Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
Глава 9ШИЗОФРЕНИЯ И БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Шизофрения— группа эндогенных (наследственно-кбнститу- циональных) психических расстройств, характеризующихся про гредиентностью течения, типичными психопатологическими син дромами и исходом. Этиопатогенез. К группе расстройств с мультифакторным гене- зом, в котором преобладающими являются эндогенные (наслед ственно-конституциональные) факторы, относится шизофрения и биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрес сивный психоз — по старой классификации). В отличие от других психических и поведенческих расстройств механизмы этиопато- генеза шизофрении и биполярного аффективного расстройства до конца не изучены. По мнению большинства специалистов (5. Тор-ри,Г.Каплан,Б.Сардок),можно выделить несколько теорий воз- 160 никновения шизофрении. Существующие теории причин возник новения шизофрении не исключают одна другую. В соответствии с генетическими теориями шизофрения являет ся наследственным заболеванием, передаваемым одним или не сколькими генами. Одним из фактов в пользу генетических тео рий является то, что шизофрения часто встречается в рамках от дельной семьи. Вероятность развития заболевания у брата, сестры или ребенка больного шизофренией индивида составляет примерно 10 %, тогда как вероятность заболевания у человека, не имеюще го больных родственников, — лишь 1,5 %. Проведенные обследо вания однояйцевых близнецов свидетельствуют о том, что веро ятность шизофрении у брата или сестры уже больного близнеца составляет примерно 30 —50 %. У разнояйцевых близнецов веро ятность заболевания второго близнеца при заболевшем первом со ставляет 10— 15%. Обследование детей, родившихся от больных шизофренией родителей, которых затем усыновили здоровые се мьи, показало, что у таких детей сохраняется повышенная веро ятность заболевания (10 %), тогда как у родных детей их прием ных родителей эта вероятность составляет всего 1— 1,5 %. Есть основания предполагать, что шизофрения не является наследственным заболеванием в чистом виде, а скорее ее развитие обусловлено генетической предрасположенностью к воздействию не которого вызывающего ее фактора. Это ставит шизофрению в один ряд с такими болезнями, как ревматоидный артрит, инсулинза висимый диабет, рак молочной железы (у женщин), рак кишечни ка и многими другими. Не вызывает сомнений тот факт, что генети ческая предрасположенность к этому заболеванию проявляется лишь в том случае, если человек подвергается воздействию соответству ющего фактора. Однако такие болезни не могут считаться собственно наследственными, так как они не передаются с помощью генов. Дофаминовая и другие нейрохимические теории. В последние годы основное внимание приковано к нейромедиатору дофамину — од ному из химических веществ класса катехоламинов, которые пере дают информацию от одних нервных клеток к другим. Исследова ние уровня дофамина при шизофрении было обусловлено тем, что большие дозы амфетаминов вызывают увеличение содержа ния дофамина и в то же время дают симптомы, напоминающие шизофренические. Кроме того, известно, что лекарственные пре параты, оказывающие эффективное действие при лечении ши зофрении, блокируют действие дофамина. Вследствие всего этого многие ученые предположили, что одной из причин возникнове ния шизофрении является именно повышение уровня дофамина. В организме человека дофамин под воздействием ферментов рас щепляется на свои составляющие, одной из которых является моноаминоксидаза (МАО). Этот фермент стал главным объектом изучения. Менделеиич 161 При исследовании шизофрении изучались и некоторые другие нейромедиаторы, включая норадреналин, серотонин, глютами новая кислота, гистамин, ацетилхолин и нейропептиды. Улучше ние технической оснащенности исследований позволило повы сить точность измерения концентрации этих и других химических веществ и количества их рецепторов. В настоящее время данные по этому поводу нельзя считать убедительными, за исключением, пожалуй, обнаружения в некоторых зонах головного мозга повы шенного количества дофаминовых рецепторов (Э.Ф.