Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Неклассифицированные эпилептические припадки. Наиболее частым среди генерализованных эпилептических при падков является большой эпилептический припадок (grand mal). Чаще всего он развивается внезапно или может иметь предвестники в виде повышенной раздражительности, слабости, головной боли, смены настроения. Часто развитие припадка начинается с ауры(лат. aura— дуновение), которая имеет стереотипные проявления у одного и того же больного. Клинические проявления ауры зави сят от расположения эпилептического очага в головном мозге. Выделяют несколько основных видов ауры. К сенсорной ауре относят простые и сложные галлюцинации в различных сферах: вкусовой (неприятный вкус, вкус металла и т.д.), зрительной (мелькание блестящих зигзагов, молний или видение людей, пред метов), слуховой (шум, гул, звонки, оклики, звуки или мело дии), обонятельной (неприятный, гнилостный запах). Моторная аура характеризуется выполнением определенных стереотипных движений до развития припадка (повороты головы и глаз в сторону, движения конечностями, сосательные движе ния и т.д.). Сенситивная аура проявляется различными расстрой ствами ощущений (онемение, чувство ползания мурашек и т.д.). Речевая аура проявляется насильственным произнесением отдель ных слов, звуков. Психическая аура сопровождается различными эмоциональными состояниями в виде необъяснимого удоволь ствия, радости или, наоборот, ощущения чего-то неприятного, ужаса, страха. Вегетативная аура может характеризоваться различ ными ощущениями от внутренних органов (сердечные боли, не приятные ощущения в области живота сердцебиение, чувство нехватки воздуха, позывы на дефекацию или мочеиспускание, приливы жара к телу, озноб и т.д.). Продолжительность ауры — несколько секунд. После нее раз ворачивается припадок с потерей сознания. В отличие от припад ка, ощущение ауры запоминается больными. Потеря сознания и падение при генерализованном припадке мгновенное, из-за чего больные часто травмируют себя. Потеря сознания сопровождается вегетативными расстройствами в виде расширения зрачков, ги пергидроза, тахикардии. Приступ начинается с появления тонической фазы (тонических судорог), длящихся около 10 — 30 с. При этом появляется напря жение туловища и конечностей с вытягиванием их: голова запро кинута, ноги вытянуты и приведены друг к другу, руки разогнуты или частично согнуты в локтевых суставах. Как следствие спазма голосовой щели и сокращения мышц грудной клетки возникает «нечленораздельный» крик. Во время тонической фазы припадка наблюдается задержка дыхания, цианоз лица, набухание вен шеи, сжатие челюстей. Глаза обычно открыты и отведены в одну или разные стороны. Следующая за тем клоническая фаза припадка 173 проявляется толчкообразными движениями конечностей, головы и туловища, которые по мере стихания припадка заменяются бо лее редкими сокращениями мышц. Длительность клонической фазы составляет до 1— 3 мин. Дыха ние во время клонических судорог хриплое, шумное, прерыви стое. Изо рта больного выделяется пенистая слюна, часто окрашен ная кровью из-за прикуса языка и слизистой оболочки щек. Отсут ствует реакция больного на внешние раздражители, зрачки расши рены и не реагируют на свет, нередко наблюдается непроизволь ное мочеиспускание. После завершения судорог зрачки в течение нескольких минут остаются широкими, отсутствуют зрачковые и роговичные рефлексы. Восстановление сознания после припадка происходит постепенно и часто завершается сном. По выходе из припадка может быть дезориентация, головная боль, чувство раз битости, боль во всем теле. Наблюдается амнезия припадка. Иногда может наблюдаться только клоническая или только тоническая фаза генерализованного припадка, которые интерпре тируются и обозначаются как неразвернутый, редуцированный припадок. Электоэнцефалографические характеристикибольшого эпилеп тического припадка заключаются в появлении низкоамплитудных ритмических разрядов с частотой 8 — 14 Гц с последующим возра станием амплитуды до 100 — 200 мкВ (при тонической фазе) и переходом в разряды пик-волна и полипик-волна (при клоничес кой фазе). Другим видом генерализованных припадков является абсанс (от фр. absence — отсутствие). Абсансы могут быть простыми, т. е. ха рактеризоваться только нарушением сознания без наличия иных симптомов, и сложными, т.