Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Участие родителей в работе по программе. Залогом успеха про грамм ФЖН является участие в них родителей. Широко распро странены домашние задания, предоставление родителям специаль ной литературы, проведение семинаров для родителей. Тренинг. Программы требуют гораздо большего, чем простого предоставления информации. Вся работа строится в условиях диа логического общения с учащимися. Сотрудничество.Ни одно отдельно взятое ведомство не в со стоянии обеспечить всестороннюю многолетнюю работу с уча щимися. Для этого необходимо объединение усилий педагогов учебных заведений, специалистов в области профилактики, пред ставителей органов внутренних дел и здравоохранения. Культурная адекватность. Программы должны отражать куль турные и языковые различия внутри общества. Учителя обязатель но должны приспособить стиль обучения и конкретные методики к культурным особенностям своих учеников. Оценка эффективности программФЖН.Программы, работа их исполнителей и эффективность обучения по программам дол жны постоянно подвергаться экспертизе. По результатам экспер тизы в программы могут вноситься уточнения и дополнения. Основа— ценности.Любая программа имеет определенную ценностную ориентацию. Работающие по программе учителя и ученики вправе представлять себе ценностную основу программы. Утверждаемые программами ФЖН ценности включают следую щие виды просоциального позитивного поведения: самодисцип лина, ответственность, честность, уважительное отношение к людям, выполнение обязанностей в семье, школе, обществе. Связь программы с обществом. Дети неизбежно подвергаются влиянию общества. Это влияние не всегда позитивное. Программы ФЖН строятся с таким расчетом, чтобы объединить семью, шко лу и общество в целом единым стремлением передать детям навы ки эффективной коммуникации. Англия. В Англии антинаркотическая работа с детьми и подро стками ведется в рамках дисциплины «Обучение здоровому обра зу жизни». В стране в разное время были опробованы несколько моделей профилактической работы. Медицинская модель.Полностью построена на информировании школьников. Исходная предпосылка программы — если человек знает об опасности для здоровья определенного вида действия, он будет воздерживаться от такого стиля поведения. Точно так же, если человеку известно, что нечто полезно для здоровья, то он будет осуществлять это «нечто» в своей жизни. Этот взгляд не под тверждается практикой. Информация о вреде наркотиков (алкого- 224 ля, табакокурения) не может предупредить употребление психо активных веществ. Образовательная модель.В соответствии с основным принци пом этой программы, главное, чему должны научиться дети и подростки, — это уметь принимать решения. Школьников учат процессу принятия решения, который состоит из следующих ста дий: оценка проблемы; взвешивание альтернатив; обдумывание решения; твердость в осуществлении принятого решения, несмотря на отрицательное мнение окружающих. Модельсамоусиления.Эта модель сочетает информирование школьников, обучение их навыкам принятия решений с психо логической поддержкой. Многие дети не очень уверены в себе и нуждаются в развитии этого качества. Все зарубежные исследова тели отмечают, что роль психологов в разработке и осуществле нии антинаркотических программ жизненно важна. Германия. По распространенной точке зрения, потребление нар котиков есть результат процесса социального обучения. Знакомство с употреблением наркотиков обычно начинается в результате друже ских контактов с другими потребителями наркотиков. Первое упо требление «мягких» наркотиков происходит в кругу знакомых. При этом ведущими мотивами являются любопытство и приспособле ние к своей возрастной группе. Употребление наркотических ве ществ продолжается, если не вызывает отрицательных эмоций либо дает такие положительные эффекты, как признание приятелей, чувство принадлежности к группе и т.д. Вместе с тем, некоторые дети не склонны употреблять наркотики, даже если их провоциру ют на это окружающие. Согласно исследованиям, их удерживает следующий ряд защитных факторов: чувство юмора; внутренний самоконтроль и целеустремленность; важность взаимоотношений по крайней мере с одним взрослым человеком помимо родителей; привязанность к законам и нормам общества, школы, общины, семейным стандартам, исключающим употребление наркотиков. Польша. В Польше действует молодежное движение по борьбе с наркоманией «Монар» со штаб-квартирой в Варшаве. Основной принцип программы — «Отдай себя другим». «Монар» проводит работу против наркомании, алкоголизма, СПИДа. Активисты движения — школьники, студенты, работающая молодежь. Их ра бота финансируется министерствами здравоохранения и социаль ного обеспечения. В польских школах в течение многих лет прово дятся занятия по игровой программе «Спасибо, нет!». Ее цель — помочь подросткам безболезненно отказаться от искушений, сфор мировать у них стойкость к предложениям попробовать наркоти ки. В ходе участия в программах у детей вырабатываются независи мость и ответственность. Программы, направленные на устраше ние школьников пагубными последствиями употребления нарко тиков, не дали эффекта. 