Майкл Кан. Между психотерапевтом и клиентом. Между психотерапевтом и клиентом новые взаимоотношения

• Название: Между психотерапевтом и клиентом новые взаимоотношения
• Дата: 22.04.2023
• Размер: 223.99 Kb.
• Имя файла: Майкл Кан. Между психотерапевтом и клиентом.docx
• Тип: Расшифровка; #1081198
• страница: 21 из 25

От консерватизма к радикализму

 

Поиски возможных ответов на все эти вопросы можно начать, расположив ответы вдоль континуума от консерватизма до ради­кализма.

Справа находится позиция классического психоанализа: терапия — встреча односторонняя. Терапевт, насколько это возможно, незаметен и не дает ничего, кроме интерпретации⁸⁵. Мы уже рассмотрели крайний радикализм такой позиции и нашли, что немногие современные тера­певты вне стен консервативных психоаналитических институтов смогли бы ее принять. Но эта позиция имеет и несомненные преимущества, глав­ным из которых является предоставляемая ею защита от выражения терапевтом контрпереноса. Одним из лозунгов, провозглашенных в Бостонском Психоаналитическом институте несколько лет тому назад был следующий: «Ортодоксальность аналитика есть защита пациента». В некоторой степени это так. Другая, вышедшая из стен этого института, частица мудрости гласит: «Существуют только два способа по-настоя­щему повредить пациентам: соблазнять их или наказывать. Если вы не делаете ни того, ни другого, то серьезных проблем у вас не будет». («Соблазнение» имеет более широкое значение, нежели буквальное соблазнение; это означает попытку вызывать у пациента желание вас, восхищение вами, зависимость от вас. «Наказанием» считается все, даже самое незаметное, рассчитанное на то, чтобы обидеть клиентов.) Вероят­но, мы меньше будем допускать в своих действиях «соблазнение» или «наказание», если нас сдерживают строгие установки.

В последнем случае позиция содержит дополнительную выгоду, представляющую терапевту ясные, последовательные указания. У вас никогда не должно быть сомнений по поводу: «Должен ли я отвечать на этот вопрос?», «Могу ли я поделиться этим чувством?» Ответ будет однозначно удобным и постоянным: «нет!»

На левом, или радикальном, конце континуума мы разместим «те­рапевтов групп встреч (encounter therapists)»⁸⁶. Терапия групп встреч процветала в определенных американских субкультурах на протяжении шестидесятых и семидесятых годов. Сейчас она распространена намно­го меньше, но тем не менее оставила свой след. Терапевты групп встреч руководствуются принципом, что проблема клиентов состоит в отсут­ствии аутентичности [аутентичность — подлинность] и что наиболее открытые взаимоотношения уже являются терапевтическими.

Встреча (encounter) является всецело двусторонней. Терапевты групп встреч обнаруживают все чувства, испытываемые по отношению к клиентам, и раскрываются настолько полно, насколько сами ожидают этого от кли­ентов. Глубина, широта и форма интимности ограничиваются только нормами этики.

Какой бы неумеренной или несдержанной ни оказывалась подобная форма терапии, она тоже имеет свои преимущества. Как и классический психоанализ, встреча (энкаунтер) имеет достоинство определенной по­следовательности и постоянства. Терапевт групп встреч никогда не спросит: «Должен ли я?», поскольку ответом будет неизменное: «Да!» У встречи есть еще одно достоинство: эта форма претендует быть на­столько эгалитарной терапией, насколько это вообще возможно, то есть уменьшается силовое неравенство между терапевтом и клиентом.

Где же на этом континууме расположатся взгляды терапевтов, кото­рые мы уже рассмотрели? Вполне очевидно, что и Роджерс, и Когут по­степенно продвигались влево с развитием их карьеры. Оба преуспели в доверии к собственной спонтанности и большему выражению своей человеческой теплоты. Но никто из них уверенно не знал местополо­жения оптимальной точки на этой шкале. Гилл склоняется несколько ближе к Правому концу континуума, несмотря на это его рекомендации терапевтам оставаться дружелюбными и спонтанными показывают, что он гораздо более либерален, чем его предшественники — аналитики.

 

Дилеммы

 

Любой терапевт, благополучно устроившийся на одном из концов этого континуума, но не чувствующий себя там в достаточной безопасно­сти, должен быть готов к тому, что вопрос о самораскрытии станет для него настоящей проблемой. Роджерс, Гилл и Когут не являются здесь исключениями. Давайте рассмотрим самое основное в этих дилеммах.