е. помимо отключения сознания со провождаться различными неврологическими симптомами. Простой абсанс характеризуется внезапным «застыванием», обездвиженностью. Длительность такого припадка 5 —20 с. При этом любая деятельность, которую больной вел до приступа (движе ния, речь), прекращается, взгляд останавливается, становится расфокусированным, отсутствующим. Во время приступа наблю даются вегетативные расстройства в виде бледности кожи лица или его покраснения, усиление саливации. После завершения при ступа больной продолжает прерванные занятия, не осознавая случившегося с ним и не помня о происшедшем. Постприпадочного состояния спутанности при данной форме не развивается. Нередко абсансы не замечаются окружающими. ЭЭГ картина подобного при падка характеризуется пароксизмами разрядов с частотой 3 Гц в виде комплекса пик-волна. Частота абсансов может достигать не сколько десятков в день. Простые абсансы обычно наблюдаются в детском возрасте, не сопровождаются интеллектуальными нарушениями и неврологи 174 ческой органической симптоматикой. Чаще отмечается благопри ятный прогноз заболевания с исчезновением приступов к подро стковому возрасту. Иногда у взрослых на смену детско-юношеских абсансов приходят большие судорожные припадки. Сложные абсансы помимо выключения сознания и вегетатив ных расстройств проявляются различными двигательными фено менами — атонией мышц, акинезией, миоклониями, двигатель ными автоматизмами. Исходя из характера моторных проявлений, абсанс соответственно обозначается (атоническим, миоклониче- ским и пр.). При атоническом абсансе наблюдается внезапная утрата мышечного тонуса, из-за чего больной падает сам или роняет предметы. Длительность приступа от нескольких до десятков се кунд. Миоклонический абсанс характеризуется помимо выключения сознания двусторонним подергиванием мышечных групп конеч ностей (чаще рук) и лица. Длительность приступа составляет не сколько секунд. Абсанс автоматизма сопровождается стереотип ным выполнением движений: причмокиванием, облизыванием, поворотами шеи и туловища, жеванием, потиранием рук и дру гими жестами. Сложные абсансы имеют ЭЭГ-характеристики в виде ритмичных комплексов пик-волна с частотой 3 Гц. Меньшая час тота комплексов (1,5 —2,5 Гц) характерна для особой формы аб- санса — синдрома Леннокса — Гасто. Данный синдром возникает в возрасте от 1 до 8 лет и может быть обусловлен различными причинами (перинатальными по вреждениями мозга, нейроинфекциями, аномалиями развития). Как правило, у детей с подобной формой абсанса отмечается ум ственная отсталость, органическая неврологическая симптомати ка и плохой прогноз течения эпилепсии. Миоклонические припадки— вид генерализованных приступов, проявляющихся единичными или серийными миоклониями (по дергиваниями мышц). Чаще всего наблюдаются двухсторонние миоклонии, которые могут быть как симметричными, так и не симметричными. Миоклонии могут встречаться в рамках сложных абсансов или парциальных припадков. Атонические (астатические, акинетические)припадки проявля ются резкой, внезапной потерей мышечного тонуса и вследствие этого падением больного. Они часто сопровождаются травмами. Продолжительность приступа от нескольких секунд до 1 мин. После приступа нередки состояния спутанности сознания. Выключение мышечного тонуса (атония) может наблюдаться в рамках слож ного абсанса. Парциальные припадки обусловлены очаговым (локализованным) поражением определенного участка мозга; подразделяются на про стые, сложные и парциальные припадки с вторичной генерали зацией. Простые парциальные припадки характеризуются возник 175 новением различных симптомов (моторных, сенсорных и т.