ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Коррекция нарушений транспорта кислорода при сепсисе Оптимизация транспорта кислорода при сепсисе достигается с помощью двух направлений терапии: гемодинамической и респираторной поддержки. Основной целью гемодинамической поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и вследствие этого нормализация клеточного метаболизма. При гиповолеми-ческом или кардиогенном шоке гипотензия, нарушения микроциркуляции и функции клеток обусловлены прежде всего снижением сердечного выброса. Патофизиологическая ситуация при тяжелом сепсисе и септическом шоке намного более сложная. В этих случаях нарушения тканевого кровотока связаны главным образом с микроциркуля-торными расстройствами на фоне перераспределения системного кровообращения при нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Кроме потери нормальной функции микроциркуляции, повреждение клеток при сепсисе связано с  Таблица 1.У  ровень доказательств
V. Серия случаев, неконтролируемые исследования и мнение эксперта К атегории доказательств эффективности медицинских вмешательств и лекарственных средствA. Поддерживается по крайней мере 2 исследованиями I уровня B. Поддерживается только одним исследованием I уровня C. Поддерживается исследованиями II уровня D. Поддерживается исследованиями III уровня E. Поддерживается доказательствами IV или V уровня 3  27хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия цитотоксическим воздействием взрывного медиа-тоза, с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радикалы и т.д.). Поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляет намного более сложную проблему по сравнению с другими видами шока, при которых только гипо-перфузия является основным этиопатогенетичес-ким фактором ухудшения транспорта кислорода. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке Основной целью инфузионнои терапии у больных сепсисом является поддержание адекватного кровоснабжения тканей. Это положение подтверждено многочисленными доказательствами IV и V уровня (по классификации ЕВМ). Именно инфузионная терапия является первоначальным мероприятием поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса (доказательства II и III уровней). Более того, во многих ситуациях повышение преднагрузки под влиянием инфузионнои терапии при сохранении резерва сократительной функции миокарда (гетеро- и гомеотропного механизма сократимости) способствует коррекции артериальной гипотензии, существенному повышению сердечного выброса и, следовательно, оптимизации доставки кислорода. При тяжелом сепсисе и особенно септическом шоке (СШ) возникает абсолютная или относительная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения циркулирующего объема крови с централизацией кровообращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузионная терапия за счет увеличения ОЦК и преднагрузки быстро приводит к повышению сердечного выброса. Объем инфузионнои терапии при сепсисе и СШ не может быть определен без комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений, мочеотделения). Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дозированные порции вводимой жидкости (проба с объемной нагрузкой), предложенная М.Н. Weil и соавт., 1979, или правило 5-2 см Н2О. Больному в течение 10 мин инфузиру-ют тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД 8 см Н2О; 100 мл - при ЦВД в пределах 8-10 см Н^О; 50 мл - при ЦВД 14 см Н2О. Реакцию оценивают, исходя из правила «5 и 2 см вод. ст.»: если ЦВД увеличилось более чем на 5 см Н2О, инфузию прекращают и решают вопрос о целесообразности ино-тропной поддержки, поскольку такое повышение свидетельствует о срыве механизма регуляции сократимости Франка-Старлинга. Если повышение ЦВД меньше 2 см Н2О - это служит подтверждением гиповолемии и показанием для дальнейшей инфузионнои терапии без инотропной терапии. Увеличение ЦВД в интервале 2 и 5 см Н2О - дальнейшее проведение инфузионнои терапии под контролем показателей гемодинамики. При наличии катетера в легочной артерии и возможности измерения легочного артериального давления реакцию оценивают по правилу «7-3 мм рт. ст.». Несмотря на определенные разногласия о целесообразности катетеризации легочной артерии при ведении больных с септическим шоком, следует при- знать, что определение параметров легочного артериального давления и легочного капиллярного давления заклинивания, а также сердечного выброса с помощью катетера Swan-Ganz значительно расширяют возможности мониторного контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии. Более того, этот контроль является одним из дополнительных факторов, способствующих повышению эффективности лечения и, следовательно, благоприятного исхода у больных с септическим