ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
380 анестезиология и реаниматология нии ряда регионарных блокад на этапе их освоения, сообщения о серьезных (вплоть до летальных) осложнениях, недостаточная предсказуемость, а в связи с этим и недостаточная управляемость центральных сегментарных блоков и, наконец, эмоциональный и позиционный дискомфорт сдерживали внедрение регионарных методик в широкую клиническую практику. Это привело к значительному «перекосу» - применению общей анестезии с ИВЛ при операциях, где тотальная миорелаксация и управляемая вентиляция не показаны, а в некоторых случаях и противопоказаны. Лишь в последние два десятилетия регионарная анестезия заняла достойное место в современной анестезиологии в виде основного метода или компонента общей анестезии. «Ренессансу» регионарной анестезии способствовали следующие обстоятельства.
Кроме того, важнейшим фактором широкого внедрения регионарной анестезии в клиническую практику является углубление наших знаний в области анатомии, физиологии и фармакологии боли, а также рост профессионализма анестезиологов и освоение ими весьма непростых методов пункции и катетеризации эпидурального и суб-арахноидального пространств, которые раньше были прерогативой хирургов. Исходя из современных представлений о механизмах повреждающего воздействия оперативного вмешательства на структуры ЦНС, в настоящее время стало ясно, что методы общей анестезии не могут полностью предотвратить отрицательное воздействие хирургической травмы на организм. Передача ноцицептивной импульсации из операционного поля в высшие центры приводит к функциональным нарушениям ЦНС на различных ее участках, в том числе и на уровне спинного мозга. Общая анестезия, устраняя перцепцию боли на супраспинальном уровне, т.е. на уровне коры, не блокирует или блокирует лишь частично передачу ноцицептивных импульсов на уровне нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ) и других участков соматосенсорных путей, вызывая их сенситацию (гиперактивность) и оказывая тем самым повреждающее воздействие. Формирование гиперактивности ЗРСМ имеет двухфазный характер, причем степень сенситации второй, более поздней фазы, ответственной за формирование послеоперационного болевого синдрома различной интенсивности, всецело зависит от тяжести повреждений, генерированных в период ранней фазы, т.е. при прохождении болевого импульса по афферентным путям спинного мозга. Поэтому адекватность анестезии должна оцениваться не только с позиций защиты головного мозга, но и с позиций защиты спинного мозга от ноцицептивных импульсов всех модальностей, формирующихся в зоне оперативного вмешательства. Именно такую многоуровневую защиту можно осуществить с помощью фармакологической блокады ноцицептивной импульсации из зоны хирургической агрессии. Поэтому афферентная блокада в любом ее варианте (инфильтрационная, проводниковая или центральная сегментарная анестезия), обеспечивающая «разрыв» ноцицептивной цепи, должна быть одним из компонентов анестезиологического пособия, а в некоторых случаях - основным методом защиты больного от хирургической травмы. Достоинства регионарных методов анестезии
381 анестезиология и реаниматология
В целом следует отметить, что широкое применение регионарной анестезии позволяет на рациональной основе ограничить «всепоказанность» комбинированного эндотрахеального наркоза и избежать тем самым нежелательных последствий этого метода. Основные методы регионарной анестезии Периферические блокады: Проводниковая анестезия
'внутрикостная и внутривенная регионарные анестезии практически не применяются и представляют в настоящее время лишь исторический интерес. Для регионарной анестезии действует принцип: чем проксимальнее, тем эффективнее, чем дис-тальнее, тем безопаснее (Гилева В.М., 1995). Проводниковая анестезия (стволовая и анестезия сплетений) считается самой безопасной. Основными показаниями для проводниковой анестезии являются оперативные вмешательства на конечностях (ортопедия, травматология, оперативная флебология, операции на артериях и т.