Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
Глава 1ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Группа органических психических расстройств включает в себя психопатологические нарушения, в генезе которых основную роль играют экзогенно-органические факторы. К последним относят повреждения головного мозга травматического, сосудистого, ней роинфекционного, нейроинтоксикационного, опухолевого, атро фического характера. Условно к группе органических психических расстройств относят также нарушения, обусловленные соматическими, инфекционны ми, эндокринными заболеваниями. В отличие от психогенных (невро тических, соматоформных расстройств) и эндогенных (шизофре нических, аффективных) значимость психологического или наслед ственно-конституционального параметров в происхождении орга нических психических расстройств незначительна. Данный вид пси хической патологии возникает непосредственно после появления соматического или органического заболевания, сопровождает его и имеет тесную взаимосвязь с выраженностью основной болезни. Традиционно в рамках психических расстройств экзогенного происхождения выделяются непсихотические, психотическиеорга ническиерасстройстваи деменция. К непсихотическим психическим расстройствам (неврозопо добным в старой терминологии) относятся органические эмоци онально лабильные (астенические), аффективные, тревожные, диссоциативные расстройства, легкое когнитивное расстройство. К психотическим — делирий, галлюциноз, кататоническое и бре довое расстройство. Наиболее часто в психиатрической клинике встречаются органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства. Они возникают непосредственно вслед за появлением органической или соматической патологии и проявляются в симптомах эмоцио нальной лабильности, гиперестезии (раздражительности на гром кие звуки, резкие запахи, яркий свет), повышенной утомляемо сти, плаксивости, диссомнических расстройствах (нарушении сна). Психопатологические симптомы сопровождаются вегетативными. 181 Легкоекогнитивноеорганическоерасстройствохарактеризуется присоединением к астенической симптоматике нарушений вни мания, памяти и осмысления. У пациентов снижается когнитив ная продуктивность, точное понимание жизненных ситуаций. Они становятся обстоятельными, подробными, склонными к излиш ней детализации и фиксации внимания на второстепенных дета лях. Из эмоциональных феноменов преобладает обидчивость, склонность к дисфорическим эпизодам, аффективная ригидность. Органическоетревожноеи диссоциативное расстройствав со ответствии с названием основного психопатологического синд рома представляют собой неврозоподобные проявления, роль пси хогенного фактора в происхождении которых малозначима. При тревожном расстройстве преобладающим становится изменение настроения с различной степенью выраженности волнения, бес покойства, тревоги, страха, паники. Пациенты проецируют свои тревоги в будущее, страшась надвигающихся несчастий, ухудше ния состояния здоровья. Будущее представляется им пугающим, трагичным. Основной мотив поведения заключен в фразе: «Что должно произойти что-то плохое, страшное». Диссоциативное рас стройство по клиническим признакам соответствует сходному по названию невротическому. Однако роль психогенного фактора и характерологического преморбида в случае органического рас стройства минимальна. Особо следует отметить органическое расстройство личности. Как известно, все личностные расстройства (психопатии в старой тер минологии) обычно формируются в подростковом возрасте под влиянием неправильных форм воспитания. Органическое же рас стройство личности характеризуется значительным изменением привычного образа поведения после появления соматического заболевания или в период последствий органического поражения головного мозга. Как правило, оно возникает в отдаленный пери од черепно-мозговых травм, нейроинфекций, нейроинтоксика ций, сосудистых заболеваний мозга. К типичным признака^ сле дует относить: 1) снижение способности справляться с целенаправ ленной деятельностью, требующей длительного времени и небы стро приводящей к успеху; 2) измененное эмоциональное пове дение, характеризующееся неоправданной веселостью, беспечно стью, расторможенностью, склонностью к резким колебаниям на строения до раздражительности, злобы и агрессии; 3) неконтро лируемость влечений, нежелание считаться с социальными по следствиями собственных действий; 4) подозрительность. Органический галлюциноз,бредовое расстройство обычно возни кают в отдаленном периоде органического расстройства и включа ют в себя типичные проявления психотического уровня. Возмож ны