шоком (доказательства III уровня). Показания для катетеризации легочной артерии в этих случаях - повышение ЦВД при проведении инфузионнои терапии, что требует оценки давления наполнения для левого желудочка (коррелирует с легочным конечным диастолическим давлением и давлением заклинивания в легочной артерии). Выбор инфузионных растворов. В лечении тяжелого сепсиса и СШ практически с одинаковыми результатами (влияние на летальность и другие показатели эффективности терапии) применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Об этом свидетельствует ряд опубликованных в последние время систематических обзоров с применением метанализа. Тем не менее выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионнои терапии у больного с сепсисом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четком понимании цели и задач лечения. Конкретные задачи инфузионнои терапии при сепсисе включают:
При реализации этих задач и выборе инфузионных сред при сепсисе необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной реакцией. Кроме снижения венозного возврата и преднагрузки, вызываемых вазодилатацией и секвестрацией циркулирующей крови, повышенная капиллярная проницаемость («синдром капиллярной утечки») приводит к экстравазации не только жидкости, но также и коллоидных компонентов плазмы, в частности альбумина. Транскапиллярные потери макромолекул в сочетании с характерным для сепсиса угнетением синтеза альбумина в печени обусловливают гипо-альбуминемию и снижение онкотического давления плазмы. Поэтому гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объема инфузии, в «условиях капиллярной утечки» всегда будет сопровождаться повышением экстравазации жидкости и формированием в той или иной степени выраженного отека тканей. При этом следует учитывать, что для получения одинакового эффекта в отношении опти- 328 хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия мизации преднагрузки и сердечного выброса необходимо введение кристаллоидных растворов по объему в 2-4 раза больше, чем коллоидных (это связано с особенностями распределения растворов между различными секторами). Инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском развития отека тканей, чем применение коллоидов. Генерализованный отек ухудшает транспорт кислорода и, следовательно, поддерживает органную дисфункцию. В этом отношении при введении больному объема изотонической кристаллоидной инфузии более всего страдают кишечник и миокард, внесосудистая гидратация в которых увеличивается в большей степени по сравнению с другими органами. Особое значение это имеет для больных пожилого возраста, для которых характерна пролонгированная экстравазация жидкости вследствие структурных и функциональных изменений интерстициальной матрицы и клеточной мембраны. Применение коллоидов сопряжено с меньшим риском экстравазации, в том числе за счет эффективного поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы. Значительные дискуссии в настоящее время вызывает вопрос о целесообразности применения препаратов альбумина в лечении больных в критических состояниях, в частности с сепсисом. Мета-нализ рандомизированных исследований показал, что применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности больных. Установлено, что увеличение КОД после введения альбумина за счет повышения его концентрации в плазме носит транзиторный характер, а затем в условиях повышенной порозности капилляров происходит его экстравазация в интерстициальное пространство. Поэтому назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим метаболическим недоразумением». Эти данные не могут не быть приняты во внимание при определении места альбумина в лечении больных с сепсисом. Чрезмерное увлечение препаратами альбумина в отечественной практике следует в значительной степени умерить, исходя из обоснованной позиции экспертов: • Рутинное применение альбумина при критических состояниях для коррекции гипоальбуминемии не может быть рекомендовано. Т  аблица 2. Распределение различных инфузион-ных растворов во внутри- и внесосудистых секторах через 30-60 мин после введения в нормальных условиях и при повышенной капиллярной проницаемости и клеточной дисфункцииР  аствор Объем распределения, %в  нутрисосудистое внесосудистоепространство пространство Н ормальная проницаемость капилляровКристаллоиды 20 80 Коллоиды 70 30 Повышенная капиллярная проницаемость Кристаллоиды 15-20 80-85 Коллоиды 60-70 30-40 Повышенная капиллярная проницаемость + дисфункция клеточной мембраны Кристаллоиды 10-15 85-90 Коллоиды 50-60 40-50
