Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
8.2. Психосоматические и соматоформные расстройстваРеакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические расстройства, при которых пре обладают психологические и психопатологические проявления, и психосоматические расстройства, проявляющиеся, в первую оче редь, соматическими эквивалентами психических расстройств, с другой стороны. Эти группы нарушений демонстрируют различ ные способы переработки внутриличностного конфликта: психи ческий и соматический. Невротический способ может проявлять ся как в условиях острого, так и в условиях хронического стресса; психосоматический же способ в большей степени связан с хрони ческим воздействием фрустрации и стресса. Отличительными особенностями являются и индивидуально психологические свойства человека, склонного к одному из пере численных способов переработки конфликта. Актуальность изучения психосоматических взаимовлияний до статочно аргументировать следующими фактами. По данным Э.Стромгрена и В.Лунна, не менее 30 % больных, обращающих ся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, 147 имеют невротические симптомы, а 22 % лиц с жалобами психо соматического характера отнимают до 50 % рабочего времени медицинских работников. Под психосоматическими расстройствами понимаются симпто мы и синдромы нарушений соматической сферы (различных ор ганов и систем), обусловленные индивидуально-психологически ми особенностями человека и связанные со стереотипами его по ведения, реакциями на стресс и способами переработки внутри- личностного конфликта. Этиопатогенез. Существует несколько моделей формирования психосоматических расстройств: а) психофизиологическая, б) пси ходинамическая, в) системно-теоретическая, г) социопсихосома тическая. Психофизиологическая модель. Основоположником изучения пси хофизиологических взаимосвязей считается И. П. Павлов, впер вые описавший условные и безусловные рефлексы. Безусловные рефлексы соответствуют инстинктам и побуждениям и являются врожденными. Условные же рефлексы формируются вследствие научения с целью адаптации к окружающему миру. В экспериментах на животных можно добиться формирования «экспериментальногоневроза» в результате закрепления условно рефлекторных связей. В дальнейшем психофизиологическая модель была дополнена исследованиями У. Коннона и Г. Селье. У. Кон- нон обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к «борьбе или бегству». Человек находится в готовности пережива ния, которая позволяет ему опознавать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в го товность к физическим действиям. При этом для появления со путствующих телесных реакций не имеет значения, идет ли речь о ложном истолковании или об истинном. Основываясь на данных У. Коннона, Г. Селье описал патогенез стресса, введя понятие адаптационногосиндрома—неспецифической реакции организма, в которой различают три фазы: тревоги, сопротивления и ис+бхце- ния, ведущими к соматическим изменениям. Психодинамические концепции.Традиционно отправной точкой психосоматики считаются впервые описанные 3. Фрейдом кон версионные симптомы при истерии (слепота, глухота, двигатель ные нарушения). Основываясь на исследованиях 3. Фрейда, Ф. Алек сандр предложил термин «вегетативный невроз», симптомы кото рого являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Ф. Александр задал важное направление психосоматиче ским исследованиям, указав, что специфичность клинических про явлений следует искать в конфликтной ситуации. Некоторые ученые пытались найти взаимосвязь между сомати ческими реакциями и постоянными личностными параметрами. 148 М.Шур предложил теорию «десоматизации и ресоматизации», объясняющую возникновение психосоматических симптомов вследствие нарушения бессознательного реагирования из-за «ре соматизации». Был предложен термин «болезнь готовности», при которой происходит переход эмоций в телесную реакцию, при чем готовность может хронифицироваться и приводить к нараста нию активации органных функций. В соответствии с данной точ кой зрения заболевание развивается в случаях, когда разрешение состояния готовности оказывается невозможным. Это может быть следствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытеснения. Важным этапом развития науки было описание П.