острые психозы. При галлюцинозе преобладают вербальные истинные галлюцинации. Формы бреда могут быть разнообразными: 182 ревности, преследования, величия, отношения, ипохондрический и др. Делирий, обусловленный органическим поражением голов ного мозга или соматическим заболеванием, возникает в острый период и характеризуется расстройством сознания, яркими зри тельными галлюцинациями, тревогой и страхом, склонностью к агрессивным поступкам. Органический амнестический синдром по клиническим проявле ниям сходен с подобным при алкоголизме и включает в себя: фиксационную, ретроградную и антероградную амнезию, а так же парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции). Деменция является не заболеванием, а относится к синдромам, обусловленным хроническим поражением головного мозга различ ной этиологии. Деменция — приобретенное снижение интеллекта, включающее нарушение таких функций, как память, мышление, ориентировка, понимание, речь, суждения, способность к обуче нию, счет. Сознание при деменции сохранно, т.е. не обнаружи вается синдромов расстроенного сознания. Деменция предполагает разрушение уже сложившегося разума и требует разграничения со слабоумием при олигофрении (умственной отсталости), которое характеризуется недостаточностью интеллектуального развития. Деменция наиболее часто развивается у лиц пожилого возраста (старше 60 лет), что требует на ранней стадии ее развития диффе ренциальной диагностики с возрастными когнитивными наруше ниями. Распространенность деменции 2 % в возрастной категории до 65 лет, 10 — 15 % — после 65 лет и 20 % после 80 лет. Однако возникновение деменции определяется не собственно старением мозга, а развитием в пожилом возрасте ряда заболеваний сосуди стого, атрофического, дегенеративного и другого характера, при водящих к слабоумию. Наиболее частыми причинами деменции являются болезнь Альцгеймера (более 50% случаев), поражение сосудов головного мозга либо сочетание этих факторов. Приобретенное слабоумие может быть также обусловлено метаболическими расстройствами (дефицит витамина В )2 и фолиевой кислоты, гипотиреоз, гипо гликемия, интоксикации), опухолями и травмами головного моз га, инфекционным поражением (нейросифилис, туберкулез, кле щевой боррелиоз, ВИЧ-инфекция). Кроме этого деменция может наблюдаться в рамках алкогольной энцефалопатии, нормотензив- ной гидроцефалии, болезни Паркинсона и других заболеваний. Деменции могут быть прогрессирующими(болезнь Альцгейме ра, сосудистая деменция), непрогрессирующими(обычно остаточ ный дефект, например, после черепно-мозговой травмы) или иметь обратимый характер (при метаболических расстройствах, нормотензивной гидроцефалии). Обратимое слабоумие составляет около 15% всех случаев данного синдрома. Следует указать, что обратимость расстройств весьма условна, так как не всегда сопро 183 вождается стойким восстановлением умственных способностей после хирургического вмешательства или коррекции метаболи ческих расстройств. Классификация деменций по принципу анатомической лока лизации повреждения позволяет выделить корковый тип(болезнь Альцгеймера, лобно-височная деменция, алкогольная энцефало патия), подкорковыйтип(мультиинфарктная деменция, болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Гентингтона) и корково-подкорковыйтип(деменция с тельцами Леви, сосудистая деменция, корково-базальная дегенерация). Корковая и подкорковая деменции различаются по клиниче ской симптоматологии. Для коркового типа характерным является преимущественное поражение коры головного мозга с симптома ми нарушений памяти, высших корковых функций (речи, гнози- са, праксиса) и отсутствием двигательных расстройств. Для под коркового типа деменции нехарактерны нарушения тонких кор тикальных функций (агнозия, апраксия и т.д.), имеются симпто мы двигательных расстройств (нарушения походки, позы, нали чие синдрома паркинсонизма, патологии рефлексов), а также за медление темпа мышления и апатия. В то же время, четкость раз граничения по интеллектуально-мнестическим симптомам на кор ковую и подкорковую деменции не всегда возможны (Р. Б. Тейлор).