факт потребовал пересмотра вопроса о сроках развития, характере и роли постнекротических осложнений острого деструктивного панкреатита в развитии ранней эндогенной интоксикации и прогрессирующей полиорганной недостаточности, а следовательно, и пересмотра вопроса о времени и тактике хирургического вмешательства на ранних этапах развития заболевания. Более чем 20-летний опыт (1980-2001 гг.), охватывающий 572 больных с острым деструктивным панкреатитом (11% от всех больных с острым панкреатитом), позволил выработать дифференцированную тактику лечения, в основе которой лежат различные варианты некрэктомии, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Возможности хирургического вмешательства при деструктивных формах острого панкреатита бывают крайне ограничены и зависят от характера местных патологических изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Четкое отграничение очагов деструкции от жизнеспособных тканей наступает к 10— 12-му дню от начала заболевания. В более ранние сроки некротические очаги еще тесно связаны со здоровой тканью, граница, разделяющая их, не определяется, а сосуды в зонах некроза остаются нетромбирован-ными. Попытки полной интраоперационной некрэктомии при этом бывают крайне затруднительны, сопровождаются значительным кровотечением, нарушением целостности формирующейся от-граничительной капсулы, повреждением жизнеспособных тканей и распространением некроза. В этой связи становится понятным, что однократное оперативное вмешательство не позволяет осуществить достаточно полное удаление некротизированных тканей, купировать воспалительный процесс и окончательно санировать брюшную полость, зону поджелудочной железы, пара-панкреатической и забрюшинной клетчатки. Следовательно, возникает необходимость поиска хирургических методов лечения острого деструктивного панкреатита, позволяющих в послеоперационном периоде осуществлять адекватный контроль за течением патологических изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке с целью своевременной и полной некрэктомии - удаления секвестров, эвакуации тканевого детрита и гноя. На основании вышеизложенного, начиная с 1988 г., в лечении больных отграниченным острым деструктивным панкреатитом нами используются этапные некрэктомии, эндоскопический контроль за динамикой морфологических изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Создание оментобурсостомы позволяет своевременно и адекватно выполнять некрэкто-мию, удалять секвестры, детрит и гной с использованием механических и физических (ультразвук), методов некрэктомии. План ведения больных строится индивидуально, но общим и необходи- мым условием является выполнение регулярных, начиная со 2-3-го дня после операции, с интервалом 24-48 ч, этапных эндоскопических ревизий и некрсеквестрэктомий, санаций поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки. Динамический эндоскопический контроль, этапные некрсеквестрэктомий служат эффективным средством профилактики развития гнойно-септических осложнений. Особенностями такой хирургической тактики лечения панкреонекроза являлись: выполнение ранних и отсроченных оперативных вмешательств только у больных с тяжелым течением заболевания, при неэффективности проведения всего комплекса консервативной терапии или в случаях раннего вторичного инфицирования. Основными этапами хирургического вмешательства были некрэк-томия поджелудочной железы, люмботомия и формирование оментобурсостомы с последующим проведением этапных некрэктомии, эндоскопических санаций в послеоперационном периоде. Подобная тактика хирургического лечения деструктивного панкреатита возможна лишь в случаях изолированного инфицированного некроза поджелудочной железы или в случаях распространенного некроза железы с некрозом только парапанкреатической клетчатки. Хирургические вмешательства, различные варианты некрэктомии при лечении распространенного некроза поджелудочной железы рассматриваются как метод хирургической детоксикации при тяжелой степени ранней эндогенной интоксикации (при асептическом некрозе), а с другой - как метод профилактики тяжелых гнойно-септических осложнений. Оперативные вмешательства на ранних этапах развития заболевания, показанием к которым являлись распространенные формы панкреонекроза с тяжелой степенью эндогенной интоксикации и нарастающей, некорригирующейся полиорганной недостаточностью, носят более расширенный характер, что заключается в широком вскрытии сальниковой сумки, мобилизации поперечно-ободочной кишки и поджелудочной железы, широкой некрэктомии, а в ряде случаев и в дистальной резекции поджелудочной железы. Выбор метода завершения операции носит строго дифференцированный характер. Наряду с наложением оментобурсо-панкреатостомы, которая в случаях распространенных форм панкреонекроза с обширными зонами некроза в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке оказывалась неспособной создать адекватные условия для контроля за динамикой па-томорфологических изменений в поджелудочной железе и окружающих ее клетчаточных пространствах, начала использоваться лапаростомия с этапными некрэктомиями, санациями брюшной полости и сальниковой сумки. Одновременно с внедрением расширенных оперативных вмешательств, обширных некрэктомии у больных с распространенными формами панкреонекроза, широко используются, в случаях ограниченных форм заболевания, малоинвазивные методы, такие как пункция и дренирование отграниченных жидкостных образований под УЗИ-контролем и формирование оментобурсостомы. 