ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Часть V Анестезиология и реаниматология М  ониторинг в хирургииАЛ.Бунятян, Е.В.Флеров  Мониторинг параметров жизнедеятельности различных органов и систем во время анестезии и операции имеет многовековую историю. Он применялся и во время первых наркозов, когда врач, проводящий общую или местную анестезию, держал руку "на пульсе", определяя его частоту, наполнение, напряжение и амплитуду. С появлением стетоскопа и фонендоскопа анестезиологи начали выслушивать в мониторном режиме тоны сердца и дыхание. С накоплением опыта были ра'зработаны клинические признаки глубины наркоза, ориентируясь на ширину зрачка и реакцию его на свет. М  ониторинг состояния сердечно-сосудистой системы по пульсу на заре анестезиологии. Работы Gvedel, выполненные в 30-х годах, положили начало клинического внедрения проблемы безопасности в анестезиологии. Начался этап, когда наша специальность стала искусством, и постичь ее мог далеко не каждый. Пользуясь набором клинических признаков (состояние зрачков, влажность кожных покровов и слизистых оболочек, характер и глубина дыхания, величин артериального давления и частоты пульса и др.), врачи, избравшие для себя новую зарождающуюся специальность - анестезиологию, стали управлять процессом анестезии, увеличивать или уменьшать подачу анестетика, добавлять другие лекарства, увеличивающие порог болевой чувствительности, усиливающие работу сердца, влияющие на дыхание, уменьшающие секрецию слюнных желез и др. С 50-х годов 20-го столетия в операционной появляются первые электрокардиографы и электроэцефа-лографы в мониторном режиме, фиксирующие электрические потенциалы, возникающие в сердце и головном мозге. В это же время появились оксигемо-графы с ушными датчиками, позволяющие в динамике оценить смешанную оксигенацию по сравнению с исходным уровнем. В 60-х годах хирургические клиники стали оснащаться приборами для определения кислотно-щелочного состояния и газов крови. Приборы фирмы "Радиометр", проще "Аструпы", стали основным инструментом анестезиологов, а так называемые экспресс-лаборатории сделались неотъемлемой частью отделений анестезиологии и реанимации. К тому времени начали внедряться инвазивные методы измерения артериального давления посредством введения игл или катетеров в лучевую артерию с постоянным мониторингом гемодинамики. Подлинную революцию совершили Сван-Ганц в 1970 г., которые изобрели катетер, носящий их имя. С помощью его анестезиолог в мониторном режиме мог следить за давлением в полостях правого сердца и легочной артерии, контролировать производительность сердца, получать информацию о газовом и кислотно-щелочном составе крови в правых отделах сердца и легочной артерии. В 80-х годах появились первые пульсовые оксиметры, позволяющие в мониторном режиме неинвазивно оценивать сатурацию гемоглобина артериальной крови (SpC>2) с помощью датчиков, накладываемых на палец или ухо. В 1985 г. в журнале Health Care Technol (Vol.1, N.3) была напечатана статья, где было констатировано, что в США ежегодно на операционном столе умирают от причин, связанных с анестезией, 2000 человек. Это составляет 1 на 10 000 при ежегодных 20 млн анестезий. По оценкам экспертов, половину этих умерших можно было спасти, если бы был надлежащий мониторинг, хотя бы в виде пульсового оксиме-тра. Исследование, проведенное в этот период, показало, что к 1986 г. в США только 18% госпиталей имело пульсовой оксиметр, а через год - в 1987 г. уже более 72% госпиталей стали проводить мониторинг с помощью пульсоксиметра. Три крупные фирмы "Nellcor" (США), "Datex" (Финляндия), "Ohmeda" (США) за год сумели оснастить тысячи больниц США и Европы пульсоксиметрами. Основным двигателем 371 анестезиология и реаниматология этого процесса стали страховые компании, которые отказались оплачивать страховые случаи в тех госпиталях, где отсутствовали эти приборы. Вот так оперативно сработала финансовая система, позволившая, по данным Американской ассоциации анестезиологов (ASA), снизить количество осложнений на 30% . С этого периода удельный вес научного начала в анестезиологии из года в год стал прогрессивно увеличиваться. Этому способствовали быстрый прогресс компьютерных технологий, внедрение новых приборов и инструментов, новых наркозно-дыхательных аппаратов, где использовались последние достижения современной техники. Появилось понятие необходимый, минимальный "мониторинг безопасности", который включал в себя пульсовой