225 Австралия. В Австралии широко распространены программы позитивной профилактики (ППП), построенные на концептуаль ной основе модели ФЖН. Принципы проведения ППП: 1) обуче ние начинается в дошкольном или младшем школьном возрасте — до того, как будут усвоены общепринятые традиции употребле ния табака и алкоголя; 2 ) обучение не может быть основано на информировании детей об опасностях, связанных с употреблени ем психоактивных веществ; 3) обучение должно соответствовать психологическим особенностям возраста обучаемых детей; 4) обуче ние базируется на определенных жизненных ценностях, которые обязательно доводятся до сведения учеников и их родителей — самодисциплина, ответственность, честность, уважение к людям; 5) методология обучения жизненным навыкам предполагает цен трированный на ученике подход и включение в учебный процесс в качестве партнеров родителей. Задачи ППП: 1) способствовать осознанию и усвоению детьми основных человеческих ценностей; 2 ) обучить детей методам ре шения жизненных проблем, преодоления стресса и снятия напря жения без применения психоактивных веществ; 3) информиро вать детей о психоэмоциональных, физиологических, соматиче ских и социальных последствиях потребления психоактивных ве ществ; 4) формировать у детей психосоциальные и психогигиени ческие навыки принятия решений, эффективного общения, крити ческого мышления, сопротивления негативному влиянию, управ ления эмоциями, в том числе в состояниях стресса; 5) довести до сознания детей преимущества отказа от употребления психоак тивных веществ; 6 ) сформировать установку на ведение здорово го образа жизни; 7) повысить самооценку детей. Основные тенденции проведения и подготовки профилактических антинаркотических программ Наиболее оправданным считается не предотвращение нежела тельного поведения, а овладение способами адекватного реше ния проблем. Директор программы по наркомании Всемирной организации здравоохранения Г. Ембланд сказал об этом так: «Нар команию часто изображали так, будто ее можно ликвидировать путем объявления ей тотальной войны. Однако сейчас акцент сме щается — война с наркотиками не актуальна. Главный лозунг се годня — «здоровье для всех». Психологическое благополучие, уме ние справляться с трудностями современной жизни — вот глав ная цель, на которую работают сегодня лучшие программы пер вичной профилактики наркомании». Предпосылки формирования программ позитивной профилак тики наркомании возникли около 30 лет назад в США, когда анти 226 наркотическое информирование детей было объявлено одним из национальных приоритетов. Однако уже в 1973 г. на программы антинаркотического информирования был наложен запрет — этот подход оказался совершенно неэффективным. Предостерегающие лекции специалистов зачастую только провоцировали интерес де тей к наркотикам. Программы ФЖН распространены сегодня более чем в 30 стра нах мира. Сначала, в середине 80-х гг. XX в., они были распространены в англоязычных странах — Англии, Австралии, Канаде, США. За тем, в течение нескольких лет варианты этих программ были адапти рованы к условиям самых разных стран. Три главных фактора способ ствовали быстрому распространению программ ФЖН: 1) эпидемио логическая ситуация — злоупотребление психоактивными вещества ми стало угрожать здоровью населения ряда стран мира; 2 ) новая методология обучения — методологический подход в рамках про грамм ФЖН выгодно отличается от устаревшего процесса обучения детей. Учитель, работающий по хорошей программе ФЖН, превра щается в гида, тренера, активного участника процесса взаимо действия, способствующего обучению; 3) обучение не эквивалент но передаче информации. Того или иного объема усвоенной инфор мации недостаточно для того, чтобы влиять на поведение человека. Программы ФЖН нацелены на выработку определенной жиз ненной философии и формированию конкретных навыков и уме ний конструктивного взаимодействия. 