ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
перспективы СИ. Емельянов, НЛ. Матвеев  В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости, т.е. отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий. В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности. Помимо благоприятных моментов - хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 ч) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными. Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных. Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная или малотравматичная абдоминальная хирургия. Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапа-роскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургичес-кие вмешательства, дополняемые фиброэндо-скопическими и ультразвуковыми пособиями. В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппен-дэктомии и вмешательств на желчных путях до геми-колэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденаль-ных резекций. На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств.
305 абдоминальная хирургия
В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих, к тому же, и исследовательский интерес. На наш взгляд, это прежде всего методы малоинвазив-ного лечения холедохолитиаза и желудочно-пище-водной рефлюксной болезни. Холедохолитиаз Лечение желчно-каменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985-1987 гг. лапароскопической холецистэктомии эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время лапароскопическая холецис-тэктомия (ЛХЭ) повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчно-каменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что лапароскопическая холецистэктомия при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований, и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут. Напротив, тема малоинвазивной санации желче-выводящих путей при осложненной желчно-каменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности. Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ЭРСТ), ин-траоперационная лапароскопическая холангио-графия (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений. Холедохолитиаз имеет место у 5-11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинк-терного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре. Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом. 1. Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови).
5. Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался). На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха. После одномоментной санации частота резиду-ального холедохолитиаза составляет 2-4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии, поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ. Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифои-дальной зонах, 5-миллиметровые проколы по сред-неключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева. После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедо-хотомии протяженностью 1-2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток Просвет общего желчного протока вскрывается ис- 306 абдоминальная хирургия ключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохо-скопа, вводимого через правый 5-миллиметро-выйтроакар по среднеключичной линии. По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохо-томическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия. Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа - корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида - с обязательным рентгеновским контролем. Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного хо-ледоха и/или инфицированной желчи. При таком способе холедохостомии дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холе-дох, обычно без технических трудностей. Холедохо-томическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии. В настоящее время большинство хирургов рекомендует наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного прото-ка,производится его декомпрессия через пузырный проток. По сравнению с Т-образным дренажом она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохото-мии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом. После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через среднеключичный прокол вместе с троакаром. Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы - его удаление производится на 11-16-й день после операции, после контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95-97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии. Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1-2% случаев, общая частота осложнений составляет 10-12%, переходов на лапаротомию -10-13%. Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении. Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск по ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационная ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом. Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчно-каменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм. Развитие методов контактной литот-рипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока. Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции. Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищевод-ным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10-15%), изъязвление (2-7%), стриктура (4-20%), кровотечение (2%). Регургита-ция и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс - у 86%, тошнота и рвота - у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия. При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна. Так как это заболевание в отличие, например, от желчно-каменной болезни имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анас-_, томоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзо- 307 абдоминальная хирургия фагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в ЗбО°-пликации 5-6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка, вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов. Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терес-кардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периа-ортальной фасции и воссоздании, таким образом, пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать же-лудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пи-щеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюксной болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода. Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон, и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода. При укорочении пищевода сжима- ются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см. Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням». Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции. При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блока-торы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид. Показаниями к лапароскопической антиреф-люксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 нед, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм рт. ст., а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН<2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пищевод ночью в горизонтальном положении. Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пищевода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода <30 мм рт. ст.). Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое. |