349 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия Наложение лапаростомы с этапными некрэкто-миями производят при распространении некротического процесса не только на парапанкреатичес-кую, но и на забрюшинную и тазовую клетчатку, с одновременным некрозом и пропитыванием кровью или гноем брыжеек поперечно-ободочной и тонкой кишок, что сопровождается нарушением целостности сальниковой сумки. При субтотальном/ тотальном панкреонекрозе, распространении некроза на парапанкреатичес-кую и забрюшинную клетчатку, ранние и отсроченные (2-5-7 сут ) оперативные вмешательства включают:
В случаях ограниченных форм панкреоне-кроза предпочтение следует отдавать закры- тым малоинвазивным методам лечения, в то время как тяжелые распространенные формы панкреонекроза требуют выполнения ранних расширенных некрэктомии, создания условий для адекватного дренирования и проведения в послеоперационном периоде этапных санаций. При этапных санациях чаще выполняют механическую некрэктомию, удаляя свободно лежащие или легко отделяемые участки мертвых тканей пинцетом, щипцами, иногда ложечкой. Достаточно эффективной является физическая (ультразвуковая) некрэктомия с использованием гибких волноводов. Химическую некрэктомию при панкреонекрозе не применяют из-за риска геморрагических осложнений. Дифференцированное применение в комплексном лечении больных панкреонекрозом и постнекротическими осложнениями малоинвазивных вмешательств и расширенных операций в виде формирования оментобурсопанкреатостомы или наложения лапаростомы с проведением расширенных интраоперационных и затем этапных некрэктомии и санаций брюшной полости в послеоперационном периоде позволяет значительно сократить число послеоперационных осложнений и уменьшить послеоперационную летальность: у больных с легкой степенью тяжести - до 0%, у больных со средней степенью тяжести, при отсроченных операциях - до 14,2%; у больных с распространенным панкреонекрозом и тяжелым течением заболевания, при отсроченных операциях — до 16,2%. Улучшение результатов лечения является следствием не только обоснованного выбора тактики хирургического лечения, но и результатом использования широкого комплекса лечебно-реанимационных мероприятий, включающих в себя использование препаратов, производных соматостатина, антибиотиков широкого спектра действия и методов экстракорпоральной детоксикации.  350хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия Хирургия острого абсцесса гангрены легкого Е. Г. Григорьев   Хирургия и терапия нагноительных заболеваний легких и плевры прошли непростой путь с глубокой древности и далеко не завершенный сегодня. В течение многих веков врачи пытались найти наиболее целесообразные способы лечения легочных нагноений. Гиппократ выяснил основные клинические проявления этой патологии и выработал рациональные способы их лечения. При эмпиеме плевры он вскрывал грудную полость ножом или раскаленным железным прутом, следуя своему принципу: ubi pus, ibi incision - где гной, там разрез. После вскрытия гнойника он вводил в плевральную полость бронзовые дренажные трубки. Наследие П-шпократа было почти забыто в средние века и несчастные больные с легочными нагноениями были обречены на медленное мучительное умирание. И только на рубеже XIX-XX столетий лечение легочных нагноений получило прочную научную основу и стало стремительно совершенствоваться. Абсцесс и гангрену легких как отдельные нозологические формы выделил Лаэннек в 1819 г. («Traite de l,auscultation mediate et des maladies des poumons et du Coeur»). Он же сделал первое описание гангрены легкого как наиболее тяжелой формы легочной патологии. Зауэрбрух предложил объединить эти заболевания под общим названием «легочные нагноения». Первые сведения о патогенезе гангрены легкого опубликованы в 1871 г. Л. Траубе. Г. Сокольский (1838) в работе «Учение о грудных болезнях, преподанное в 1837 г. в отделении врачебных наук императорского Московского университета слушателям 3, 4 и 5 курсов» привел подробное клиническое описание гангрены легкого. Первое сообщение об оперативном лечении гангрены относится к 1889 г., когда Н.Г. Фрайберг описал пневмотомию, выполненную К.К. Рейером. Первая обобщающая работа, в которой описаны 26 случаев пневмотомии у больных гангреной легких, опубликована в 1894 г. М.Б. Фабрикантом.
| ||||||||||||