ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
1. Антитромбин III и протеин С. При сепсисе выброс медиаторов воспаления (провоспалитель- ных цитокинов) быстро приводит к активации ко- агуляционного каскада и угнетению фибринолиза. При этом ключевую роль в нарушениях гемокоагу ляции играет снижение концентрации антитром бина III и протеина С. Как известно, антитромбин III занимает ведущее место в так называемом внеш нем пути коагуляции и подавляет активность таких факторов, как IXa, XIa, ХПа, Ха, Па и плазмин. Акти вированный протеин С взаимодействует с факто рами Va, Vila и ингибитором активатора плазмино- гена. Снижение уровня антитромбина III и протеи на приводит к гиперкоагуляции, угнетению фиб ринолиза, развитию ДВС-синдрома и тромбоэмбо- лических осложнений. Установлено, что леталь ность при сепсисе находится в четкой обратной корреляции со снижением концентрации АТ-Ш и протеина С. Поэтому, несмотря на отсутствие до стоверных данных о влиянии на летальность вве дения препаратов АТ-Ш при сепсисе, целесообраз на коррекция его дефицита. Обнадеживающие результаты были получены при законченном в 2000 г. клиническом испытании эффективности человеческого активированного протеина С (дротрекогина) при тяжелом сепсисе. Применение этого препарата привело к существенному - на 19,4% - снижению риска летального исхода больных. Пожалуй, это первое новое средство лечения сепсиса со столь благоприятным жизнеспасительным эффектом. Эксперты полагают, что в ближайшее время активированный протеин С будет включен в протокол ведения больных с тяжелым сепсисом. 2. Профилактика тромбоза глубоких вен (тромбоэмболических осложнений) при сеп сисе. В условиях нарушения гемокоагуляции и синдрома диссеминированного внутрисосудисто- го свертывания при сепсисе весьма велик риск раз- вития тромбоза глубоких вен и связанной с этим тромбоэмболией легочных артерий. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, поскольку на фоне нарушений системного и почечного кровообращения, характерных для сепсиса, даже эмболизация мелких ветвей легочных артерий может привести к летальному исходу. В настоящее время отсутствуют обобщающие данные о частоте тромбоэмболических осложнений при сепсисе. Опубликованы результаты исследований (7 рандомизированных контролируемых исследований) у почти 15 000 больных в ОИТ различного профиля, среди которых было около 20% пациентов с сепсисом. Профилактическое применение гепарина приводило к существенному снижению частоты ТЭО - с 29 до 13%, снижению летальности с 11 до 7,8% (в целом по всей популяции больных в ОИТ). В группе пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин (эиоксапарин), риск тромбоэмболических осложнений удалось снизить в 3 раза. При этом следует иметь в виду, что частота ТЭО у больных в ОИТ может достигать 33%. Столь высокая частота ТЭО у больных в критических состояниях обусловлена наличием у них сочетания факторов риска этих осложнений: пожилой возраст, постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, гиперкоагуляция, катетеризация венозных сосудов, применение седативных средств и миорелаксантов. Имеющиеся данные подтверждают, что профилактика ТГВ и ТЭО существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом (доказательства I уровня). С этой целью могут быть использованы как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина. Установлено, что эноксипарин более эффективен и безопасен для профилактики ТЭО в группе высокого риска, чем нефракционированный гепарин. Главными преимуществами НМГ по сравнению с НФГ является меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, продолжительное действие (что позволяет вводить их 1 раз в сутки) и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля. Эти преимущества объясняются различиями в механизме действия. С профилактической целью эноксапарин следует назначать 30-40 мг в сутки однократно. В случаях, имеющих противопоказания для применения антикоагулянтов (высокий риск кровотечений, выраженная тромбоцитопения) у больных с сепсисом, следует прибегать к пневматическим компрессионным методам профилактики ТГВ. Нутритивная поддержка при сепсисе Нутритивная поддержка играет важную роль в эффективном лечении больных с тяжелым сепсисом. Положительное влияние этого направления терапии поддерживается доказательствами IV и V уровня. Предпочтительным режимом нутритивной поддержки при сепсисе является энтеральное питание (доказательства И уровня). При непереносимости энтерального пути нутритивной терапии или наличии противопоказаний (мезентериаль-ный тромбоз, кишечная непроходимость) целесообразно прибегать к парентеральному питанию. 