Торри). Вирусные теории,считающиеся устаревшими, основывались на предположении о том, что существует инфекционный возбудитель шизофрении. Современные теории инфекционного происхождения шизофрении сосредоточены главным образом на вирусах. Доказа тельства вирусного происхождения заболевания являются по боль шей части косвенными. Было, в частности, продемонстрировано, что, кроме вируса гриппа, существует несколько других вирусов, которые могут поражать головной мозг и иногда давать симптомы, напоминающие шизофрению. Работы, проведенные в Финляндии, Дании, Великобритании и Японии, показали также, что у жен щин, подвергавшихся воздействию вируса гриппа в течение пер вых трех месяцев беременности, имеется большая вероятность ро дить ребенка, у которого впоследствии разовьется шизофрения. Так как распространение многих вирусных заболеваний обу словлено временем года, это нередко служит объяснением сезон ности рождений будущих больных шизофренией. Известно также, что вирусы могут вызывать некоторые физические недостатки, изменение дерматоглифики, осложнения в период беременности и родов, а также приводить к появлению на свет мертворожден ных детей, что, в свою очередь, может объяснять связь всех этих явлений с шизофренией. Некоторые вирусы могут также воздей ствовать на метаболизм дофамина. Кроме того, доказана наслед ственная предрасположенность к вирусным инфекциям. К недостаткам вирусных теорий шизофрении относится тот факт, что до сих пор не было обнаружено никакого конкретного вируса, вызывающего шизофрению. Исследования вирусных ан тител, антигенов, геномов, клеточных заболеваний, эксперимен ты по передаче этого заболевания на животных приводят к самым разным, часто противоречащим друг другу результатам. Появление теорий,основывающихсянадефектахвразвитии,связано с увеличивающимся количеством фактов, выявляемых с помощью магнитно-резонансных, гистологических и нейрохими ческих исследований, посвященных наличию физических недо статков, отпечаткам пальцев, осложнениям при беременности и родах, а также сезонности рождаемости будущих больных шизоф ренией. Эти данные свидетельствуют о возможности возникнове ния шизофрении вследствие повреждений головного мозга, имев 162 ших место на раннем этапе жизни. Согласно подобным теориям, соответствующее поражение головного мозга может быть вызвано любой из довольно длинного перечня причин, если только это поражение имеет место в определенный период развития плода или непосредственно после рождения ребенка. По словам доктора Д.Вайнбергера, одного из главных сторон ников этой теории, к возможным причинам могут быть отнесены «наследственная энцефалопатия или вызванная внешними фак торами травма, инфекция или постинфекционное состояние, рас стройство иммунной системы, родовая травма, отравление на ранней стадии развития, первичное нарушение обмена веществ и другие события, имевшие место в раннем детстве». Клиника. Для распознавания шизофрении не существует абсо лютно патогномоничных симптомов. Однако можно говорить о том, что типичными и определяющими для диагностики заболевания являются расстройства мышления, часть из которых практически не встречается при других психических заболеваниях (разорван ность, резонерство, ментизм, шперрунг и др.). Могут встречаться некоторые расстройства восприятия (нередко вербальные псевдо галлюцинации), расстройства сознания (чаще онейроидное), дви гательно-волевые нарушения (кататонический синдром, абулия), эмоциональные феномены (апатия, амбивалентность). В МКБ-10 отмечается, что мышление при шизофрении стано вится нечетким, прерывистым, неясным, аморфным, а речь иногда непонятная. Прерывание мыслей и «вмешивающиеся мысли» так же представляют собой частое явление, и у больных появляется ощущение «отнятия мыслей». Амбивалентность и волевые расстрой ства могут проявиться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические расстройства. Учитывая тот факт, что шизофрения проявляется в нескольких клинических формах, типичными могут оказываться различные симптомы и синдромы. Считается, что наиболее важными для диагностики шизофре нии являются следующие симптомы: а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиове щание (открытость); б) бред воздействия, влияния или пассивности, относящиеся к движениям тела или конечностей, или к мыслям, действиям, или ощущениям; бредовое восприятие; в) галлюцинаторные «голоса», представляющие собой теку щий комментарий к поведению больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела; г) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообраз ности в речи или неологизмам; 163 д) кататонические расстройства, такие как возбуждение, за стывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; ж) негативные симптомы, такие как выраженная апатия, бед ность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных ре акций, что обычно приводит к социальной отгороженности и сни жению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией; з) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправлен ностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией. Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома и двух менее четких, которые должны отмечаться на протяжении не менее од ного месяца. Состояния, отвечающие этим требованиям, но про должающиеся менее месяца (независимо от того находился боль ной на лечении или нет), оцениваются как острое шизофренопо- добное психотическое расстройство. Начало заболевания может быть острым с выраженными нару шениями поведения или постепенным, с нарастающим развити ем необычных для данного человека идей и поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект. Мужчины и женщины заболевают при мерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни. Выделяют четыре клинические формы шизофрении: парано идную, кататоническую, гебефреническую и простую. Параноиднаяформашизофрениихарактеризуется преобладани ем галлюцинаторно-бредовых расстройств с типичной динами кой. Обычно заболевание начинается с бреда отношения и значе ния без признаков галлюцинаций. Пациент замечает, что окружа ющий мир изменил к нему отношение, что люди стали йригля- дываться к его действиям, поступкам, высказываниям. Он отме чает, что незнакомые люди обращают на него внимание, ухмыля ются или подсмеиваются. Куда бы ни пришел пациент (особенно в транспорте), он ощущает на себе неприязненные взгляды окру жающих. Постепенно могут возникать бредовые идеи значения, при которых появляются суждения о том, что мир начинает но сить знаковый символический характер, и за происходящими со бытиями скрывается тайный смысл. На втором этапе бредовые идеи трансформируются в бред пре следования. Больной начинает высказывать идеи и вести себя в соответствии с убеждением о том, что за ним ведется целена правленное наблюдение, что его преследуют какие-то люди. Вна 164 чале пациент не до конца понимает, кто может устроить за ним слежку и с какой целью. Но затем все выстраивается для больного в систему объяснения (толкования) происходящих в реальности событий. Он видит за ними систему преследования. Этот этап па раноидной формы шизофрении называется паранойяльным. Он характеризуется доминированием систематизированного бреда преследования, ревности, высокого происхождения, ипохондри ческого. Поведение больного меняется в зависимости от формы бреда: при бреде преследования он начинается скрываться, «уходить от погони», прятаться; при бреде ревности — следить за супругом (супругой), искать доказательства измены; при ипохондрическом бреде — обнаруживать у себя несуществующие заболевания, пе репроверять диагнозы врачей, обращаться за новыми исследова ниями; при бреде высокого происхождения — проявлять чувство гордости за родственные связи с известными люди. На следующем этапе параноидной формы шизофрении, обо значаемом галлюцинаторно-параноидным, к систематизирован ному бреду присоединяются слуховые галлюцинации (наличие зрительных галлюцинаций является нетипичным для шизофре нии). Вначале появляются истинные галлюцинации, отражающие содержание бредовых идей. Пациент «слышит», как окружающие обсуждают его жизнь, намекают на его слабости, упрекают его в чем-либо. Типичным становится комментирующий характер гал люцинаторных образов, тесно переплетающийся с бредом. Затем начинают преобладать вербальные псевдогаллюцинации. Пациент обращает внимание на то, что «голоса» подсказывают ему, как поступать, что делать и чего не стоит делать. Он ведет с «голоса ми» внутренний диалог, так как галлюцинаторные образы не про ецируются в реальное пространство, а, как правило, слышатся внутри головы. Наиболее типичным для параноидной формы шизофрении яв ляется появление на следующем этапе развития болезни синдро ма психического автоматизма Кандинского — Клерамбо. Суть его заключается в том, что постепенно пациент начинает ощущать себя во власти каких-то сил, людей, энергии, гипноза. Он отме чает, что кто-то с помощью волн или воздействия управляет его мыслями (ассоциативный автоматизм) — замедляет или ускоряет мышление, путает мысли, заставляет думать о чем-то; управляет движениями, походкой, поступками, действиями (кинестетиче ский автоматизм) — двигает его ногами или руками, языком, заставляет произносить бранные слова, ударять кого-либо; управ ляет его ощущениями и чувствами (сенестопатический автома тизм) — вызывает неприятные ощущения в теле, конечностях, меняет физиологические процессы. Содержание галлюцинаций совпадает с ощущениями пациента. Бредовые идеи преобразуют - 165 ся в бред воздействия. Пациент убеждает себя в том, что какая-то группа людей с определенными целями преследует его, действует на него с помощью специальной аппаратуры. Если заболевание продолжается (т.