Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Глава 13 АЛКОГОЛИЗМ История употребления спиртных напитков уходит в глубь ве ков. Традиции употребления спиртного (или воздержания от него) усваиваются подрастающим поколением в процессе социализа ции так же, как другие знания об окружающем мире. Алкоголь является неотъемлемой частью жизни современного человека, использование которого способно привести не только к субъек 211 тивно положительным переживаниям человека, но и к отрица тельным последствиям — ухудшению здоровья, развитию психи ческой и физической зависимости и изменению личности. Вслед ствие подобного двоякого действия алкоголя на человека значи мым становится вопрос о существовании грани между злоупо треблением алкоголем и алкоголизмом как болезнью. В настоящее время выделяются следующие формы употребле ния спиртных напитков: абстинент (не более чем 100 г вина 2 — 3 раза в год); случайное употребление алкоголя (от 1 раза в 2 — 3 мес до 1— 2 раз в месяц, обычно не более 50 — 150 г в пересчете на водку); умеренное употребление алкоголя (1—4 раза в месяц от 100 до 300 г водки); систематическое пьянство (200 —400 г водки 1— 2 раза в не делю); привычное пьянство (300 — 500 г водки 2 — 3 раза в неделю и более), являющееся стадией предболезни. Алкоголизмкак заболевание вызывается систематическим упо треблением спиртных напитков, характеризуется влечением к ним, приводит к психическим и физическим расстройствам и наруша ет социальные отношения лица, страдающего этим заболеванием. М. Keller характеризует алкоголизм как заболевание, проявляю щееся в приемах массивных доз алкоголя, наносящих ущерб здоро вью пьющего, его социальному и экономическому функционирова нию. В ряде работ алкоголизм определяется как неконтролируемое поведение, сводящееся к потреблению спиртных напитков в ко личествах, наносящих вред пьющему или окружающим. Основное клиническое проявление алкоголизма — синдром зависимости. Диагноз синдрома зависимости ставится, если опреде ляется не менее трех из следующих симптомов: нарушение способности контролировать прием алкоголя и дозы; «абстинентный» (похмельный) синдром; изменение толерантности к алкоголю; , , смещение интересов в сторону употребления спиртного и про должение его употребления, несмотря на вредные последствия для здоровья. В отечественной наркологии принято выделять три стадии те чения болезни. На первой стадии болезни появляется патологическое влечение к алкоголю, снижается контроль за количеством выпитого, рас тет толерантность к алкоголю, появляются частичные алкоголь ные амнезии. Продолжительность болезни на той стадии — от года до шести лет. Средний возраст больных — от 18 до 35 лет. На второйстадииболезни усугубляются признаки, характер ные для первой стадии, появляется абстинентный синдром. Толе рантность достигает максимума. Алкогольные амнезии становятся 212 систематическими. Могут появляться запои. Начинаются пробле мы в социальной сфере. Проявляются изменения личности: заос тряются преморбидные характерологические особенности, возра стает лабильность эмоциональных проявлений. Изменения носят обратимый характер. Продолжительность стадии — около 10 лет. Средний возраст больных — 25 — 35 лет. На третьей стадии болезни происходит снижение толерантности к алкоголю. Алкоголь становится смыслом существования и добы вается любыми средствами. Изменяется картина опьянения — боль ные становятся раздражительными, придирчивыми, угрюмыми. Абстинентный синдром может сопровождаться эпилептическими припадками. Изменения личности принимают характер деграда ции. Этические нормы поведения снижаются, семейные привязан ности ослабевают. Хроническое употребление алкоголя приводит к явлениям так называемой алкогольной энцефалопатии (органи ческому поражению головного мозга). Ухудшается память, внима ние, происходят сдвиги в эмоциональной сфере: чувства прояв ляются ярко и бурно, усиливается аффективная окраска всех пе реживаний. Частыми осложнениями алкоголизма в развернутой стадии являются алкогольные психозы. Долгое время было принято считать, что все без исключения больные алкоголизмом нравственно несовершенны, безвольны, страдают «дефектом воли». Психологические особенности боль ных прямо выводились из интоксикационно-органического пора жения центральной нервной системы в результате пьянства. В отдельных работах, посвященных личностным особенностям людей, склонных к заболеванию алкоголизмом, чаще всего отме чались: пассивно-зависимые черты характера; созерцательность, неприспособленность; неуверенность в себе; чувство неполноцен ности; негативный опыт детства; импульсивность; дефензивность; низкая