 

Насколько должен раскрываться психотерапевт?

Все наши авторы в этом вопросе умеренно консервативны. Они счи­тают, что наиболее полезным процесс терапии является тогда, когда он сосредоточен на клиенте, а не на терапевте. И Гилл, и Когут твердо убе­ждены, что ответы на личные вопросы лишают клиента возможности исследовать чувства и фантазии, которые поднимают такие вопросы.

Одного из моих клиентов как-то стал занимать вопрос о моей сек­суальной ориентации, и сессию за сессией он просил меня сказать ему, нормальный я или гей. На этот вопрос я иногда отвечаю, особенно в самом начале лечения, когда клиент определяет, тот ли я терапевт, который ему нужен. Но в данном случае я решил не отвечать и сказал клиенту со всей открытостью и дружелюбием, что в интерсах терапии будет лучше, если я не отвечу. Периодически он снова возвращался к своему вопросу.

Когда терапия завершилась, клиент особо отметил, что, в конечном счете, рад моему решению, хотя повисший в воздухе вопрос тревожил его. Но это позволило ему постепенно углубиться в свои фантазии обо мне, в надежды и страхи и в свои сложные чувства по отношению к собственной сексуальной ориентации. Ответь я на этот вопрос тогда, он испытал бы удовлетворение и с облегчением оставил данную тему, избежав важной для себя области, требовавшей внима­тельного рассмотрения.

Противоположный взгляд заключается в том, что легкая, «не при­дающая большого значения» политика умеренного самораскрытия тера­певта и самого терапевтического процесса имеет свои преимущества. Такой подход демонстрирует терапевта в более гуманном плане и не­сколько приуменьшает болезненный дисбаланс одностороннего само­раскрытия. Еще Когут напоминает нам о том, что всегда необходимо оберегать клиента от ненужных отталкиваний. Несмотря на мое собственное предпочтение консервативной позиции, я не могу с этим не согласиться. Ситуации достаточно отличаются друг от друга, и каждый клиент извлечет пользу из разных подходов в этом вопросе. Я считаю продуктивными следующие установки:

1. 
   Я пытаюсь не создавать глупый фетиш из умолчания о себе. Если клиент, прощаясь, спросит меня дружелюбно-небрежным тоном: «Где вы собираетесь провести свой отпуск?» — я отвечу ему. Однако, если он попробует войти в подробности расспроса («С кем вы поедете? Женаты ли вы?»), я предпочту ответить: «Ах... может быть, лучше поговорим об этом в другой раз?»
   
2. 
   Отказываясь отвечать на какой-либо вопрос, важно не создавать впечатление, что играешь в игру: «У меня есть тайна, и поэто­му я нахожусь в более выгодном положении, чем вы». Я объясняю, по возможности ясно и полно, почему занимаю такую позицию. Если мне кажется, что клиент встревожен или рассержен этим, то говорю, что вполне могу понять его реакцию. Я принадлежу к поколению, пресыщенному психоаналитическим молчанием в ответ на любой вопрос.
   

Раскрываемые чувства

Как терапевт я должен решить, полезно ли раскрывать клиенту мои чувства о нем, и если да, то в какой степени.

Положительное отношение. Согласно Роджерсу, необходимо, что­бы терапевт не только испытывал положительное отношение к клиенту, но и проявлял его. Для этого существуют несколько способов.

1. 
   Вариант четкой формулировки. Терапевту нетрудно сказать клиенту: «Вы мне нравитесь», «Я люблю вас», «Я нахожу вас интересным», «Вы кажетесь мне очень привлекательным», «Я думаю, вы замечательно справитесь с этой работой» и т. д.
   
2. 
   В противоположность проговариваемому положительное отношение может выражаться в том, как терапевт взаимодействует с клиентом. То, как терапевт слушает клиента, демонстрирует сте­пень искренности в попытке понять его. Поза терапевта, выражение его лица, интонации голоса — все это может говорить о том, что терапевт поддерживает хорошее отношение к клиенту несмотря на капризы поверхностного человеческого непостоянства.
   

 

Пытаясь решить, что лучше: показывать положительное отноше­ние на словах или на деле, — стоит обдумать, почему вообще важно показывать это. Одна из причин состоит в том, что невозможно сформи­ровать терапевтический альянс, не проявляя положительного отноше­ния к клиенту. Другой причиной является главная терапевтическая цель для большинства клиентов — укрепление их самооценки. Все, что делает терапевт, в конечном счете, направлено на это, и передача поло­жительного отношения не является исключением.