д.) на фоне сохранного сознания. Клинические симптомы парциальных приступов позволяют установить зону патологии в головном моз ге. Наиболее ярким примером моторного парциального припадка является моторный джексоновский припадок, возникающий при локализации эпилептического очага в первичном двигательном поле — коре прецентральной извилины. Он характеризуется при ступом клонических судорог, возникающим в одной половине тела (от лица и руки к ноге или от ноги вверх — «джексоновский марш») или ее части (руке, ноге). Другие виды моторных припадков ха рактеризуются насильственным поворотом головы и глаз в сторо ну (адверзивный припадок), что свидетельствует о патологии в премоторной зоне лобной доли противоположной стороны. Парциальные простые сенсорные припадки характеризуются различными ощущениями. Наиболее распространенными являют ся сенсорные джексоновские припадки, заключающиеся в воз никновении разнообразных чувствительных феноменов (онемение, чувство пробегания электрического тока, покалывание и т.д.) в половине тела или ее частях (ноге, лице и т.д.) и распростра няться по типу марша (вниз или вверх). Возникновение подобных приступов свидетельствует о раздражении области постцентраль ной (чувствительной) извилины. В зависимости от локализации эпилептогенного очага возника ют и другие сенсорные припадки. Появление зрительных галлю цинаций (простых или сложных) свидетельствует о поражении затылочной доли, слуховых галлюцинаций (простых звуковых об манов или сложных) — о поражении височной области, обоня тельных — базальных отделов лобной доли. Вегетативные простые парциальные припадки характеризуют ся различными вегетативно-висцеральными феноменами, кото рые стереотипно повторяются как и прочие эпилептические при падки. Психомоторные простые парциальные припадки характе ризуются разнообразными симптомами в виде: изменений речи (дисфазический припадок), когнитивными и дисмнестиЧескими расстройствами (деперсонализация, дереализация, наплыв мыс лей, сонное состояние), ощущениями «уже виденного» или «ни когда не виденного» (в этих случаях и сходных видимое или слы шимое кажется уже имевшим место ранее с больным, либо, на против, многократно видимое или ощущаемое кажется новым, неизвестным). В рамках простого парциального припадка психические рас стройства встречаются редко и гораздо чаще предшествуют разви тию сложного парциального припадка. Переход простого припад ка в сложный наиболее характерен для височной локализации очага. Если припадок «осложняется», т.е. переходит в сложный парци альный или генерализованный, то клинические феномены, со 176 ставляющие часть простого парциального припадка, будут пред ставлять собой ауру. Последняя, протекая на фоне сохранного со знания, оставляет о себе воспоминания больного. Эпилептический статус. Под этим определением понимается серия эпилептических припадков, следующих друг за другом, меж ду которыми больной не приходит в сознание, либо эпилепти ческий припадок, длящийся более 30 мин. Наиболее частой при чиной эпилептического статуса является резкая отмена противо эпилептических препаратов. Одним из самых тяжелых и распространенных клинических проявлений эпилептического статуса является тонико-клониче- ский статус. Эпилептический статус относится к состояниям, угро жающим жизни, и требует неотложного вмешательства. Осложне нием могут быть сердечно-сосудистые расстройства, отек легких, аспирационная пневмония, отек головного мозга. Мероприятия по купированию эпилептического статуса состо ят из ряда звеньев. На догоспитальном этапе принимают следую щие меры. Следует освободить полость рта и гортани от слизи (при необходимости дренаж), зубных протезов и других инородных тел, повернуть голову на бок, ввести воздуховод, дать кислород (кисло родная маска или канюля через нос). Далее внутривенно вводится диазепам (реланиум, седуксен) в дозе 10 — 20 мл, разведенный в 20 мл 40 %-й глюкозы. Введение реланиума должно быть медлен ным в связи с возможностью развития угнетения дыхания. При отсутствии эффекта можно дополнительно ввести 1,0 мл реланиу ма. При продолжающихся припадках рекомендуется внутримышеч ное введение тиопентал-натрия или гексенала в дозе 1 мл 10 %-го раствора на 10 кг массы больного. В связи с тем, что развитие эпилептического статуса может быть связано с развитием энцефалопатии Вернике (при алкоголиз ме или заболеваниях ЖКТ с нарушением всасывания), превен тивно назначается витамин В! в дозе 2 — 5 мл вместе с глюкозой (40 мл 40 %-го раствора). На госпитальном этапе ведения больно го при продолжающихся судорогах проводится интубация и дли тельный дозированный наркоз (1 — 2 стадии в течение 2 ч с пере ходом на более поверхностные стадии наркоза). Кроме этого про водится терапия, направленная