самооценка. Ц. П. Короленко выделяет следующие личностные особенно сти, способствующие развитию алкогольной зависимости: сниженная переносимость затруднений (неспособность к дли тельному напряжению, субъективность оценки возникающих про блем, житейских трудностей, конфликтов, неспособность к дли тельному и спокойному ожиданию, «бегство от реальности»); комплекс неполноценности, который часто прикрыт напуск ной бравадой и внешне выражаемой решительностью; незрелость личности в целом (эгоцентризм, инфантильность, потребность в похвале, опеке, поддержке, эмоциональная неустой чивость); относительная интеллектуальная недостаточность (касается уровня развития интеллектуальных запросов и чувств). Особое место в развитии алкоголизма уделялось отрицательным психотравмирующим воздействиям — внезапному горю, тяжелым 213 душевным переживаниям, неудовлетворенности своим положени ем. Однако в соответствии с современными данными роль психо травм в возникновении алкоголизма не считается принципиальной. Согласно одной из распространенных точек зрения наиболее благоприятной почвой для возникновения алкоголизма являются личностные расстройства (психопатии) и акцентуации характера. Считается, что девиации, различные отклонения в развитии лич ности ведут к алкоголизму. Во многих исследованиях подчеркива ется роль невротических расстройств и невротических развитий в формировании алкоголизма. В первые десятилетия XX в. психопатологические факторы счи тались безусловно ведущими в развитии алкоголизма: 90 % боль ных относились к преморбидно неполноценным в нервно-психи ческом отношении. В середине XX в. их количество снизилось до 50 —60 %. В настоящее время таких больных стало не более 20 — 25 % от общего количества. Эта динамика объясняется изменени ем стереотипов массовой культуры. При доминировании антиалко гольной субкультуры жертвами алкоголизма становились, в основ ном, аномальные личности. В настоящее время в систематическое пьянство вовлекается все больше и больше здоровых людей. Многие исследователи выражают сомнение в возможности выделить тот или иной тип личности алкоголика. Алкоголь, в за висимости от индивидуальности пьющего, может выполнять са мые разные функции. С точки зрения психоаналитиков, влечение к алкоголю, так же как и другие патологические влечения, является возвратом к дет ским сексуальным переживаниям. Раздражение алкоголем слизи стой рта вызывает ощущения, сходные с наслаждением, испыты ваемым ребенком на оральной стадии развития сексуальности. Влече ние к алкоголю возникает как средство ухода от реальности, защи ты собственного «Я» от окружающего мира. Большую роль в его возникновении играет нарушение отношений с родителями в ран нем возрасте, особенно отвержение со стороны матери.,Алкоголик испытывает бессознательное или в какой-то мере осознаваемое том ление по физической теплоте, приятным кожным ощущениям, по чувству легкости и теплоты в желудке, и все это вместе сливается с потребностью в безопасности, уверенности, самоуважению. Потребность в зависимости и ее фрустрация — излюбленная тема психоаналитиков, занимающихся проблемами алкоголизма. Они утверждают, что алкоголизм защищает от депрессии, возник шей из-за длительной фрустрации потребности в зависимости. Первичную предрасположенность к алкоголизму составляет пере живание неудовлетворенности этой потребности в раннем детстве. В рамках психоанализа выделяют несколько концепций: алкоголизм — это бегство от тревожащих гомосексуальных им пульсов (Я. Brill).М.Мейнингер главное внимание уделял само 214 разрушительным побуждениям у больных алкоголизмом, обозна чив это заболевание как хронический суицид. С.Тибо полагал, что при алкоголизме имеет место бессознательная потребность в доминировании, сочетающаяся с чувством изоляции и одиноче ства. Обобщил многочисленные точки зрения своих коллег Дж. Найт: причина алкоголизма во всех случаях — фрустрация каких-то зна чимых потребностей человека; алкоголь способствует примире нию субъекта с неизбежностью этих фрустраций. К.