е. не наступает ремиссии или выздоровления), то обычно синдром Кандинского — Клерамбо трансформируется в вариант, при котором изменяется направле ние мнимого психического воздействия. Больной начинает осоз навать, что обладает особым даром, способностью целенаправ ленно воздействовать на окружающий мир и людей. Он высказы вает бредовые идеи величия, отмечает собственную способность руководить действиями людей, политическими процессами и при родными явлениями. Фон настроения меняется с тревожного на благодушный. Кататоническаяформашизофрении в отличие от параноид ной не включает в себя систематизированный бред или галлюци наторный синдром. Она характеризуется преобладанием катато нического синдрома в изолированном или сочетанном с иными психопатологическими расстройствами виде. Как правило, забо левание начинается остро с признаков кататонического ступора или возбуждения. Пациент неожиданно для окружающих стано вится обездвиженным или ограниченным в движениях. В рамках ступора он может на короткое или длительное время застывать в однообразных позах. При этом обнаруживается мутизм (немота) и невозможность вступить с больным в продуктивный контакт. Мо гут появляться симптомы каталепсии — восковой гибкости, «воз душной подушки». Если заболевание проявляется в виде катато нического возбуждения, то преобладающими становятся стерео типии (непродуктивные однотипные действия в форме раскачи ваний, топтаний, взмахов и пр.), импульсивные действия. Неред ко ступор может сменяться возбуждением, и наоборот. Сознание пациента может быть нарушено и проявляться в виде онейроида. Он не вступает в речевой контакт с окружающими, при этом может чему-то улыбаться, быть зачарованным или проявлять агрессию. Гебефреническая форма шизофрении, так же как и кататониче ская, обычно появляется остро. Преобладающими симптомами при гебефрении становится расторможенность пациента в виде так называемого дурашливого вычурного поведения без признаков повышенного настроения. Возбуждение характеризуется неусидчи востью, нелепостью поведения, резкими нецеленаправленными движениями, сопровождающимися невозможностью вступить с больным в продуктивный контакт, гримасничанием. Со стороны поведение выглядит как нарочитое, неестественное. Доминируют двигательно-волевые нарушения, расторможенность влечений. Простаяформашизофрениихарактеризуется преобладанием негативных симптомов над позитивными. Обычно заболевание появляется в подростковом возрасте и может быть похожим на 16 дисгармоничный пубертатный криз. Типичными становятся такие симптомы, как абулия в виде утраты интересов к любой деятель ности, стремление избегать работы, учебы и развлечений, нежела ния заниматься повседневными обычными делами; аутизм в фор ме замкнутости, нелюдимости, отшельничества; апатия, характе ризующаяся прогрессирующим снижением уровня эмоциональ ного реагирования, ангедонией, паратимией. Типичным является также снижение общей продуктивности, неспособность соответ ствовать требованиям общества. Нередко перечисленные симпто мы сочетаются с характерными для шизофрении расстройствами мышления (аморфностью, соскальзываниями, разноплановостью, резонерством). Отличительной особенностью течения шизофрении является его конечная стадия (шизофренический дефект).Традиционно вы деляется два основных типа дефекта: парциальный (диссоцииро ванный) и тотальный. У больных с парциальным типом дефекта картину изменения личности характеризуют признаки диссоциа ции (расщепления психической деятельности): выраженный эмо циональный дефект с холодностью, нарушения жизненных кон тактов с окружающими в сочетании с повышенной ранимостью и чувствительностью по отношению к себе самому. Практическая неприспособленность, несостоятельность в учебе и работе у них нередко сосуществуют с наличием достаточно обширных запасов знаний, с односторонними увлечениями. В картине негативных изменений, характеризующих больных с тотальным типом дефек та, на первый план выступают признаки дефицита активности и эмоциональности, бедность побуждений и интересов, ограничен ность знаний, пассивность и вялость наряду с признаками аутиз ма и чертами психической незрелости. Формированию каждого из этих типов дефекта предшествуют соответствующие дизонтогене- зы: парциальный тип развивается на основе искаженного дизон- тогенеза, тотальной — на основе задержанного. Латентная форма шизофрении или шизотипическое расстройствохарактеризуется нечеткими, неразвернутыми признаками шизофренического спектра, отсутствием тенденции к видоизмене нию и развитию болезни. Данный вид психической патологии можно рассматривать как неразвернувшуюся до степени выражен ных клинических проявлений шизофрению. Нередко расстройство проявляется непсихотическими симптомами: псевдоневротически ми или сходными с личностными расстройствами. При псевдонев ротическом варианте преобладают симптомы невротического ре гистра (астенические, тревожно-фобические, обсессивно-компуль- сивные, конверсионные, сенестопатически-ипохондрические). Типичным