Суфиниу- сом понятия «алекситимия», обозначающее неспособность чело века к эмоциональному резонансу. Психосоматические пациенты значительно отличаются от невротиков, которые готовы «выгово риться» о своих проблемах, т. е. вербальное поведение невротиков отличается от поведения психосоматических больных, для кото рых характерны обеднение словарного запаса и неспособность вер бализовать конфликты. Близкой является точка зрения Н. Пезешкиана, трактующая психосоматические симптомы как способность говорить языком органов о том, что в настоящий момент нет других средств спра виться с конфликтом. Имеется точка зрения о том, что психосо матические больные не в состоянии адекватно перерабатывать свои переживания потери объекта, воспринимая ее как нарциссиче- скую травму. Потеря остается непреодоленной и возникающая деп рессия может вызывать телесные нарушения (С. Engel, A. Schmale).Системно-теоретические модели.Системная концепция рассмат ривает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет X. Гюнтерн, который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и описывает различные уровни организма — физиоло гический, когнитивный, эмоциональный и трансактный. Изме нения на одном из уровней действуют в качестве стимуляторов на другом уровне, вызывая тем самым соматические расстройства. Социопсихосоматика. Понятие «социопсихосоматика» было вве дено С. Шафером. К. Делиус считал, что социопсихосоматика на чинается тогда, когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себя больным во взаимодействии с врачом или медицинским работником, осознает свою уязвимость отно сительно своих человеческих и социальных проблем. Таким обра зом, психосоматическая болезнь является следствием неправиль ного развития отношений между индивидуумом и социальными структурами, в которые он включен. Психосоматическая медицина различает три группы психосо матических расстройств: конверсионные симптомы; функциональ 149 ные синдромы (органные неврозы); психосоматические заболева ния (психосоматозы). При конверсионныхсимптомахневротический конфликт по лучает вторичный соматический ответ и переработку (Б.Любан- Плоцца, В. Пельдингер,Ф.Крегер).Симптом имеет символический характер, а его демонстрация может пониматься как попытка раз решения конфликта. Отнесение конверсионных симптомов к пси хосоматическим можно считать обоснованным в тех случаях, ког да они не сопровождаются иными диссоциативными (конверси онными) расстройствами, в частности психопатологическими (амнезией, фугой, трансом, состояниями овладения). В против ном случае их следует рассматривать как невротические. Функциональныесиндромыявляются наиболее типичными и хорошо известными медикам общей практики. Они представляют собой набор симптомов, затрагивающих разные органы и систе мы: сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную, мочеполовую и двигательную. Из расстройств сердечно-сосудистой системы типичными явля ются неврозы сердца, гиперкинетический сердечный синдром, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии и синдром вегетативно-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии. В поня тие «невроза сердца», или функциональных нарушений сердеч ного ритма, включают нарушения сердечной деятельности, про являющиеся тахикардией, ощущением учащенного сердцебиения, сердечными спазмами и короткими аритмиями. Пациенты указы вают на чувство сдавливания в области сердца, сопровождающее ся одышкой, разнообразными парестезиями, страхом удушья и развития инфаркта миокарда. Наиболее распространенным является синдром вегетативно сосудистой дистонии. С учетом разделения вегетативной нервной системы на симпатический и парасимпатические отделы с преоб ладанием в клинической картине проявлений затронутое™ одно го из них синдром вегетососудистой дистонии проявляется в двух формах: симпатикотоническойивагоинсулярной. При симпатикотонической форме преобладают бледность и сухость кожи, похолодание конечностей, блеск глазах и легкий экзофтальм, неустойчивость температуры, склонность к тахикар дии, тахипноэ, тенденция к повышению артериального давле ния, мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные ощу щения в области сердца. Для ваготонии характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, бра дикардия, тенденция к артериальной гипотонии, дыхательная арит мия, склонность к обморокам и прибавке в массе. В рамках функ циональных расстройств синдром вегетативно-сосудистой дисто нии может проявляться как пароксизмально, так и перманентно. 150 К психовегетативным симптомам причисляют также наруше ния цикла сон — бодрствование (в виде гиперсомнического и агрип-ническогосиндромов) и нарушения терморегуляции (например, субфибрилитет).