Чафетс выделил два типа больных алкоголизмом: реактив ные (или невротичные) и аддиктивные (или страдающие пристра стием к алкоголю). У реактивных пациентов относительно нормаль ная преморбидная структура личности. Алкоголь используется для того, чтобы справиться со стрессовыми состояниями, возникши ми из-за внешних поводов. Они хорошо адаптированы в семье, в сфере обучения, в профессиональной деятельности, умеют ставить цели и достигать их. Только длительный стресс может привести их к алкоголизму. Их проблемы рассматриваются как невротические. Аддиктивные больные на протяжении всей жизни демонстри ровали нарушения адаптации и личностные расстройства. Главная их особенность — неспособность адаптироваться к социальным требованиям. По мнению К. Чафетс, потребность в обращении к алкоголю заложена в самой личности таких больных. Их поведе ние рассматривается как саморазрушительное. Причина появле ния аддиктивных больных — оральная фиксация либидо, депри вация в эмоциональных отношениях в раннем возрасте; отсюда — аффективные нарушения, в первую очередь, депрессия. Представители психоаналитического направления уделяют боль шое внимание механизмам психологической защиты, признавая в качестве ее ведущего механизма феномен отрицания. Это не приятие себя и собственной реальной жизни как в преморбидный период, так и во время алкоголизации. Негативные стороны своей жизни, в частности, злоупотребление алкоголем игнорируются. Психоаналитические концепции алкоголизма критикуются за отрыв от клинической реальности и низкую эффективность. В ос нове рассуждений представителей этого направления — не эмпири чески полученные факты, а теоретические конструкции, которые трудно как доказать, так и опровергнуть. Вместе с тем исследова ние традиционных для психоанализа феноменов представляет интерес для оказания помощи наркологическим больным. Бессозна тельные, глубоко индивидуализированные переживания больных необходимо учитывать при описании их личностных особенно стей на всех этапах течения болезни. Эти моменты необходимо учиты вать в построении программ психологической помощи больным. Бихевиористы отказались от анализа интрапсихических механиз мов развития личности и положили в основу своих рассуждений факты, которые можно наблюдать, измерять и оценивать. Алкоголь 215 ное поведение, как и всякое другое, является усвоенным, т.е. подчи няющееся закономерностям процесса научения. Злоупотребление алкоголем, с позиции бихевиоризма, имеет следующие значения. Эффективное седативное средство, благодаря приему кото рого человек, переживающий неприятную ситуацию, может сни зить интенсивность психологической реакции на нее. Достижение тяжелых форм опьянения приносит надежду добиться полного, хотя и временного, спасения от психотравмирующей ситуации. Возможность отказаться или уклониться от участия во мно гих ситуациях, которые по каким-либо причинам неприятны для субъекта, используя для этого возникающую у него вследствие злоупотребления алкоголем физическую слабость. Злоупотребление алкоголем — это социально приемлемая форма неадекватного поведения, например, неуместный флирт, агрессия. Единственно доступный для личности способ привлечь к себе внимание окружающих или получить поддержку в форме участия, медицинской помощи, денежного кредита и т.д. Алкоголизм в понимании бихевиористов возникает в результа те многократных подкреплений, получаемых человеком при упо треблении алкоголя. Алкоголь используется, в первую очередь, в качестве средства избегания стресса (действующего или потенци ального). Специалисты, придерживающиеся бихевиорального на правления, стремятся установить явные или скрытые функции алкоголя, определить каким образом и в каких ситуациях алко голь действует на человека в русле изменения его психического состояния. Целью лечения является достижение больным способ ности к так называемому контролируемому потреблению алкого ля. Разработки бихевиористов имеют большое значение для разра ботки новых психокоррекционных методов. Э. Берн, создатель теории трансактного анализа, разработал понятие «психологическая игра». Алкогольное поведение, на его взгляд, тоже является не чем иным, как своего рода пвихологи- ческой игрой. Употребление спиртного позволяет человеку мани пулировать чувствами и действиями окружающих. При этом упо требление спиртного важно не само по себе, а как процесс, веду щий к состоянию похмелья. В этом состоянии больной получает внимание окружающих. Добиться этого внимания другими, более адекватными способами, алкоголик не может из-за низкой само оценки, страха перед психологически интимными, доверитель ными отношениями. В игре, называемой «Алкоголик», Э. Берн выделяет пять ролей. Центральная роль — у самого Алкоголика. Наиболее важный парт нер алкоголика — Преследователь (как правило, это представи тель противоположного пола, чаще всего супруга Алкоголика). Третья роль — Спасатель. Часто это врач, который принимает уча 216 стие в делах пациента. Четвертая роль — Простак. Считается, что эта роль принадлежит хозяину закусочной или любому другому человеку, который дает алкоголику спиртное в кредит или пред лагает ему деньги в долг. В жизни эту роль часто с успехом