д.) и в челюстно-лицевой области, которые включают весь диапазон хирургических вмешательств, начиная от стоматологии и кончая сложнейшими реконструктивными операциями. При проведении стволовой и анестезии сплетений необходимо четко знать анатомотопографи-ческое расположение нервных сплетений или нервных стволов, четко ориентироваться в постоянных опознавательных пунктах (костные высту- пы, артерии, мышцы) и уметь оценивать сопротивление тканей. Блокада периферических нервов и сплетений требует от анестезиолога по возможности максимально точной идентификации нервных структур, а от пациента - более высокой степени сотрудничества, чем при СА или ЭА. Неудачи, связанные с индивидуальными анато-мо-топографическими особенностями областей, находящихся в зоне регионарной анестезии, долгое время препятствовали широкому распространению проводникового блока. Использование специальных электростимуляторов, предназначенных для выполнения периферических блокад, позволяет точно идентифицировать положение нерва, снижает число неудач и позволяет выполнять анестезию на фоне се-дации. Это устраняет дискомфорт, связанный с развитием парестезии, снижает вероятность развития блокадных невропатий и расширяет контингент пациентов, которым может быть выполнена эта процедура (дети, эмоционально и психически неуравновешенные пациенты, пациенты без сознания). Разработана и постепенно внедряется в практику техника катетеризации периневральных структур нервных сплетений, что делает проводниковую анестезию пролонгированной и более управляемой. Ряд вмешательств в области головы и шеи может быть выполнен в условиях регионарного обезболивания - поверхностной или глубокой блокады шейного сплетения. Первая применяется при осуществлении поверхностных вмешательств в области шеи и надплечья. Блокада глубокой части шейного сплетения представляет собой параверте-бральную блокаду спинальных корешков Cj - Cjy, которые формируют сплетение. Методика анестезии достаточно сложна и чревата серьезными осложнениями. Поэтому из всех клинических ситуаций, при которых могут быть показания к этому виду анестезии (биопсия или удаление шейных лимфатических узлов, хирургические вмешательства на щитовидной железе, удаление опухолей шеи, ла-рингэктомия, эндартерэктомия из сонных артерий) обосновано ее использование лишь при каро-тидной эндартерэктомии. Блокада плечевого сплетения, вызывающая анестезию области ключицы и всей верхней конечности, может быть выполнена тремя способами - межлестничным, надключичным и подмышечным, который наиболее популярен благодаря простоте. Наличие анатомического футляра сосудисто-нервного пучка позволяет выполнять и чрес-кожную катетеризацию плечевого сплетения также на 3 уровнях - шейном, надключичном и подмышечном. При вмешательствах на предплечье или кисти возможна селективная блокада лучевого, локтевого нервов или их ветвей в зависимости от зоны и объема вмешательства. Нижняя конечность получает иннервацию из 2 основных сплетений - поясничного и крестцового. Бедренный, запирательный и наружный кожный нервы образуются из поясничного сплетения, а седалищный формируется частично из поясничного и трех ветвей крестцового сплетений. При необходимости блокады всей нижней конечности выполняют блокаду седалищного нерва и блок «три в одном» (бедренного, запирательного 382 анестезиология и реаниматология и наружного кожного нервов). При локализации вмешательства в ограниченной зоне можно выполнить одну из блокад. Периневральная катетеризация бедренного нерва в паховой области может обеспечить пролонгированную блокаду бедренного и латерального кожного нервов. Выполнение проводниковых блокад - это мануальное искусство, которым в совершенстве владели такие хирурги - апологеты регионарной анестезии, как В.Ф.Войно-Ясенецкий, П.С.Бабицкий, Л ААндреев и др. Мы нее в повседневной практике отчасти из-за дефицита предоперационного времени, а скорее из-за недостаточного владения техникой периферических блокад и опасения потерять авторитет в глазах операционного персонала предпочитаем центральную сегментарную блокаду там, где можно обойтись проводниковой (например, спи-нальную анестезию при операциях на нижней конечности). Между тем периферические блоки обеспечивают отличное качество анестезии на ограниченном участке с наименьшей опасностью возникновения побочных системных реакций. Минимальное влияние проводниковой анестезии на гомео-стаз позволяет использовать ее у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этот вид анестезии позволяет осуществить раннюю активизацию пациента и особенно актуален в амбулаторной хирургии (стоит