Определив, по крайней мере, две настоящие цели, надо решить, как же лучше передавать положительное отношение. Попробуем взгля­нуть на проблему более детально.

Прежде всего, существует вопрос искренности. Можно простить клиенту его интерес к заявлениям терапевта о любви и уважении, ибо клиента волнует, нет ли здесь чего-то большего помимо обычной чело­веческой симпатии. Напряжение спадает, если терапевт передает поло­жительное отношение больше на деле, нежели на словах. Признаюсь в собственном предрассудке — для меня слова очень часто не имеют значения, я считаю, что действительное отношение гораздо чаще передается с помощью тонких намеков и непосредственно самого поведения.

Известно, что, когда клиенты спрашивают прямо или косвенно своих терапевтов, любят ли те их, клиенты совершают нечто большее, чем просто задают вопрос. Они говорят терапевтам нечто важное о не­достатке прочной самооценки. Ответное успокоение может дать вре­менное облегчение, но это успокоение не доходит до внутреннего исто­чника беспокойства. Самой серьезной опасностью временного облегче­ния является то, что оно немедленно забирает энергию клиента, и ценная возможность для клиента войти в соприкосновение с самими эмоциями и воспоминаниями, окружающими этот источник, может быть упущена.

Поэтому, если прямо или косвенно клиенты поднимают вопрос о моих чувствах к ним, я не говорю, что они мне нравятся, что люблю их или нахожу интересными. Я даю знать, что хорошо понимаю важ­ность затронутой ими темы. Делаю все возможное, чтобы использовать каждый шанс для исследования надежд, страхов и фантазий, которые порождают этот вопрос, и чувств, пробуждаемых моим молчанием. Объясняю, что считаю очень важным для них подобное исследование, поскольку оно открывает им доступ к самим переживаниям и вытекаю­щим из них отношениям. Отношениям, которые в значительной сте­пени могут повлиять на их самооценку, и, в конечном счете, сделать их самоуважение более устойчивым и более длительным, нежели любое мое временное утешение.

Иногда, если мне приходится отклонять (как можно более вежливо) вопрос клиента о моих чувствах к нему, я испытываю определенное сожаление. Но утешаюсь той мыслью, что клиенты знают о моих отно­шениях к ним даже больше, чем я сам. Месяцы или годы они видят и слушают меня, оценивают интонации моего голоса, следят за измене­нием взгляда, замечают печаль или озабоченность, как улыбаюсь или смеюсь. Я знаю только о своих сознательных чувствах и отношениях, они же, подозреваю, знают гораздо больше.

Терапевтические отношения эффективны в той мере, в какой кли­енты (относительно) свободны выражать и изучать свои чувства, сво­бодны от неизбежных забот, характеризующих повседневное социаль­ное общение. Когда я пытаюсь высказать свои чувства другу, мне весь­ма сложно оставаться в соприкосновении с самими чувствами и их изменениями. Но задача значительно осложняется, если речь идет о чув­ствах друга и моем беспокойстве по этому поводу. Все сказанное мной воздействует на него, а каждое изменение в друге, в свою очередь, оказывает влияние на меня. Кроме того, я подвергаю цензуре чувства, которые, полагаю, вызвали бы у друга нечто, с чем я не хочу стал­киваться. Таким образом, большинство нетерапевтических ситуаций рассчитаны на то, чтобы уменьшить возможность узнать чьи-либо чув­ства и, таким образом, снизить риск разделить их. Терапевтическая ситуация — совсем другое дело. Вместо выстраивания неустойчивых чувств она обеспечивает постоянное присутствие терапевта и помогает клиентам гораздо лучше понять их собственные изменяющиеся чувства.

Терапевтические отношения уникальны тем, что поощряют клиен­тов обращаться — как можно глубже — к своим желаниям, порывам, страхам и фантазиям. Такой подход предполагает выход за рамки «ре­ального» или приемлемого в обычных взаимоотношениях. Думаю, что этому помогает достижение терапевтом относительно неизменной пози­ции принимающего или эмпатического интереса и непримешивание сюда смущения по поводу собственных, постоянно колеблющихся чувств.

Вот пример:

Клиент: «Вы действительно мне нравитесь». (Выжидательная пауза.)

Терапевт: (Дружелюбно кивая) «Я слушаю вас. (Пауза.) Можете ли рассказать мне, что вы чувствуете сейчас?»

Клиент: (Смущенно) «Вообще-то не очень приятно — сказать вам такое и не получить ответа».