По мнению Д. Р. Штульмана и О. С. Левина, различия в характере познавательного дефекта выявляются при анализе расстройств памяти. При корковой деменции наблюдается нарушение процес са запоминания и прочности памяти. При подкорковой — страда ет активный поиск в памяти запомненного словесного материала и его воспроизведение. Диагностика деменции учитывает наличие и степень когни тивного (познавательного) дефекта, поведенческих расстройств. Когнитивныенарушения,как правило, сопровождаются наруше ниями эмоционального контроля, социального поведения и мо тиваций. Исследование познавательных функций включает адек ватность самооценки, ориентировку (в месте, времени и собствен ной личности), память, общую информированность, понятли вость (Я. Я. Яхно). Поведенческие расстройствавключают изменения привычного поведения, которое отмечается окружающими или самим боль ным. Это выражается в пренебрежении домашними или служеб ными обязанностями, снижении интереса к жизненным событи ям или работе, невыполнением гигиенических процедур. Может наблюдаться эйфория (повышенное настроение), склонность к нелепым шуткам, общая и сексуальная расторможенность, повы шенный аппетит. Фон настроения может быть, напротив, пони жен, наблюдается агрессивность, раздражительность или неустой чивость настроения. Нередко наблюдаются измененияличности,ха- 184 растеризующиеся усилением преморбидных черт харастера. При этом эгоистичный человек становится чрезмерно фиксированным на себе, бережливый — скупердяем и т. п. Больные с деменцией могут высказывать бредовые идеи с фор мированием бреда преследования, величия или ревности. Неред ко наблюдаются высказывания о том, что у них крадут что-либо родственники или соседи, пытаются убить или причинить вред. Могут наблюдаться и другие психотические симптомы, напри мер, зрительные галлюцинации или эпизоды спутанности созна ния со значительными расстройствами ориентации и других ког нитивных способностей. Когнитивные и поведенческие расстройства определяют воз можность участия больного в профессиональной и бытовой сфе рах жизни. В связи с этим необходимо выяснить у пациента или его родственников о способности справляться со своими профес сиональными обязанностями, возможности самообслуживания (готовить пищу, одеваться, мыться и т.д.), сохранности бытовых навыков (убирать квартиру, готовить, покупать продукты, ездить на транспорте и т.д.). Исходя из выраженности расстройств в познавательной и по веденческой сферах, условно определяется тяжесть деменции. По степени она делится на легкую, среднюю и тяжелую: при легкой деменции больной может себя обслуживать и жить самостоятель но; при средней — требуется определенная посторонняя помощь; при тяжелой — необходима постоянная помощь в связи с полной невозможностью самообслуживания. Для выявления деменции необходимо изучение интеллектуаль- но-мнестических функций. Для этого применяется нейропсихоло гическое тестирование. Объем предъявляемых тестов может быть различным: в одних случаях достаточно сокращенной методики, в других — требуется проведение не менее 4 тестов. Чаще всего первичное исследование проводится в рамках крат кой шкалы оценки психического статуса. Определяется возмож ность ориентации в месте и времени. Больного просят назвать го род, учреждение, палату в которой он находится, предлагают назвать число, месяц, год, день недели. Наиболее значимым признаком деменции является расстрой ство краткосрочной памяти. Для ее выявления больного просят повторить несколько слов (три не связанных по смыслу слова) через короткий промежуток времени после их предъявления или спросить о событиях, предшествовавших встрече с исследовате лем (например: завтракал ли больной или в каком месте он ожи дал встречи с исследователем). Исследуют счет (последовательно отнять из 100 по 7). Тестируют речевую функцию (название пока зываемых. предметов, повтор сложного предложения, выполне ние команды на совершение трех последовательных действий — 185 «возьмите со стола лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стул»). Изучают способность к чтению и письму (выполнение пись менных команд: «прочитайте и сделайте». Одна из команд предла гает написать больному полное предложение). Исследование гнозиса предполагает узнавание и название пред метов, букв, знакомых лиц; оценивание возможности простран ственной ориентации в городе, больнице, палате, ориентировку в правом и левом. Оценка праксиса проводится на основании воз можности самостоятельно одеваться, причесываться, застегивать пуговицы, совершать символические жесты (погрозить пальцем, отдать воинскую честь), действия с воображаемыми предметами (покажите как мешают сахар в стакане, пилят дрова), конструи ровать из спичек или палочек геометрические фигуры. Исследова ние мышления, т. е. способности рассуждать, объяснять, оценить смысл ситуации предполагает ряд тестов. Предлагают найти сход ство и различие между птицей и самолетом, озером и рекой и т.д.; найти пару: больница — врач, школа — ?; найти общее опре деление для ... (перечисляются звери, фрукты и т.д.); объяснить смысл пословицы (например, шила в мешке не утаишь). |