на 2-м месте после ин-фильтрационной анестезии). При достаточной квалификации специалиста периферические нервные блокады не столь сложны в выполнении, достаточно безопасны и эффективны как с клинической, так и с экономической точки зрения и должны шире использоваться в клинической практике. Центральная сегментарная блокада приводит к прерыванию афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам. Соматические структуры получают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры - вегетативную. Нервные волокна не однородны, и нервный корешок составляют волокна различных типов. Имеются структурные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чувствительную и симпатическую иннервацию. Мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиели-новые. Поэтому начало анестезии не будет одномоментным. По верхней границе распространения анестетика, где концентрация препарата самая низкая, блокируются только мелкие волокна, а крупные наиболее резистентные волокна остаются интакт-ными, что приводит к дифференциальной блокаде. Клинически дифференциальная блокада проявляется тем, что уровень вегетативной блокады (симпатической) будет примерно на 2 сегмента выше уровня чувствительной (сенсорной), который в свою очередь на 2 сегмента выше границы двигательного блока (Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998). Из всех названий - спинно-мозговая, спиналь-ная, интратекальная или субарахноидалья анестезия (СА) - последнее наиболее точно отражает суть метода. При СА местный анестетик вводится непосредственно в субарахноидальное пространство, где он, смешиваясь со спинно-мозговой жид- костью, блокирует афферентную и эфферентную передачу импульсов по спинальным корешкам, находящимся в зоне распространения анестетика. Качественные характеристики субарахноидаль-ного блока (его сегментарная протяженность, латентный период, продолжительность и надежность анестезии и аналгезии, глубина и длительность моторного блока) определяются физико-химическими свойствами местного анестетика, особенностями его фармакокинетики и фармакодинамики. Взаимодействие относительной плотности местного анестетика и спинно-мозговой жидкости определяет границы распространения раствора вдоль длины оси спинного мозга и уровень блока. После попадания в ликвор изобарические растворы распределяются равномерно, гипобарические перемещаются вверх, а гипербарические - вниз по отношению к месту инъекции в зависимости от положения тела пациента. Таким образом достигается различная распространенность сегментарной блокады. Изобарические и гипобарические растворы отличаются более медленным и более равномерным распространением в ликворе, что обеспечивает значительное увеличение продолжительности анестезии и аналгезии по сравнению с гипербарическими. Гипербарические растворы абсорбируются быстрее, чем изобарические, и их с большей долей прогнозируемости можно локализовать в зоне необходимого эффекта, они более управляемы. Положение больного влияет на распространение анестетика, начиная с момента инъекции и на протяжении периода возможного распределения раствора по субарахноидальному пространству, т.е. до момента связывания анестетика с белками. При выполнении СА пункцию субарахноидального пространства осуществляют на уровне Ljj-Ьщ или Ljjj-Ljy, чтобы избежать повреждения структур спинного мозга (как известно, "конский хвост" заканчивается на уровне Lj-Ljj). Затем, изменяя положение тела, удается получить необходимую верхнюю границу блока, распространенность и длительность анестезии. Так, использование гипербарических растворов позволяет с помощью позиционирования получить селективную блокаду одной нижней конечности или паховой области. Наш опыт показывает, что односторонняя селективная блокада может быть обеспечена и с помощью изобарических растворов, подогревая их перед введением до 37°С. Селективная блокада обладает рядом преимуществ, так как требует меньше анестетика и, ограничивая зону десимпатизации, минимизирует нарушения гемодинамики. В последнее время СА практически вытеснила ЭА при оперативных вмешательствах на органах нижнего отдела брюшной полости и нижних конечностях, длительность которых можно прогнозировать до операции. Показания к СА включают:
'• акушерские и гинекологические вмешательства, • детская хирургия (вмешательства на мочеполо- |