Терапевт: (Кивая) «Не могли бы вы объяснить подробнее?»

Клиент: «Да. Вы мне не просто нравитесь. (Пауза.) Вы очень важ­ны для меня, но непонятно ваше отношение ко мне. Странно, — вы настолько важны для меня, а я, как известно, всего лишь один из ваших клиентов».

Терапевт: «Я, в самом деле, могу это понять. Разумеется, это должно казаться странным и разочаровывающим. (Пауза.) Как вы думаете, какие чувства я испытываю по отношению к вам?»

Клиент: «Вы кажетесь мне очень дружелюбным, и я считаю, что вполне нравлюсь вам».

Терапевт: «Звучит так, как будто этого не вполне достаточно».

Клиент: «Да, думаю, что это так».

Терапевт: «Не могли бы вы сказать более подробно?»

Клиент: «Даже не знаю. Наверное, не смогу. Думаю, чего бы я дей­ствительно хотел, так это быть для вас самым важным человеком во всем мире. Мне хотелось бы, чтобы вы дума­ли обо мне и скучали, когда я отсутствую. Я знаю, что это глупо, не так ли?»

Терапевт: «Совсем нет. Это вполне понятно. Вижу, как важно для вас все, только что сказанное».

 

Терапевту открывается возможность сопереживать и, если позво­ляет стадия лечения, помочь клиенту увидеть связь между этой потреб­ностью и ранними депривациями (лишениями).

Если бы на фразу: «Вы действительно мне нравитесь», терапевт ответил: «Вы мне тоже», — клиенту, как мне кажется, было бы гораздо труднее осознать остроту его потребности. Это показалось бы ему похо­жим на близкие отношения, в рамках которых двое людей обменива­ются признаниями в любви, а значит, не подходящим для понимания важности того, насколько эта потребность сильна.

Экзистенциальные психотерапевты обсуждают все «за» и «про­тив», касающиеся определенных заявлений о положительном отноше­нии. Для них цель состоит в том, чтобы дать клиентам возможность принять ответственность за свою жизнь, которая включает контроль над своими представлениями о себе.

Терапевты не достигают этой цели, выражая принятие, любовь или восхищение своими клиентами. Действительно, экзистенциальные психотерапевты считают, что по­добные заявления приводят к пассивности и зависимости клиентов, подкрепляя представления о том, что их образ самости (self-image) зависит от того, насколько им восхищаются и принимают другие. Пси­хологи-экзистенциалисты считают тем не менее, что при определенных обстоятельствах сопереживающее принятие терапевта может стать предпосылкой к формированию у клиента чувства само-принятия (self-acceptance)⁸⁷.

Это соответствует позиции Когута в том, что сочувствовать потреб­ности клиента в зеркализации лучше, чем начинать зеркализировать его и говорить, что он «всех прекрасней и милее». Фактически Когут обеспечил средства, с помощью которых терапевт может помочь клиенту достичь этой цели экзистенциалистов. Для того чтобы я смело принял ответственность за себя и контроль над своим образом самости (а также за свою судьбу), мне, возможно, необходимо знать, что кто-то по-насто­ящему понимает глубину моей зависимости и боль лишений раннего детства, породивших ее.

Здесь я хочу тотчас же признаться, что занимаю спорную позицию. Опытные терапевты, включая, конечно, и многих учеников Когута, считают, что иногда важно рассказать клиентам о том, как вы заботитесь о них. Такие терапевты тщательно выбирают время для этого и высказываются только тогда, когда знают, что вызовут значимые реакции. Их позиция носит всецело защитный характер; очень немно­гие правила действуют постоянно.

 

Отрицательные чувства. Что вы делаете со своими чувствами гне­ва, скуки или отдаленности? Разделяете ли вы их со своими клиентами? Роджерс и его последователи занимают в этом вопросе четкую и убеди­тельную позицию:

1. 
   Не разделять каждое мимолетное раздражение.
   
2. 
   Обдумывать разделение негативного чувства только в том слу­чае, если оно является внезапным или постоянным, или препятствует возможности быть максимально полно представленным перед клиентом.
   
3. 
   Прежде, чем высказать его, задайте себе вопрос: «Для кого я это делаю? Хочу ли сделать это, чтобы отвести душу, чтобы отомстить, чтобы обидеть клиента? Или хочу сделать это, чтобы показать, насколько я достоверен?» Если ответ хотя бы на один из этих вопросов будет утвердительный, тогда оставьте свое чувство при себе или приберегите его для своего супервизора.
   