333 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия Методы экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, плазмоферез, сорбциониые методы) В настоящее время отсутствуют обширные и контролируемые исследования, доказательно поддерживающие эффективность различных методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) при сепсисе различной этиологии, в зависимости от тяжести состояния. Это обстоятельство заставило экспертов Международного форума по сепсису (2001) не рекомендовать включение гемофильтрации в протокол лечения больных с тяжелым сепсисом при отсутствии почечной недостаточности. Однако накопленные как в отечественной клинической практике, так и за рубежом данные не позволяют даже сейчас при отсутствии доказательств I уровня занять столь категорическую позицию. Суммируя эти данные последних лет, можно выделить следующие эффекты экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных с сепсисом (они касаются в основном гемофильтрации):
Эти данные не могут быть не приняты во внимание, тем более что эффективность ЭКД выше в тех учреждениях, которые располагают наибольшим опытом использования этих методов. Тем не менее решение вопроса о целесообразности проведения ЭКД в каждом конкретном случае должно решаться индивидуально, с учетом всех факторов «за и против»: адекватность санации очага, фаза септического процесса, стабильность гемодинамики, объем ПОН, последствия неконтролируемого выведения про- и противовоспалительных медиаторов, риск кровотечений и гемодинамических расстройств, клинический опыт и техническая оснащенность. Главное при этом понимать, что ЭКД - слишком опасная замена полноценному устранению очага инфекции и адекватной и эффективной антибактериальной терапии. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта Это направление лечения играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком (поддерживается доказательствами II уровня). Как известно, кровотечения из стресс-язв желудочно-кишечного тракта являются фатальным осложнением сепсиса (летальность в этих случаях, по данным различных исследований, колеблется от 64 до 87%). Частота возникновения стресс-язв без применения средств их профилактики у больных в критическом состоянии весьма высока и может достигать 52,8%. Профилактические мероприятия (блокаторы Н2-рецепторов и антацидные препараты) в 2 раза и более снижают риск осложнений. К факторам высокого риска образования стресс-язв у больных с сепсисом относятся: проведение длительной ИВЛ, развитие септического шока и нестабильность гемодинамики, коагулопатия. Для больных, относящихся к группе высокого риска, профилактика является категорическим показанием к проведению лечебных мероприятий, эффективность которых подтверждается доказательствами самого высокого I уровня. Следует подчеркнуть, что, кроме назначения антагонистов Нз-рецепто-ров (они более эффективны, чем антацидные препараты), большую роль в предотвращении образования стресс-язв играет энтеральное питание, особенно введение зонда дистальнее желудка. Что касается повышения риска возникновения нозокомиальной пневмонии при назначении бло-каторов гистаминовых рецепторов и антацидов, то исследованиями последних лет установлено, что колонизация бактерий в желудке редко является ведущим этиологическим фактором инфицирования легких. Более того, при обследовании более 1200 больных, проведенном в Канаде, оказалось, что блокаторы Н2рецепторов, значительно снижая риск желудочно-кишечных кровотечений, не являются фактором риска развития пневмонии. В этой работе не рассматривались средства и методы лечения сепсиса, эффективность которых не поддерживается определенными доказательными данными. Перечень таких средств, особенно в отечественной лечебной практике, достаточно велик По поводу этих необоснованных направлений лечения позиция клинициста должна быть однозначной: «пока не доказано, не должно быть показано (в широкой лечебной практике)». Испытания пользы и вреда рациональных (а не ажиотированных на любой основе) инноваций может быть уделом научных центров с одобрения этических комитетов и других, контролирующих защиту больного организаций. Ненужная поли-прагмазия для больного с сепсисом - не просто пустая трата средств, это еще и дополнительная нагрузка и удар по истощенному полиорганной и клеточной дисфункцией организму. Выдающийся отечественный инфекционист Александр Федорович Билибин много лет назад сказал: «Лечение сепсиса - это симфония лечебных воздействий, которую не создать без чувства такта и ритма... Это создает силовое поле, направленное на пользу больного» (1978). Литература
334  хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия6. Carlet J. Immunological therapy in sepsis. Intensive Care Med, 2OO1.-27:S.93-S. 103.
randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N. Engl. J. Med, 1999.- 340: p. 409-17. 9. Reinhart K., Sakka SA, Meier-Hellmann A. Haemodinamic manage ment of a patient with septic shock. European J. Anaesthesiol., 2000.- 17,1: p. 6-17. 10. Vincent J.L. Hemodynamic support in septic shock. Intensive care Med., 2001- 27, S.I: p. 80-92.  Гнойная хирургия: современное состояниепроблемы A.M. Свету хин, Ю.А. Амирасланов  В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравматических и послеоперационных ран. Причины хирургической инфекции многообразны. Они включают в себя следующие факторы: рост травматизма, увеличение объема и сложности оперативных вмешательств, а также расширение методов инструментального инвазивного обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием больного. Несмотря на бурное внедрение высоких технологий в современной хирургии, проблемы хирургической инфекции остаются одними из приоритетных. Это связано как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических, т.е. государственных проблем. Особую значимость эта проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов. В числе приоритетных проблем вследствие большой социально-экономической значимости остается внутригоспитальная инфекция. Последняя существенно увеличивает летальность, сроки пребывания пациентов в стационаре и требует значительных дополнительных расходов на лечение. Сегодня внутри-госпитальную инфекцию переносят от 12 до 22% пациентов, летальность среди которых превышает 25%. П  острадавшие с обширными гнойными ранами и дефектами мягких тканейВ процентах Количество пациентов Н  озологическая форма
Представленная лекция основана на анализе обследования и лечения более 1800 больных и пострадавших с обширными гнойными ранами, дефектами мягких тканей и костей (см. таблицу). Понятие хирургической инфекции объединяет в себе частные вопросы инфекционной патологии по принципу* потребности в хирургическом лечении. Разработка стратегии и тактики комплексного лечения обширных гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний является, на наш взгляд, одним из главных научно-практических направлений в решении проблемы хирургической инфекции. Клиническое многообразие ситуаций в гнойной хирургии определило необходимость систематизации и уточнения алгоритма диагностического поиска. Используя опыт многолетней работы, нами разработаны схемы многоуровневого диагностического поиска с целью уточнения общего состояния пациента, характера и объема поражения мягких тканей, костей и внутренних органов, детализации микробного пейзажа раны и степени интоксикации организма, динамики течения раневого процесса. Теоретические исследования показывают, что важнейшим фактором в развитии инфекции являются структура и функциональное состояние тканей раны. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишенных кровоснабжения тканей способствует развитию раневой инфекции. Развитие патогенной микрофлоры в ране и всасывание продуктов распада нежизнеспособных тканей способствуют стимуляции клегок крови и соединительной ткани и приводят к выделению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия. Они вызывают системные изменения мегаболиз-ма, иммунитета, состояния сосудистой стенки, ге-мопоэза, функции регуляторных систем. При хирургическом лечении острых гнойных заболеваний и при гнойных осложнениях чистых операций нередко образуются обширные гнойные раны. Нами отмечено отсутствие качественных различий в течение раневого процесса в зависимости от этиологических факторов. Исходя из этого, разработана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, разме- 335 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия ров, локализации и характера раны. Это легло в основу признания единства принципов лечения гнойных ран и разработки универсального метода их активного хирургического лечения. Основной смысл, вкладываемый в понятие «активное хирургическое лечение», включает комплекс мероприятий, направленных на максимальное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью предельного приближения его к неосложненному течению. Разработанная нами тактика активного хирургического лечения включает: |