14.3. Психофармакотерапия и психотерапия зависимостей от психоактивных веществ Учитывая большую социальную значимость девиантного пове дения в виде злоупотребления веществами, изменяющими пси хическое состояние человека, имеется огромное количество под ходов к решению данной проблемы. Их можно разделить на меди ко-биологический и психологический. Первый подход исходит из представления о том, что основой поведенческих девиации в виде алкогольной и наркотической зависимости является психофизио логическое функционирование (нарушения деятельности опреде ленных отделов головного мозга) и, следовательно, приоритет ным является психофармакотерапия или иные биологические и химические способы воздействия на деятельность мозга. Второй подход базируется на представлении о сущностной значимости личностных (не организменных) деформаций в возникновении, а значит, психологической коррекции и терапии алкогольной и наркотической зависимостей. С точки зрения Н. Н. Иванца, разделяющего позицию о биоло гической детерминации алкогольной и наркотической зависимо стей, тактика их лечения должна строиться с учетом патогенети ческих механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ. Психофармакотерапевтическому купированию должны подвергаться пациенты не только на этапе формирования тера певтической ремиссии, но и на этапах интоксикации, острой аб стиненции и постабстинентных расстройств. В периоде, когда не отмечается признаков интоксикации и абстиненции, но возмож но появление псевдоабстинентных состояний, способных спро воцировать рецидив девиантного поведения, предлагается исполь зовать такие группы психотропных веществ, как антидепрессан ты, нейролептики, антиконвульсанты и транквилизаторы. Считается, что основой психофармакотерапии должны быть антидепрессанты,применяемые в зависимости от доминирования той или иной депрессивной симптоматики: амитриптиллин, мели- прамин, леривон, людиомил, коаксил. Наряду с антидепрессанта ми хороший эффект отмечается при использовании: нейролептиков(эглонила и карбидина), антиконвульсантов(финлепсина и конвулекса), а также транквилизаторов(грандаксина и мебикара). В рамках психологической парадигмы коррекции и терапии наркомании и алкоголизма выделяются несколько аспектов. Упор делается, во-первых, на индивидуальном или групповом (в том числе, семейном) ракурсах; во-вторых, на способах — консуль тативном, коррекционном (тренинговом) или психотерапевти ческом (суггестивном). Главной мишенью психологического воздействия при работе с больными алкоголизмом является психофизиологическая зависи мость от алкоголя, влечение к употреблению спиртных напитков. По мнению большинства исследователей, психологическая коррек ция влечения к алкоголю происходит комплексно и на различных уровнях психической деятельности: на когнитивном уровне — преодоление анозогнозии; на уровне самосознания — влияние на самооценку, самоуважение; на эмоциональном — комплексное лечение аффективных нарушений; на уровне поведения — измене ние стиля и образа жизни и воздействие на среду пациента; на мотивационном — создание и укрепление мотивов, альтернатив ных по отношению к патологическому влечению к алкоголю. Из индивидуальных методик психотерапии алкоголизма наи большее распространение имеет метод суггестивного воздействия в форме эмоционально-стрессовойпсихотерапии(различные виды и формы «кодирования»), носящей либо непосредственный (ди рективный), либо опосредованный характер. В связи с невысокой эффективностью терапии алкоголизма с помощью традиционных для наркологической практики методов и способов (условно-рефлекторной психотерапии, аверсивной терапии) лидирующую позицию начинает занимать система опо средованной психотерапии. 228 Под опосредованной психотерапией понимается «комплекс разнообразных манипуляций (от ритуальных до хирургических), несущих особую психологическую нагрузку, направленную на повышение внушаемости при выработке и закреплении в созна нии больного определенной лечебной установки — терапевтиче ской доминанты» {А.Г.Гофман,А.Ю. Магалиф). В основе опосредованной психотерапии алкоголизма лежит комп лекс запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения неминуемых тяжких расстройств здоровья в случае возвра щения к употреблению спиртных напитков. К этой группе тера певтических мероприятий относятся такие, ставшие известными методы, как метод «кодирование» по А. Р. Довженко в различных модификациях, акупунктура, «Торпедо», «Пролонг-2» и др. Наряду с некоторыми положительными сторонами перечис ленных методик, например, быстротой процедуры («критерий одномоментности»), возможностью амбулаторного лечения и даже терапии на дому за годы их практикования обнаружились и суще ственные негативные проявления. В первую очередь, обращает на себя внимание негуманность подхода к терапии больных алкоголиз мом, оправдываемая тем, что глубинный уровень психической зави симости от алкоголя делает недостаточно эффективным использо вание моральных контрмотивов к употреблению спиртного. Одна ко приведенное оправдание не вполне корректно, и трудности при использовании в терапии алкоголизма моральных качеств больного не могут обосновывать негуманность практикуемых те рапевтом методов. Подавляющее большинство методик опосредованной психоте рапии алкоголизма по сути своей использует аверсивный прин цип — вызывание отвращения к употреблению спиртных напит ков. Если при классической аверсивной терапии у пациента фор мируют страх перед соматическими последствиями употребления алкоголя, то при опосредованной психотерапии — страх перед нарушением наложенного табу и возможными