ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савельева. ЛЕКЦИИ 50 лекций по хирургии под редакцией академика B.C. Савель. Media medica 2003 п од редакцией академика B. C. Савельева
 Скачать 9.44 Mb.
|
|
Местные анестетики, такие как лидокаин и бупи-вакаин высокоэффективны для достижения и поддержания адекватной аналгезии. Применение лидо-каина ограничено коротким периодом действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и появления симптомов общей интоксикации, выраженным моторным блоком. Отличительными особенностями бупивакаина при эпидуральном введении являются большая продолжительность действия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при сохранении моторной функции. Это связано с тем, что бупивакаин в малых концентрациях (0,25% и ниже) быстрее блокирует неми- елинизированные С-волокна и лишь в последующем миелинизированные А-волокна. Это специфическое отличие бупивакаина от короткодействующих амидов: лидокаина, прилокаина, мепивакаина, делает его почти идеальным средством для эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде. Тем не менее при инфузионном введении бупивакаина возможно развитие тахифилаксии, которая может проявляться в виде снижения ранее стабильного уровня сегментарной аналгезии, несмотря на постоянную скорость инфузии. Часто повышенный уровень анестетика в плазме наблюдается у пожилых и ослабленных больных. По некоторым данным, постоянная инфузия бупивакаина в концентрации 0,25% и выше может вызвать гипотен-зию, мышечную слабость, сенсорную блокаду, вероятно, связанные с накоплением системного токсического уровня препарата. Постоянная инфузия более низких концентраций бупивакаина обеспечивает достаточно хорошее обезболивание и снижает частоту возникновения побочных эффектов. До недавнего времени бупивакаин считался препаратом выбора для проведения длительной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде. Между тем была установлена высокая кардиотоксичность бупивакаина, связанная с его высокой липофильностью и высоким сродством к натриевым каналам миокарда. Была также выявлена отрицательная инотропная активность вследствие вмешательства бупивакаина во внутриклеточные токи кальция и негативное действие на синтез АТФ в митохондриях. Бупивакаин угнетает потенциал действия миокардиоцитов, что проявляется удлинением интервала PR и расширением комплекса QRS на ЭКГ. На этом фоне проявляется феномен повторного входа (re - entry) и развивается желудочковая аритмия. Блокада №+-каналов очень стойкая, что существенно снижает эффективность реанимационных мероприятий при желудочковой фибрилляции. Все это послужило стимулом для разработки местного анестетика с меньшей кардио- и нейротоксичностью. К таким препаратам относится ропивакаина гидрохлорид, который является чистым S-энантомером пропилового гомолога бупивакаина, обладает меньшей токсичностью и большей продолжительностью действия, чем правовращающие энантомеры и рацемические смеси, такие как бупивакаин и мепивакаин. Относительная жирорастворимость ропивакаина примерно в 2 раза меньше, чем бупивакаина. В сравнении с бупивакаином ропивакаин вызывает более быстрый и глубокий сенсорный блок периферических нервов, особенно их А-дельта- и С-волокон. В ряде исследований на взрослых пациентах было показано, что при использовании равных концентраций и доз ропивакаин вызывает меньшую моторную блокаду, чем бупивакаин, при одинаковой эффективности аналгезии. Способность ропивакаина вызывать дифференцированный блок определила его клиническое преимущество над бупивакаином для эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде. Как и у других анестетиков амидного ряда, у ропивакаина существует прямая зависимость между введенной дозой и величиной пика его концентрации в крови, причем пик концентрации анестетика зависит от общей дозы введенного препарата, но не от объема инъецированного раствора или его концентрации. Согласно исследованиям, ропивакаин в дозе от 675 до 800 мг в течение 72 ч хорошо переносится все- 393 анестезиология и реаниматология ми пациентами без явлений кумуляции и токсических эффектов. В сравнительном экспериментальном исследовании было выявлено, что судорожные дозировки и плазменные концентрации ропивакаина и бупивакаина были схожи. При 2-кратном превышении судорожных дозировок ропивакаин был менее аритмогенен, чем бупивакаин. В рандомизированном двойном слепом