Под функциональными (истерическими) гипер- сомниями понимают нарушения бодрствования в виде длитель ной спячки человека, наступающей вслед за сильными эмоцио нальными переживаниями. В литературе наиболее длительный случай истерической гипер- сомнии, продолжавшийся 164 дня, наблюдал У. Гарднер. Агрипнический синдром характеризуется стойкой бессонни цей и связанными с ней вегетативными проявлениями. Субфеб рилитет как реакция организма на психоэмоциональные воздей ствия характеризуется повышением температуры тела и неадек ватными температурными реакциями. Типичными функциональными синдромами нарушений дыхательнойсистемыявляются гипервентиляционныйсиндром,кашель «закатывание»,невротический дыхательный синдром,или дыханиевздохами. Синдром гипервентиляции характеризуется ускорением и учащением дыхания, связанным с чувством нехватки воздуха, стеснения в груди и компульсивно глубоким дыханием. У больно го могут появляться такие симптомы, как судорожное сведение конечностей, парестезии в области рта и конечностей, нередко аэрофагия и метеоризм. При невротическом дыхательном синдроме дыхание характе ризуется часто прерываемыми углубленными вдохами, удлинен ным шумным выдохом. Больные указывают на невозможность вздохнуть «полной грудью», отмечая скованность грудной клетки («дыхательный корсет»). Кашель «закатывание» проявляется над- рывностью, чувством неудовлетворения после каждого следую щего откашливания. Он может проявляться так называемыми «под- кашливаниями» — своеобразными двигательными актами, целью которых является устранение дискомфорта в дыхательном горле («снятия пленки или слизи»). Расстройства, затрагивающие желудочно-кишечный тракт, раз деляются на функциональные симптомы и нарушения пищевого поведения. К первым относятся: аэрофагия,метеоризм,запорыи диарея',ко вторым — анорексияи булимия. При аэрофагии происходит заглатывание человеком большого количества воздуха с формирующимся чувством переполнения желудка и потребностью освободить его от воздуха. Именно по этому частым симптомом аэрофагии считается громкая насиль ственно совершаемая отрыжка воздухом. Пациенты склонны с целью устранения чувства дискомфорта в области желудка не однократно и часто совершать отрыжку. При этом не всегда она достигает цели и требуется многократное повторение данного дей ствия. 151 Признаками метеоризма выступают неприятное «бурление и урчание» в животе, сопровождающееся чувством дискомфорта, а иногда и болью. Расстройство пищевого поведения в виде нервной анорексии заключается в исчезновении у человека в силу эмоцио нальных переживаний и психологических причин аппетита. Он скло нен отказываться от пищи, что нередко сопровождается рвотой. Булимия характеризуется противоположными признаками: ча стым появлением очерченных во времени приступов голода и свя занного с ним переедания, а также активным контролем веса пу тем частых рвот или использования слабительных. К функциональным расстройств мочеполовойсистемы обычно причисляют функциональные сексуальные расстройства:психоген ную импотенцию, аноргазмию, вагинизм, диспареунию, преж девременную эйякуляцию. Симптом психогенной импотенции проявляется нарушением эрекционной составляющей копулятив- ного цикла, исчезновением достаточной для совершения коитуса эрекции при сохраненном уровне либидо. Преждевременная эйя- куляция характеризуется семяизвержением либо до начала кои- тального контакта, либо в процессе его, но до достижения оргаз ма партнершей. Оба перечисленных синдрома, возникающих у мужчины, сопровождаются глубокими психологическими пере живаниями и вторичными соматоформными расстройствами. Функциональные сексуальные нарушения у женщин включа ют утрату способности испытывать удовлетворение при сексуаль ном взаимодействии (аноргазмия), появление болевых и иных неприятных ощущений во время коитального контакта (диспаре- уния) и спастическое сокращение мышц влагалища при подго товке к коитальному контакту или гинекологическому обследова нию (вагинизм). Отдельными симптомами функциональных психосоматических расстройств считаются болевой синдром и зуд.Первый проявляется двумя формами: психогеннойбольюи фантомнойболью.Участие психологических факторов в формировании болевых ощущений общепризнанно. Однако ученые выделяют самостоятельную фор му боли — психогенную, в тех случаях, когда говорить об иных факторах, вызывающих ее, можно лишь условно. Часто психоген ная боль сочетается с другими функциональными расстройствами. Так, в рамках диспареунии основных симптомом является боль, возникающая в половых органах женщины только при коиталь- ном контакте, тогда как гинекологическое обследование не обна руживает болевых ощущений. При фантомной боли больные ощу щают боль в ампутированной конечности. При этом возникают ощущения покалывания, распирания, жжения, чувство холода или тяжести. Психогенный кожный и аногенитальный зуд харак теризуются выраженным ощущением жжения либо на поверхнос ти кожи, либо в области промежности. Почесывание и прикосно 152 вения становятся самоцелью, однако не снимают симптомов зуда, а лишь усиливают проявления зуда. К группе психосоматозов,или психосоматических заболеваний в