психическими ос ложнениями, что приводит к частому возникновению ятроген ных невротических расстройств и вторичных девиаций поведения. К недостаткам вышеуказанных психотерапевтических методов можно отнести и широко используемое шоковое (нередко сопряжен ное с болевым) воздействие в момент кодирования, а также тре- тирование больных в связи с болезнью. В том же ряду находится и поддержание, а зачастую и продуцирование мифологического мышления пациентов, убеждаемых, что «в их мозг вводится материа лизованный код, способный сдерживать пагубное пристрастие». Обнаружение негативных проявлений опосредованной психо терапии алкоголизма стимулировало некоторых исследователей к созданию методики, которая могла бы избежать их при сохране нии положительной стороны способа. С этой целью был создан 229 (В.Д. Менделевич,Е.А. Сахаров, Д. А. Авдеев)и апробирован метод, названный цереброфотопрограммированием(ЦФП). Способ можно отнести к одному из вариантов физиотерапевтического плацебо. Суть его заключается в создании установки на снятие психического и физического влечения к алкоголю (а не формирования страха пе ред употреблением спиртных напитков) с помощью определенной психотерапевтической стратегии и техники. В качестве средства — плацебо в рамках ЦФП используется процедура электроэнцефа лографии с фотостимуляцией. Теоретическое осмысление методи ки ЦФП показывает, что достижению терапевтической эффектив ности (72 %), в первую очередь, способствует гуманистическая плат форма лечения алкоголизма, не провоцирующая страха перед воз можным срывом, но опирающаяся на добрую волю пациента. Терапевтический успех достигается недирективностью взаимо отношений врача и больного, в которых каждая сторона прини мает на себя определенную долю ответственности за результат — врач обязуется купировать зависимость от алкоголя, пациент — выработать убедительную для него и его пьющего окружения трак товку отказа от спиртного. Особо тщательно обсуждается пробле ма заполнения освободившегося от алкоголизации времени иной деятельностью. Принципиально важным в методике ЦФП можно считать принцип «пустого смыслового (информационного) поля»—врач объясняет процедуру ЦФП только в общих чертах, избегает прямых формулировок, стремясь уйти от формирования нового мифологического мышления пациента. Традиционно в лечении алкоголизма психотерапевт выбирает для работы один из следующих стилей: директивное руководство, сопереживающее руководство и эмоционально-нейтральное парт нерство. Как показывают исследования, эффективность терапии зависит от этнокультуральной специфики. Одним из распространенных психологических подходов в тера пии алкогольной зависимости считается групповая психотерапия, использующая феномен группового давления. Групповая психотера пия располагает значительными возможностями для преодоления алкогольной анозогнозии, разрешения или ослабления внутрилич ностных конфликтов и трудностей межличностного взаимодействия. По данным И. В. Бокия и С. В. Цыцарева, целесообразно прове дение групповой психотерапии в два этапа: на первом — прово дится работа с отношением к болезни, в центре внимания второ го — межличностные и интрапсихические проблемы. Особое вни мание уделяется повышению самооценки и самоуважения участни ков группы. Среди применяемых в групповой психотерапии мето дик можно выделить: свободную дискуссию, проективные рисун ки, ролевые игры, психогимнастику. Оптимальная численность группы 8 — 14 чел. Состав группы не меняется на протяжении все го хода лечения (закрытые группы). В группы не рекомендуется 230 включать больных старше 50 лет и ведущих антисоциальный образ жизни. Продолжительность одного занятия составляет 1,5 — 2,0 ч. В условиях стационара группа может работать 4 — 5 раз в неделю, в амбулаторных — 2 раза в неделю. Считается, что эффективность групповой психотерапии во мно гом определяется личностной и профессиональной позицией пси хотерапевта. Поведение и эмоциональные проявления ведущего группы оказываются моделью, на основе которой строятся взаи моотношения больных в группе. Оптимальной тактикой психоте рапевта принято считать недирективное, поддерживающее пове дение с элементами руководства. Врач не может предлагать боль ным готовых решений. Семейная психотерапия алкогольной зависимости строится на базе убежденности в том, что формирование алкоголизма являет ся семейной проблемой. Она направлена на формирование у чле нов семей алкоголиков правильного отношения к заболеванию и лечению больного, ослабление у них невротической симптомати ки, изменение системы внутрисемейного взаимодействия. Важ ной задачей семейной психотерапии при алкоголизме является анализ и разрушение патологических и манипулятивных взаимо отношений больных с их ближайшими родственниками. В соответствии с программой «12 шагов», предлагаемой «Аноним ными Алкоголиками», следует исходить из следующих постулатов: |