играет мать Алкоголика, которая часто выручает его деньгами и сочув ствует ему. Иногда роль Простака превращается в роль Подстрека теля, Славного Малого, который предлагает алкоголику выпить, даже если тот не просит этого. Пятая роль — Посредник (бармен или буфетчик). Это профессионал, который в отличие от других игроков знает, когда нужно остановиться. В какой-то момент вре мени он может отказаться обслуживать Алкоголика. Цель Алкоголика, с позиции трансактного анализа, не столько получить удовольствие от употребления спиртного, сколько в том, чтобы создать ситуацию, в которой неосознанно выбранную им и закрепленную в процессе социализации психологическую пози цию Ребенка, будет «на все лады распекать» и свой внутренний Родитель, и любая родительская фигура из непосредственного окружения. Считается, что терапию в таких случаях надо направ лять не на привычку выпивать, а на устранение стремления алкого лика потакать своим слабостям и заниматься самобичеванием. Важ но помнить, что психологическое исцеление алкоголика может быть достигнуто только бесповоротным выходом из игры, а не сменой ролей. По мнению Э.Берна и его последователей, крите рием исцеления от игры является такая ситуация, когда бывший алкоголик может выпить в обществе без всякого риска для себя. В игру «Алкоголик» играют всерьез. Больной будет провоциро вать подключиться к игре и своего психотерапевта. Поэтому врачу следует приложить все усилия для того, чтобы не играть в процессе лечения Алкоголика никаких ролей. После тщательной психологиче ской работы рекомендуется занять позицию Взрослого и заключить юговор с пациентом. В случае нарушения условий договора паци ента стоит направить к Спасателям. Во всем мире существует мно жество организаций, работающих с алкоголиками и принимающих участие в игре «Алкоголик». Помимо классического варианта игры «Алкоголик», описанной Э. Берном, выделено еще несколько раз новидностей игр, которыми пользуются больные алкоголизмом: игра в «гориллу», или запугивание и шантаж окружающих воз можностью рецидива; игра в «вечного клоуна» или «шутника», у которого нет проблем; разыгрывание сумасшедшего, сопровождающееся бравирова нием и демонстрацией психопатологических расстройств; проецирование на себя образа крайне хрупкого, слабого, ра нимого, зависимого человека; разыгрывание роли образцового пациента с атрибуцией ответ ственности за свое излечение или, наоборот, оспаривание всех правил с целью уклониться от лечения; разыгрывание роли помощника врача по отношению к другим больным с целью избежать отношения к себе как к обычному пациенту; поглощенность спортом, музыкой, просмотром телепередач и тому подобные занятия, с помощью которых демонстрируются свои, отличные от общих, цели пребывания в больнице. Феномен влечения к алкоголю изучается в клинической нарколо гии, физиологии, биохимии, фармакологии. Понятие «влечение» определяется в психологии как глубинный уровень мотивации, выступающий в роли первичных побуждений, еще не опосред ствованных сознательным целеполаганием, как начальный этап мотивационного процесса, характеризующийся недостаточной осознанностью и предметностью. В период актуализации влечения связанные с ними потребности становятся доминирующими. Удов летворение влечения сопровождается разрядкой нервно-психиче ского напряжения и создает предпосылки для актуализации дру гих потребностей. Для возникновения влечения требуется несколько условий: напряженность потребности, лежащей в основе влечения и субъ ективно переживаемая как сильная нужда, дефицит, фрустрация; второе условие определяется свойствами субъекта, с помощью которого данная потребность может быть опредмечена. Предпола гаемый объект потребности должен обладать богатством возмож ностей в плане удовлетворения переживаемой нужды; третье условие для возникновения влечения — отсутствие у субъекта средств реализации потребности. Это могут быть объектив ные причины, когда, например, предмет недостижим для субъекта, или субъективные причины, когда индивидуально-личностные особенности субъекта не позволяют ему добиваться своих целей. Если имеются эти три условия, субъект переживает влечение. Влечение может быть нормальным либо патологическим. Если вле чение направлено на предмет, который по модальности адеква тен лежащей в основе влечения потребности, то данное влечение считают нормальным. Основным признаком патологического влеченияявляется несовпадение предмета потребности, лежащей в основе влечения, с предметом самого влечения, который высту пает в роли мотива поведения. Выделяют два типа патологических влечений: нарушение нормальных потребностей человека (пище вой, сексуальной и т.