на коррекцию сердечно-сосудис тых нарушений, кислотно-щелочного равновесия, водно-элект ролитного баланса, лечение отека головного мозга. Психические расстройства при эпилепсии. Психические расстрой ства при этом заболевании включают пароксизмальные проявле ния и изменения личности. Среди пароксизмальных расстройствмогут наблюдаться изменения настроения (дисфория)с симпто мами тоски, злобы, страха, ненависти, раздражительности. По добные проявления могут предшествовать припадку (появляться за несколько часов до него), протекать в виде ауры припадка (в Менделевич 177 течение нескольких секунд) либо существовать самостоятельно, не сочетаясь с другими проявлениями припадка (так называемый психический эквивалент припадка). Среди клинических проявле ний психического эквивалента припадка различают также амбулаторныйавтоматизм,характеризующийся помрачением созна ния с автоматическим совершением внешне упорядоченных дей ствий. Во время подобных приступов больные могут уехать в дру гой район или город, совершить какое-либо действие с последу ющей амнезией. Изменения личности при эпилепсии формируются постепенно. Согласно современным представлениям эти расстройства — не обязательный компонент эпилепсии и формируются у больных с длительным течением заболевания и неадекватным лечением, при наличии патологического очага в лобной и височной областях и у социально неадаптированной категории больных. Среди психопа тологических симптомов преобладает патологическая обстоятель ность, педантизм, тугоподвижность психической деятельности, эгоцентризм, вязкость и настойчивость в сочетании со слащаво стью, склонность к морализаторству, снижение памяти, внима ния, способности к обучению. Органические(неврозоподобные) расстройстваявляются типич ными для клинической картины эпилепсии. Доминирующими при них становятся астенические и депрессивные расстройства. Они тесно переплетаются с неврологическим симптомами, возникаю щими в межприступный период. Вторичныеневротическиерасстройствасвязаны с влиянием средовых факторов, чаще всего психогенного содержания. К ним относится реакция личности на болезнь, а также реакция на дли тельное лечение и хирургическое вмешательство. Причем харак тер реакции во многом зависит от преморбидных особенностей личности. К числу реактивных или функциональных наслоений относятся (А.И. Болдырев): реакция больных на заболевание эпилепсией (депрессивного, истерического, ипохондрического характера); реакция на возникновение припадка в присутствии лиц, от которых скрывается болезнь (чаще в виде депрессии); реакция на запрещение работать по специальности, являющейся опасной или не рекомендованной, учиться, заниматься спортом, вступать в брак, иметь детей; различные фобии, в частности, страх диагноза эпилепсии в связи неправильным представлением об этой болезни как наслед ственной и неизлечимой, страх несчастного случая при повторе нии припадка и др. Среди реактивных наслоений на первом месте стоят аффек тивные нарушения. Чаще других встречаются аффективные реак ции и депрессивные состояния. Аффективныереакции— это крат- 178 современные вспышки возбуждения, возникающие в ответ на те или иные психотравмирующие агенты. В отличие от дисфорий, которые также иногда провоцируются психогенными факторами, аффективные реакции имеют непосредственную причинно-след ственную связь с психогенными моментами. В структуре их преобла дает не столько аффект злобности, гневливости, сколько аффект возбуждения, негодования, протеста. Это аффективно гипертро фированная реакция возбуждения в ответ на несправедливость, оскорбление, унижение достоинства, упреки и другие травми рующие факторы. Возбуждение нередко является кульминацион ным моментом дисфории. Аффективные реакции не входят в структуру дисфорий. Они представляют собой такие же эмоциональные реакции, какие на блюдаются у здоровых людей в ответ на действие психогенных моментов. Однако это более выраженные реакции, усиливающие ся тем, что психотравмирующие агенты падают на благоприят ный фон, созданный эпилептическим процессом. Основными кли ническими слагаемыми этого фона являются повышенная раздра жительность, аффективная напряженность, постоянная готовность к возбуждению и взрывчатости. Психозыприэпилепсиипроявляются