оксиметр, газоанализатор, неинвазивное автоматическое измерение артериального давления, ЭКГ. Сегодня большинство зарубежных госпиталей и, к сожалению, только некоторые отечественные учреждения оснащены комплексом указанных выше приборов, которые позволяют существенно повысить безопасность больных и ежегодно уменьшать число анестезиологических осложнений. Мониторинг сердечно-сосудистой системы Прежде чем начинать изложение различных инструментальных методов мониторинга сердечнососудистой системы, подчеркнем, что глаза, руки и уши анестезиолога являются первостепенными мониторными "инструментами". При предварительном осмотре анестезиолог выявляет наличие или отсутствие патологических отклонений со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, определяет степень наполнения вен, тур-гор кожи, наличие отеков нижних конечностей. Пальпация пульса на лучевой и сонной артериях позволяет выявить наличие артефактов измерения ЭКГ и избежать, в частности, ненужной сердечно-легочной реанимации при исчезновении на экране монитора комплекса QRS. Большое значение имеет наблюдение за работой сердца при открытой грудной клетке, пальпация хирургом различных отделов сердца и крупных сосудов. Многие кардиохирурги путем осязания могут достаточно точно определить давление в аорте и легочной артерии, увидеть степень наполнения полых вен, по цвету предсердий получить представление о степени оксигенации, наличии или отсутствии шунтирования крови и тд. Если анестезиолог вынужден находиться у ножного конца операционного стол, то он должен заранее подготовиться, чтобы иметь доступ к сосудам нижних конечностей без нарушения стерильности. То же самое следует делать для возможности осмотра шейных вен, глазных яблок, зрачков, ротовой полости и т.д. Снижение диуреза должно заставить анестезиолога подумать о гипо-волемии, уменьшении сердечного выброса или перегибе (выпадении) мочевого катетера. Завершая данный раздел, еще раз подчеркнем, что клиника должна быть на первом месте даже у самых больших любителей приборно-инструментально-го обеспечения безопасности больного. А. Стетоскопия (фонендоскопия) Как метод постоянного мониторинга функции сердца и легких во время хирургической операции предложил Harvey Cushing в 1908 г. Несмотря на почти вековую историю, этот метод включен в стандарты Американской ассоциации анестезиологов (ASA), хотя надо признать, что с появлением новой техники его клиническое применение существенно уменьшилось. В клинической практике используется прекордиальный или пищеводный стетоскоп (фонендоскоп). Анестезиолог при этом имеет возможность постоянно слышать тоны сердца и дыхание. Были попытки электронного усиления звуков. Однако в каждодневной практике это не привилось. Внутрипищеводный датчик располагался на расстоянии 25-30 см от передних зубов. Метод достаточно безопасен, однако у ряда больных описаны осложнения в виде гипоксии (попадание в трахеобронхиальное дерево, повреждения глотки и пищевода и др.). Б. Мониторинг частоты сердечных сокращений Для этих целей в основном используется ЭКГ. Современные мониторы, измеряя значения R-R интервалов, вычисляют частоту сердечных сокращений каждые 5-15 с. Однако в условиях операционной имеются существенные электрические помехи от работы других электроприборов и прежде всего электрокоагулятора. Порой аппарат может вместо Л-волны зафиксировать высокую Г-волну или даже Р-зубец и дать неправильный результат. В. Мониторинг частоты пульса В периоперационном периоде мониторинг частоты пульса более помехозащищен, чем мониторинг частоты сердечных сокращений по ЭКГ. Однако здесь надо учитывать возможный дефицит пульса, наблюдаемый при нарушениях ритма сердца. В современных приборах высокого класса анестезиолог имеет возможность видеть и частоту пульса, вычисляемой по кривой плетизмограммы или кривой инвазивного артериального давления, и частоту сердечных сокращений по кривой ЭКГ. Г. Мониторинг артериального давления Так же как и частота сердечных сокращений, величина артериального давления является одним из основных гемодинамических параметров мониторинга кровообращения. Различают два способа измерения артериального давления: непрямой (не-инвазивный) и прямой (инвазивный). Примером непрямого измерения является сфигмоманометр Riva-Rocci, состоящий из эластической манжетки и ртутного манометра, измеряющего давление в манжетке. Как только давление в манжетке достигает уровня, при котором пульс исчезает, определяют