для шизотипического расстройства считаются та кие проявления, как: 1) аморфное со склонностью с разорванно сти и разноплановости мышление, использующее латентные при 167 знаки при анализе; 2) эмоциональное огрубение, неадекватный аффект; 3) чудаковатость, странности в поведении, выходящие за рамки культуральных и возрастных особенностей; 4) магиче ское мышление; 5) подозрительность; 6) необычные транзитор- ные феномены восприятия. Помимо разделения по клиническим формам шизофрения раз деляется по типам течения. Выделяется три типа течения шизоф рении: непрерывный (непрерывно-прогредиентный), ремитиру ющий (приступообразный) и эпизодический (приступообразно прогредиентный). При непрерывном развитиисимптомовболезнипроисходит без ремиссий (за исключением медикаментозной), один этап сменя ет другой. Как правило, данный тип течения характерен для про стой и параноидной форм шизофрении. Ремитирующий тип течения болезни характеризуется острым нача лом и окончанием заболевания. Длительность приступов шизофре нии может быть различной (от нескольких недель до года). В отли чие от непрерывного типа течения ремитирующее характеризуется возможностью выздоровления пациента после приступа. Считает ся, что полностью выздоравливают около 25 % больных шизофре нией. Обычно это происходит при ремитирующем типе течения болезни. Преобладающими клиническими формами при этом явля ются параноидная и кататоническая. Приступообразно-прогредиентныйтиптеченияболезниможно назвать смешанным, так как он объединяет приступы психоти ческих расстройств и нарастание эмоционально-волевого дефекта. Типичным для него является неполный выход из приступа в вы здоровление, а сохранение некоторых симптомов заболевания в период ремиссии. Если заболевание не удается купировать, то с каждым новым приступом (эпизодом) происходит трансформа ция симптоматики как во время приступа, так и углубление де фекта в межприступный период. Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрес сивный психоз в старой терминологии). Так же как и шизофре ния, этот вид расстройства относится к эндогенным психическим расстройствам, обусловленным наследственно-конституциональ ными факторами. Заболевание протекает в виде эпизодов аффек тивных (эмоциональных) расстройств различной длительности. Выделяют как чередующиеся у одного человека маниакальные и депрессивные эпизоды, так и изолированные эпизоды одной из аффективных форм. Длительность эпизодов варьирует от двух не дель до полугола. Между приступами отмечается полное выздо ровление. Маниакальные эпизоды характеризуются беспричинным по вышением настроения, веселостью, беспечностью, повышенной активностью (в том числе сексуальной), общительностью. Паци 168 енты становятся расторможенными, склонными к авантюрам, рискованным действиям, что не было характерным для них в пре- морбидном периоде. Депрессивные эпизоды, так же как и маниакальные, возника ют вне зависимости от внешних объективных обстоятельств. Они характеризуются резким беспричинным понижением настроения, тоской, пессимизмом, вялостью, пассивностью. Нередко появля ются бредовые идеи виновности (вплоть до нигилистического бреда Котара), уничижения, суицидальные мысли и тенденции. Отме чается типичная суточная динамика — симптомы депрессии наи более выраженными оказываются в утренние часы и в первой половине дня. Помимо психопатологических симптомов могут появляться соматические в виде снижения аппетита, констипа- ции, аменореи. Циклотимия является неразвернутой формой би полярного аффективного расстройства. Промежуточное положение между шизофренией и биполяр ным аффективным расстройством занимают так называемые шизоаффективные расстройства,при которых сочетаются симптомы двух заболеваний. Терапия эндогенных психических расстройств (шизофрении, шизотипического и биполярного аффективного расстройств). Тера пия заболевания включает в себя в первую очередь применение арсенала нейролептическихпрепаратов.Считается, что наиболее эффективными в лечении шизофрении являются такие нейролеп тики как галоперидол, трифтазин, азалептин, мажептил, амина зин, сероквель. Помимо психофармакотерпии в лечении шизо френии используется инсулинкоматозная терапия. При лечении биполярного аффективного расстройства исполь зуются антидепрессанты (в случае преобладания депрессивных эпизодов) и нормотимики (в случае доминирования маниакаль ных эпизодов). К первым относят — амитриптиллин, мелипра- мин, цепрамил, леривон, ремерон, прозак; ко вторым — соли лития, например, лития оксибутират, финлепсин. Использова ние психотерапевтических воздействий при эндогенных психиче ских расстройствах не является эффективным и обоснованным. |