исследовании было также проведено сравнение токсичности ропивакаина и бупивакаина у людей: с ропивакаином связано меньше симптомов со стороны ЦНС, чем с бупивакаином, причем пациенты были устойчивы к дозам ропивакаина на 25% больше, чем бупивакаина. Следует сказать, что пока не зарегистрировано ни одного случая аллергической реакции на ропивакаин. Ропивакаин является первым местным анестетиком, который с момента создания рассматривался как препарат выбора для длительной эпидуральной ин-фузии в послеоперационном периоде. Профиль блока, достигаемого при длительной инфузии ропивакаина, отличается четким дифференцированием сенсорной и моторной блокады, а более высокий по сравнению с бупивакаином клиренс делает его безопасным. Проводились сравнительные исследования эффективности ропивакаина 1 мг/мл, 2 мг/мл, 3 мг/мл для непрерывной эпидуральной инфузии после обширных абдоминальных операций со скоростью 10 мл/ч. Ропивакаин в концентрации 2 мг/мл, вводимый со скоростью 8-12 мл/ч, позволяет обеспечить оптимальный баланс между адекватной ана-лгезией и минимальным моторным блоком. Процент пациентов с моторной блокадой > I степени по Bromage в различных исследованиях варьирует от 11 до 50 и значительно возрастает с увеличением скорости инфузии до 12-14 мл/ч, в связи с чем оптимальным считают эпидуральное введение 10 мл 0,2% ропивакаина в час. Интенсивность моторной блокады существенно снижается на протяжении эпидуральной инфузии, и к 21-му часу число пациентов с блокадой > I степени уменьшается до 5% даже при скорости 12 мл/ч. Частота развития моторного блока зависит от уровня размещения эпидурального катетера. Так, она выше при поясничной ЭА (около 50%) и ниже (около 10%) при грудной. С целью улучшения качества послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов к местным анестетикам добавляют опиоидные аналгетики. Методики, основанные на введении опиоидов в эпидуральное пространство, широко применяются в США и Австралии и представляют собой либо бо-люсное введение таких препаратов, как морфин, диаморфин, петидин, или продолжающуюся инфу-зию липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил (табл. 3). Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпиду-ральном введении характеризуются медленным развитием анальгетического эффекта (20—90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 ч). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через твердую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с последующим распространением в краниальном направлении. Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную аналгезию даже после операций на органах грудной клетки. При этом эффективная анальгети-ческая доза составляет 1/5 соответствующей дозы при внутривенном введении. Доказано, что период послеоперационного восстановления (активизация пациента, нормализация аппетита, перевод на амбулаторный режим) существенно короче у больных с послеоперационной ЭА по сравнению с теми, кому внутримышечно вводился морфин "по требованию". Использование липофильных опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарному уровню повреждения. Хотя болюсное введение опиоидов эпидурально может обеспечить длительную по времени аналгезию со снижением дозы препарата по сравнению с внутримышечным введением опиоидов, качество  Таблица 3. Опиоиды, используемые для эпидурального введения * Препарат Растворимость Дозав жирах Начало дейст- Продолжитель- вия, мин ность, ч Замечания Морфин2-5 мг 30-60 1 6-24 В связи с широким распространением в ЦСЖ рекомендован при травматичных операциях, при инъекции в отдаленном сегменте
394 анестезиология и реаниматология обезболивания значительно не отличается от ана-лгезии в результате контролируемой пациентом внутривенной инфузии анальгетика. Менее чем у 6% пациентов при эпидуральном введении опиоидов наблюдаются тошнота и кожный зуд. Кроме того, используются различные комбинации вышеуказанных препаратов в малых дозах с целью достижения синергистического анальгети-ческого эффекта (табл. 4). Считается, что малые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют действие опиодов на пресинаптические кальциевые каналы за счет снижения проводимости С-волокон задних корешков воротной зоны. Данная комбинация эффективна у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам. Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаин или 0,2% ропивакаин с морфином, фентанилом, меперидином. Доказано, что добавление к опиоидам альфа-адренопозитивных препаратов позволяет уменьшить их дозу. В частности, 150 мкг клофелина при эпидуральном введении удваивают продолжительность аналгетичес-кого действия 100 мкг фентанила. Некоторые исследователи сообщают об использовании в качестве адъювантов антагониста NMDA рецепторов ке-тамина, мидазолама, альфа-2-агониста клофелина и адреналина. Осложнения ДЭА могут быть связаны с побочными эффектами используемых препаратов. Например, кожный зуд и тошнота при использовании опиоидов или гипотензия при применении местных анестетиков и клонидина, а также моторный блок - при использовании местных анестетиков. Осложнения эпидуральной аналгезии редки, однако могут стать катастрофическими. Крайне редко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита (0,07%), самостоятельно купирующиеся после удаления эпидурального катетера. Одним из наиболее грозных осложнений ДЭА является образование эпидуральной гематомы с компрессией спинного мозга и развитием параплегии. Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства, исходные нарушения гемостаза и антикоагулянтная терапия. Большинство специалистов считают возможным применение эпидуральной аналгезии у пациентов с высоким риском сердечно-легочных осложнений, получающих антикоагулянты. При этом желательно установить катетер до начала антикоагулянтной терапии и не удалять до ее прекращения. Инфекционные осложнения редки - от 2:2000 до 2:13 000 пациентов. Случаи развития этих осложнений связаны с более длительным временем стояния эпидурального катетера, чем в среднем в популяции, или с наличием у пациента дисфункции иммунной системы (злокачественные новообразования, диабет, политравма, ХНЗЛ). В литературе нет сообщений о формировании эпидурального абсцесса при длительности стояния эпидурального катетера 2 сут или меньше. Эпидуральный катетер, как правило, удаляют через 3-7 сут. Эпидуральная аналгезия заменяется пе-роральным приемом НСПВП и других препаратов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) следует рассматривать как одно из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических ноци-цепторов. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием синтеза простагланди-нов, сенсибилизирующих периферические болевые рецепторы. До недавнего времени применение НСПВП было ограничено их умеренной анальгетической активностью, а также отсутствием форм для парентерального введения. За последние десятилетия были созданы новые препараты для парентерального введения из группы НСПВП (кеторолак, кетопро-фен), выделяющиеся своей анальгетической активностью, которые наравне с опиоидными анальгетиками могут применяться для купирования послеоперационной боли. По сравнению с опиоидами их основные преимущества - минимальное влияние на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала. Кроме того, НСПВП свое основное аналгетическое действие оказывают в месте возникновения боли. Класс НСПВП представлен многочисленными препаратами, различающимися по выраженности и продолжительности анальгетического действия, характеру и выраженности побочных эффектов. Наиболее эффективны неселективные ингибиторы циклоокси-геназы (ЦОГ). Принципиальный механизм противовоспалительного действия НСПВП обусловлен подавлением активности ЦОГ - ключевого фермента синтеза простагландинов. В настоящее время установлено существование двух изоформ - ЦОГ1 и ЦОГ2, обладающих соответственно физиологическим цитопротективным действием и индуцируемым провоспалительным. Изофермент ЦОГ1 постоянно присутствует во многих тканях, синтезирующих простагландины, регулирует нормальную активность клеток, обеспечивая тем самым цитопротекцию слизистой оболочки желудочно-ки- Табл. 4. Комбинации местных анестетиков и опиоидов для эпидуральной инфузии *ПрепаратыСкорость инфузии (мл/ч) Замечания Бупивакаин 0,125 % + фентанил 2,5 - 5 мкг/мл Бупивакаин 0,25 % + опиоид 4-15 Доза фентанила не должна быть больше 100 мкг/ч Бупивакаин 0,125 % + меперидин 1-2,5-5 мг/мл 4-15 Бупивакаин 0,125 % + морфин 0,05 - 0,1 мг/мл 4-10 Доза меперидина не более 20-25 мг/ч Предпочтительнее после травматичных операций при введении катетера вдали от источника боли, не более 0,5 мг/ч 4-10 Применяют при вмешательствах на нижних конечностях и необходимости ранней нагрузки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||