Что касается выбора синтетических коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом, то он определяется свойствами препаратов, клинической эффективностью и безопасностью, стоимостью и субъективными соображениями (личный клинический опыт и т.д.). Главное, чтобы в этом отношении не доминировали интересы так называемого «агрессивного маркетинга», поскольку идеального инфузионного средства на все случаи пока не существует. Из используемых наиболее широко в настоящее время препаратов декстрана, гидро-ксиэтилированного крахмала и желатины, наименее эффективны (но имеют меньшую цену) и наиболее опасны в отношении побочных реакций растворы желатина (их использование не разрешено в США, где регламентация лекарственного рынка весьма строга). Для применения у больных сепсисом следует исходить из оценки коллоидных инфузионных препаратов по следующим критериям (табл.3). Этим критериям в наибольшей степени соответствуют препараты гидроксиэтилированного крахмала. Молекулы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку». По данным экспериментальных исследований растворы крахмала не нарушают функцию макрофагов и ретикулоэндо-телитальной системы (в отличие от желатинсодер-жащих растворов). Между тем следует иметь в виду, что растворы крахмала могут снижать активность VIII фактора, вследствие этого при инфузии большого объема препаратов может удлиняться про-тромбиновое время. Поскольку идеального коллоидного инфузионного средства пока не существует, можно согласиться с образным сравнением: "выбор средств ин-фузионной терапии подобен хорошей кухне; прекрасно накормить человека можно, использую ре-Таблица 3. Критерии оценки коллоидных инфузионных препаратов
 329хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия цепты итальянской, китайской и т.д. кухонь. Главное, чтобы составляющие этих рецептов не приносили вреда". Вполне приемлемо для инфузионной терапии сепсиса! Гемотрансфузия На основе доказательств II уровня рекомендуемая в настоящее время минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 70-80 г/л; для больных с септическим шоком (в соответствии с доказательствами IV и V уровня) - выше, в пределах 90-100 г/л. При плохой толерантности к такой умеренной степени анемии (выраженная тахикардия, низкое SvC>2, электрокардиографические признаки ишемии миокарда) показана гемотрансфузия (свежеприготовленные препараты донорской крови). По данным многоцентрового рандомизированного исследования, проведенного в Канаде в последние годы, результаты лечения больных в ОИТ, гемотрансфузия которым проводилась лишь при концентрации гемоглобина 70 г/л, оказались лучше, чем в группе, где к гемотрансфузии прибегали при более высоком уровне гемоглобина. Применение адренергических лекарственных средств при септическом шоке При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии в отношении стабилизации артериального давления и улучшения органной перфузии необходимо немедленное применение адренергических средств. Доказательства IV и V уровня свидетельствуют о том, что такая адренергическая поддержка играет жизнеспасительную роль в лечении септического шока. Выбор лекарственных препаратов основывается на оценке их действия на системное и органное кровообращение, особенно важно учитывать данные о влиянии различных адренергических средств на спланхнический бассейн. (Принимая во внимание важную роль спланхнической ги-поперфузии и ухудшения кровообращения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в патогенезе полиорганной недостаточности.) Адреналин - снижает спланхнический кровоток, способствует повышению рСС>2 в слизистой желудка и снижению рН, что свидельствует об ухудшении транспорта кислорода к желудочно-кишечному тракту. Допамин - в малых дозах повышает доставку кислорода в спланхническом бассейне на 65%, однако потребление кислорода в этом регионе повышается лишь на \6%. Данные о действии норадреналина на спланх-ническую циркуляцию достаточно противоречивы: у части больных с септическим шоком отмечается увеличение кровотока и потребления кислорода, у других - снижение этих показателей. Четкие клинические данные об изолированном влиянии добутамина отсутствуют. Однако добавление добутамина к норадреналину у больных в состоянии септического шока приводит к параллельному увеличению сердечного выброса и спланхни-ческого кровотока без одновременного изменения потребления кислорода. Весьма интересные результаты были получены D. Levy и соавт. у больных с септическим шоком при комбинированном введении норадреналина и добутамина. При этом рН и рСО2 в слизистой желудка нормализовывались в течение 6 ч. При введении только норадреналина отмечена транзиторная спланхническая ишемия (повышение рН и рСС»2 слизистой желудка в течение 24 ч). Следует весьма важный для практики вывод о более безопасном в отношении висцерального кровообращения сочетанного применения норадреналина с добутамином по сравнению с изолированным введением норадреналина. |