параноидным, галлюци наторно-параноидным синдромами. Нередким является сумереч ное расстройство сознания, характеризующееся сужением созна ния, нарушением ориентировки в месте и времени, яркими зри тельными и слуховыми галлюцинациями угрожающего характе ра, агрессией. Дифференциальная диагностика. Несмотря на разнообразие клинических проявлений эпилептических припадков, следует от метить стереотипность их проявлений у одного и того же больно го. В ряде случаев, особенно при появлении припадков впервые, возникает необходимость их дифференцирования с иными паро ксизмальными расстройствами. Определенное сходство с генерализованными судорожными припадками могут иметь обмороки с судорожными проявления ми и истерические припадки. Истерический припадок чаще всего связан с актуальной психотравмирующей ситуацией, всегда про исходит в присутствии «свидетелей». В основе возникновения та кого припадка лежит стремление привлечь внимание, извлечь «пси хологическую выгоду». Истерический припадок может проявлять ся истерической дугой — напряжением мыщц туловища и выги банием его. Однако чаще встречаются иные проявления, напри мер различные вычурные позы туловища и рук с тоническим на пряжением. Это может сопровождаться стонами, вычурными дви жениями рук, царапаньем собственного тела и т.д. В отличие от эпилептического припадка у больных с истерией сохраняется ре акция зрачков на свет, не наблюдается травмирование больного 179 при падении, а также прикуса языка или непроизвольного моче испускания. Судорожныеформыобмороковвызывают серьезные трудности при разграничении их с эпилепсией. В качестве важных моментов, отличающих обморок, следует отметить постепенность потери сознания и плавность падения и наступление тонических судорог лишь после этого. Правильной диагностике обморока способству ют наличие вегетативных реакций (бледность, потливость, сни жение А/Д), а также нормальные показатели ЭЭГ. Атонические эпилептические припадки, протекающие с паде нием больного и отсутствием судорог, требуют дифференциации от обычного обморока. В отличие от обморока при эпилептиче ском припадке нет предобморочных расстройств (дурнота, потемне ние в глазах, шум в ушах, ощущение «ватности» в теле), вместе с тем наблюдается отсутствие зрачковых реакций на свет, расшире ние зрачков во время припадка и патологические показатели ЭЭГ. Лечение эпилепсии. Лечение назначается с учетом вида припад ка, формы эпилепсии и подбирается индивидуально каждому боль ному. При установлении диагноза эпилепсии назначается ежеднев ный и длительный прием препаратов. При генерализованных тони- ко-клонических судорогах применяются следующие препараты: фенобарбитал, карбамазепин (финлепсин, тегретол) и вальпроа- ты (депакин, конвулекс), дифенин. При абсансах рекомендуется назначение вальпроатов и этосуксимида. При парциальных припад ках наиболее эффективным является карбамазепин, вальпроаты, дифенин. Для постоянного применения рекомендуется одно из указанных лекарственных средств либо, при отсутствии эффекта, комбинация нескольких препаратов. Кроме этого больным реко мендуется избегать переутомления, недосыпания, пребывания в душных помещениях и на солнце, отказ от приема алкоголя. Медицинская помощь во время припадка заключается прежде всего в предупреждении травмы. Больного укладывают на бок, удаляют от предметов, способных травмировать. Не рекомендует ся засовывание между зубами какого-либо предмета с целью пред отвращения прикуса языка, так как это может привести к облому зубов. Применения инъекций реланиума или седуксена во время единичного припадка обычно не требуется (лишь при большой продолжительности судорог — более 5 — 10 мин). Контрольные вопросы Является ли эпилепсия психическим заболеванием? Каковы механизмы развития эпилепсии? Какие симптомы характеризуют изменения личности при эпилепсии? Чем отличается идиопатическая эпилепсия от симптоматической? Какие существуют виды ауры? 180 Какие психические расстройства могут возникать у больных эпи лепсией? Что характеризует эпилептический статус? В каких случаях диагностируется крипогенная эпилепсия? Какие препараты используются для лечения эпилепсии? Каковы дифференциально-диагностические признаки истериче ского и эпилептического припадков? |