Если, как вам кажется, вы собираетесь высказать действительно полезное для клиента и процесса лечения, высказывайте это так, чтобы при этом показать ваше основное отношение к клиенту. Говорите в манере, снижающей возможность со стороны клиента расценить это как критику. Решение говорить означает принятие на себя ответственности за сказанное. Роджерс никогда бы не выразился: «Я вижу, вам сегодня скучно». Он мог бы сказать: «Грустно отметить, что мне не очень интересно на нашей сегодняшней сессии, и неловко говорить вам это. Мне кажется, скука по­явилась от того, что я не чувствую реальной связи с вами. Нет ли у вас каких-нибудь мыслей насчет происходящего между нами сегодня? Что, по-вашему, заставляет меня испытывать подобные чувства?»⁸⁸

 

Недостаток эмпатии

Что делать терапевтам, когда они испытывают чувство вины за недо­статок эмпатии к клиентам? Нужно ли признавать это? Должны ли они говорить о том, что чувствуют по этому поводу?

Когут говорил, что определенный недостаток эмпатии обладает зна­чительной ценностью для клиентов; он создает условия для преобра­зующей интернализации. Начать с того, что мы должны — независимо от того, испытываем ли мы чувство вины или нет, — сочувствовать пере­живаниям клиента, которые могут возникнуть у него из-за нашей несправедливости или непонимания. А если это так, то последовать совету Гилла и подтвердить правоту и уместность интерпретаций кли­ента. «Думаю, вы правы. Когда вы пришли, я был с вами не столь дру­желюбен, как обычно... И, конечно, вы могли предположить, будто не нравитесь мне сегодня. Согласен, что это можно было истолковать так». Остается спорным вопрос: разбирать или нет чувство недостаточного дружелюбия к клиенту? Позиция Гилла ясна: терапевт никогда не дол­жен отрицать свои чувства. Зная — любой, включая терапевта, имеет бессознательное, — терапевт допускает, что он не осознает подобных чувств (если, конечно, уже не осознал их).

А что, если и правда то, что клиент нравится терапевту сегодня меньше? Позиция Гилла (отчасти предполагаемая) состоит в том, что по причинам, приведенным в 4-й главе, делиться подобными чувствами не стоит. Что же делать в таком случае? Если мне не нравится мой клиент и меня уличили в этом задолго до того, как я решил высказать свое чув­ство, честно ли избегать работы со своей антипатией? Я думаю, нет. В таком случае надо поделиться переживаемым чувством со всей осто­рожностью и мягкостью, которым учил нас Роджерс.

Далее, что делать, если я понял, что совершил ошибку, результатом которой стал недостаток эмпатии, допустим, прервал или покритиковал клиента, или перестал следить за ходом его мысли? Должен ли я при­знать свою ошибку? Наиболее ценным наставником в данном вопросе является Когут. Несмотря на то что он не дает определенного ответа на этот вопрос, его предположения ясны: мы должны во что бы то ни стало максимально помочь клиенту извлечь пользу из наших ошибок с целью получения наилучшей возможности для преобразующей интернализа­ции. Нет сомнений, что полезно признавать ошибки (не занимаясь само­бичеванием). Из всех рассмотренных нами способов самораскрытия этот предоставляет самый короткий путь к демистифицированию тера­певта, помогая клиенту искать поддержки в самом себе. И если незащи­щенность является одной из главных целей, за которую мы, терапевты, боремся, то это неплохой способ для применения ее на практике.

Столороу, Брандшафт и Этвуд — ученики Гилла и Когута — внес­ли ценное предостережение в рассуждения на эту тему. Первоначальные травмы клиентов, напомнили они, возникли от того, что те, кто когда-то заботился о них, оказались неспособными сопереживать их реаль­ности, сочувствовать ей. Поэтому они предупреждают нас об осторож­ности (независимо от того, какой выбор мы делаем) в выборе позиции, дающей терапевту исключительное право решать, является ли психичес­кая реальность клиента именно реальностью.

 

Предполагается, что опыт терапевтических отношений у пациента всегда формируется предоставленной от аналитика информацией и значащими структурами (structures of meaning), в которых данная информация усваивается пациентом... С этой точки зрения, реальность восприятия пациентом аналитика нельзя ни оспорить, ни подтвердить. Вместо это­го восприятие выступает в качестве отправной точки для исследования значений и организационных принципов, структурирующих психичес­кую реальность пациента⁸⁹.