систолическое артериальное давление. Модификацией этого метода является способ определения систолического давления, когда кровоток возобновляется после дефляции воздуха из манжетки. Аускультация с помощью стетофонендоскопа артерии в локтевом сгибе дистальнее манжетки позволяет определить как систолическое (момент, когда начинаются появляться тоны Короткова), так и ди-астолическое (момент, когда тоны исчезают). Необходимо знать, что последнее не происходит при недостаточности аортального клапана. Кроме того, этот простой метод в определенных случаях может дать неверные результаты, в частности при выраженном атеросклерозе сосудов, кардиогенном шо- 372 анестезиология и реаниматология ке, при применении больших доз вазопрессоров, дрожи и ознобе. Другой источник ошибок связан с быстрой дефляцией манжетки. Скорость дефляции должна составлять не более 5 мм рт. ст. в секунду. Во время анестезии определение артериального давления проводится в среднем один раз в 5-10 мин и чаще, если этого требуют обстоятельства. Среднее артериальное давление, необходимое для расчета сосудистого сопротивления, при ручном измерении вычисляется по следующей формуле: Средн. АД = (сист. АД + (2-диаст. АД)/ 3. Кроме того, для выявления точек систолического и диастолического давления применяется методика, основанная на принципе Допплера. При этом определяется кровоток по плечевой артерии до манжетки или оцениваются движения стенки самой артерии. Основной недостаток метода присущ и другим аускультативным методам. Небольшое смещение ультразвукового датчика может привести к потере информации. Поэтому этот метод широкого распространения не получил. (J.Mathew, M.Newman, 2001). Автоматическое периодическое измерение артериального давления Этот метод широко вошел в клиническую практику после того, как появились специальные приборы, в автоматическом режиме измеряющие артериальное давление в избранные анестезиологом промежутки времени. Большинство этих приборов работает по осциллометрическому принципу. Во время дефляции манжетки прибор определяет как абсолютные значения давления в манжетке, так и небольшие осцилляции его, связанные с прохождением крови в плечевой артерии под манжеткой во время систолы. Появление осцилляции соответствует моменту определения систолического давления, максимальная амплитуда их - среднего артериального давления, а исчезновение - диастолического давления. Методика неинвазивного измерения артериального давления хотя и является безопасной, тем не менее бывают и осложнения в виде болей, петехий и более обширных кровоизлияний, отека конечности, венозного стаза, тромбофлебита, периферической нейропатии и др. Эти осложнения чаще возникают у больных с высокой степенью гипертензии и длительном применении режима непрерывного измерения. В этих случаях длительный период измерения с частыми циклами инфляции/дефляции приводит к ухудшению перфузии конечности и указанным выше осложнениям. Очевидно также, что осложнения наблюдаются чаще у больных с депрессией сознания и уже имеющимися явлениями периферической нейропатии. Прямое измерение артериального давления Методика проведения катетера по проводнику Сельдингера уже давно применялась физиологами и ангиографистами для катетеризации артерий. В анестезиологии впервые эта методика введена в клиническую практику в 1949 г. Eather и соавт. Современная эра катетеризации артерии для прямого мониторинга артериального давления начинается с 1961 г., когда P.Q.Barr сообщил о клиническом применении тефлоновой иглы-канюли, различные модификации которой применяются до настоящего времени. Сегодня методика прямого измерения артериального давления в основном применяется в кардиоанестезиологии и по прямым показаниям у тяжелых больных при операциях и интенсивной терапии. Введение катетера в лучевую (чаще всего левую) артерию позволяет не только постоянно мониторировать артериальное давление, но и брать пробы артериальной крови для газоанализа. Не останавливаясь на технике пункции лучевой артерии, отметим абсолютную необходимость проведения теста Аллена, предложенного в 1929 г. и позволяющего устанавливать наличие анастомозов между локтевой и лучевой артериями. Тест Аллена проводится в тех случаях, когда больной находится в сознании. Во время анестезии или у пациента в бессознательном состоянии большую помощь в оценке анастомозов локтевой и лучевой артерий оказывает контроль плетизмограммы большого пальца при пережатии лучевой артерии. Резкое уменьшение