д.) в форме снижения, усиления или извра щения; патологические влечения, не имеющие аналогов в норме (патологическое влечение к алкоголю). Обращение к алкоголю выступает в роли деятельности, направ ленной на патологическое переопредмечивание потребностей. При этом значение влечения к алкоголю радикально меняется в зави симости от того, какие потребности удовлетворяются (точнее го воря, якобы удовлетворяются) благодаря воздействию алкоголя. 218 Выделяют ряд мотивов, ведущих к злоупотреблению алкого лем: средство редукции напряжения; изменения эмоционального состояния; получения удовольствия; повышения самооценки и самоуважения; компенсации; общения и коммуникации; межлич ностной защиты-манипуляции; как результат научения или под ражания, средство поддержания принятого ритуала. В соответствии с перечисленными выше мотивами различают ся личностные особенности больных. Естественной биологической потребности в алкоголе у человека нет. Склонность к злоупотреблению спиртным кроется в тех жела ниях и потребностях, которые человек пытается удовлетворить с его помощью. Б. С. Братусь, исследуя феномен влечения к алкого лю, разработал концепцию иллюзорно-компенсаторной деятельно сти при алкоголизме. С данной позиции, здоровый человек удовле творяет свои потребности в ходе той или иной деятельности. Напри мер, потребность в высокой самооценке достигается вполне реаль ными достижениями в предметном мире. Человек ставит какие-то цели, достигает их и таким образом имеет основания уважать себя. Больной алкоголизмом достигает желаемого состояния в ходе иллюзорно-компенсаторной деятельности. В состоянии опьянения алкоголик испытывает эмоциональное состояние, которое не мо жет достичь иными средствами: робкий человек чувствует себя уверенным; склонный к мрачному настроению смотрит на мир веселее; тревожный — успокаивается. Состояние алкогольного опь янения дает иллюзию удовлетворения насущных потребностей че ловека. Понятно, что реальные проблемы от этого не решаются, человек теряет возможность строить свою жизнь конструктивно. Обязательным условием протекания алкогольной иллюзорно компенсаторной деятельности Б. С. Братусь считает наличие ал когольной компании. Каждая пьющая компания по сути есть ал когольный театр со своим набором исполнителей и ролей. Трез вые люди из такой среды вытесняются, так как слишком нагляд но напоминают о существовании реального предметного мира. Рас сматривая изменения личности при алкоголизме, Б. С. Братусь выделяет нарушения индивидуально-исполнительского и лично стно-смыслового уровней. Алкогольныепсихозывозникают у больных хроническим алко голизмом на второй—третьей стадии. Они проявляются в период абстиненции в виде алкогольного делирия, галлюциноза, пара- ноида. Типичным является появление алкогольного бреда ревно сти. Клиническая картина алкогольного делирия «белой горячки» характеризуется расстройством сознания, при котором у пациен та нарушается ориентировка в месте и времени, появляются яр кие устрашающие зрительные галлюцинации, от которых боль ной стараетсй укрыться. Помимо этого отмечается бред преследова ния, сопровождающийся выраженной тревогой, страхом, агрес 219 сией в отношении мнимых преследователей. Алкогольный дели рий относится к острым алкогольным психозам. При хронических алкогольных психозах, возникающих неред ко в периоды ремиссии алкоголизма, у пациента формируется галлюцинаторный или параноидный синдромы. Вербальный гал люциноз носит стойкий характер, отражает алкогольную фабулу. Одним из наиболее частых в клинике алкогольных психозов яв ляется Корсаковский амнестический синдром, проявляющийся хро ническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение может сохраняться. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала. Другие познава тельные функции обычно сравнительно сохранены, а дефекты па мяти непропорционально велики относительно других нарушений. Контрольные вопросы Каковы диагностические признаки алкоголизма и его отличия от бытовых форм пьянства? Каковы формы употребления алкоголя? Чем характеризуется синдром зависимости при алкоголизме? Какова тенденция изменения толерантности при третьей стадии алкоголизма? . На какой стадии алкоголизма возникает абстинентный синдром? Какие психотические расстройства являются характерными для ал коголизма? В чем особенность психоаналитического взгляда на этиопатогенез алкоголизма? Могут ли возникать алкогольные психозы в период выраженного опьянения? Чем характеризуется алкогольный бред ревности? Чем специфична псевдокультурная мотивация употребления ал коголя? |