амплитуды плетизмограммы может свидетельствовать о недостаточности анасто-мозирования. В сомнительных случаях лучше прибегнуть к допплеровским методикам исследования сосудистых кровотоков или выбрать для пункции другую артерию (правую лучевую или бедренную). Для прямого измерения артериального давления используют специальные иглы-канюли или катетеры, изготовленные из тефлона, полиуретана или силикона, но не полиэтилена, которыми до сих пор пользуются российские анестезиологи. При пункции артерии можно пройти ее насквозь, затем медленно потянуть катетер на себя до появления пульсирующей струи крови и далее ввести катетер в просвет артерии. Однако надо иметь в виду, что многократные попытки пункции в одном месте могут привести к повреждению стенки артерии и последующему тромбозу. Специальные исследования, проведенные Welch и соавт. в 1974 г., показали, что на наружной стенке полиэтиленового катетера прилипает до 570 мг тромботических масс, в то время как на полиуретановых и силиконовых - 20 и 30 мг соответственно, частота же катетерного сепсиса в 6 раз выше (Lowder J.N., 1982). Достоинством прямого инвазивного измерения артериального давления является то, что после введения канюли или катетера в артерию постоянно в реальном масштабе времени ведется мониторное наблюдение за ним. Анестезиолог на мониторе постоянно видит аналоговую кривую артериального давления и цифровые значения систолического, среднего и диастолического артериального давления. Диапазон клинического использования прямого мониторинга артериального давления достаточно широк Кроме указанных выше показаний, метод используется при операциях в условиях искусственной гипотермии и гипотензии, когда ожидается большая кровопотеря, при ожидаемой ин-фузии вазоактивных препаратов, при политравме и т.д. Кроме того, анализ аналоговой кривой артериального давления используется для управления аппаратом внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных с сердечной недостаточностью. Если по той или иной причине лучевую артерию не удается пунктировать, то можно использовать доступ через локтевую артерию с предварительным проведением теста Аллена. Однако хотелось бы отметить, что технически пункция локтевой артерии более сложна, чем лучевой. Неплохие результаты дает пункция плечевой артерии (Barnes R.W. et al., 1976), но лучше применять специализированные катетеры типа 373 анестезиология и реаниматология "Микролидеркат" фирмы "Vigon" (ФРГ, Франция). Согласно данным Bazard (1990), из 3000 катетеризации плечевой артерии только у одного больного была проведена тромбэктомия. Из других артерий, которые иногда используют для пункции и мониторинга артериального давления, укажем на a.femoralis, a. axil-laries, a. dorsalis pedis, a.tibialis posterior. Давление в первых двух имеет форму кривой, близкой к аортальной, они достаточно широки для введения катетера. Однако инфекционные осложнения при их длительной катетеризации, а также обширные гематомы встречаются чаще, чем при использовании лучевой артерии. Что касается a. dorsalis pedis, то из-за малого размера, даже при нормальном артериальном давлении, в 13-20 % случаев артерию невозможно спунк-тировать (Husum В., 1979). Кроме того, сравнение одновременно измеренного давления в a. dorsalis pedis и плечевой артерии показывает, что систолическое давление в первой всегда выше приблизительно на 10 мм рт. ст., а диастолическое ниже на 15-20 мм рт.ст. (Husum В. et al, 1979). Анестезиолог, мониториру-ющий артериальное давление, должен знать, что разница между показателями периферической и центральной артерий может достигать существенных цифр. Особенно это проявляется при операциях с искусственным кровообращением в сочетании с гипотермией, когда вазоконстрикция, вызванная холодом, сменяется на вазодилатацию при активном согревании. Осложнения при катетеризации артерий связаны с техническими причинами, свойствами материала, из которого сделан катетер, неправильным подбором диаметра катетера, введением последнего не в просвет артерии, проколами задней стенки и как следствие - гематомы и инфекционные осложнения. Прямое измерение артериального давления требует тщательного ухода за катетером, применения систем постоянного промыва гепа-ринизированными растворами, и тогда процент осложнений будет минимальным: 0,1% или меньше (Mandel et al., 1977; Slogoff et al.,1983). Последний автор у 25% больных обнаружил уменьшение кровотока после удаления катетера из лучевой артерии. |