узком смысле относятся соматические болезни, роль психическо го фактора в этиопатогенезе которых является существенной, а иногда главенствующей. Психический фактор в случаях психосо матических заболеваний выступает в виде личностной предиспо зиции, выборе специфических способов переработки конфлик тов и традиционных характерологических стилей поведения во фрустрирующих ситуациях. Описан спектрпсихосоматическихзаболеваний(рис. 8.3), на одном краю которого располагаются соматические заболевания, роль психического фактора в происхождении которых максималь на, на другом — минимальна. К классическим психосоматическим заболеваниям, называе мым «святой семеркой» (holy seven),относят болезни, роль психо логических факторов в этиопатогенезе которых считается дока занной: эссенциальная гипертония; язвенная болезнь 12-перстной кишки; бронхиальная астма; сахарный диабет; нейродермиты; ревматоидный артрит; язвенный колит. Близко к этому полюсу располагаются такие заболевания, как: гипертиреоз, миома матки, ишемическая болезнь сердца и неко торые другие. Основными параметрами личности, склонной к формирова нию эссенциальнойгипертонии,считается интерперсональное на пряжение между агрессивными импульсами, с одной стороны, и чувством зависимости, с другой. Ф. Александр считал, что появ ление гипертонии обусловлено желанием открыто выражать враж дебность при одновременной потребности в пассивном и адапти рованном поведении. Данный конфликт можно охарактеризовать Классические психосоматические Традиционные соматические заболевания заболевания I I Рис. 8.3. Спектр психосоматических заболеваний 153 как конфликт между такими противоречивыми личностными ус тремлениями, как одновременная нацеленность на прямоту, чес тность и откровенность в общении и вежливость, учтивость и из бегание конфликтов. В условиях стресса такой человек склонен сдерживать собствен ную раздражительность и подавлять желание ответить обидчику. По мнению В. С. Ротенберга, подавление отрицательных эмо ций у человека в период стресса, сопровождающегося естествен ным повышением артериального давления, способно ухудшить общее состояние человека и даже способствовать развитию ин сульта. Другой внутриличностный конфликт характерен для людей со склонностью к заболеванию язвенной болезнью12-перстной кишки.У человека в связи с некоторыми особенностями воспитания в раннем детстве формируется своеобразный характер, приводящий к тому, что индивид испытывает во взрослом состоянии постоян ную потребность в защите, поддержке и опеке. При этом в нем одновременно воспитано и уважение к силе, самостоятельности и независимости, к которым он стремится. В результате происхо дит столкновение двух взаимоисключающих потребностей (в опе ке и самостоятельности), что приводит к неразрешимому конф ликту и язвенной болезни. К. Овербек предложил типологию яз венных больных в зависимости от некоторых психологических па раметров их личности. При бронхиальной астме отмечаются противоречия между «же ланием нежности» и «страхом перед нежностью». Такой конфликт описывается как конфликт «владеть—отдать». Люди, страдающие бронхиальной астмой, часто обладают истерическими или ипо хондрическими чертами характера, но они не способны при этом «выпустить гнев на воздух», что провоцирует приступы удушья. Кроме того, отмечается такое качество астматиков, как сверхчув ствительность, в особенности к запахам, которая связана с пони женной аккуратностью. Личность больного сахарным диабетом описывается как ^обя зательном порядке включающая чувство хронической неудовлет воренности. Однако считается, что в отличие от представителей других психосоматических заболеваний не существует определен ного диабетического типа личности. К нейродермитам психосома тического генеза относят экзему и псориаз.Пациенты часто харак теризуются пассивностью, им трудно дается самоутверждение. При язвенномколитезамечено возникновение заболевания после пе реживаний «потери объекта» и «катастроф переживания». У боль ных отмечается заниженная самооценка, чрезмерная чувствитель ность к собственным неудачам и сильное стремление к зависимо сти и опеке. Заболевание часто рассматривают как эквивалент пе чали. Для пациентов с ревматоиднымартритомспецифичными 154 считаются «застывшая и преувеличенная позиция» пациента, де монстрация высокого уровня самоконтроля. Характерна также тен денция к самопожертвованию и преувеличенной готовности по мочь окружающим. При этом отмечается «агрессивная окраска по мощи». Следует отметить, что перечисленные личностные и характе рологические особенности пациентов с психосоматическими за болеваниями не следует абсолютизировать. Они лишь отражают общие тенденции. Наиболее разработанными являются психологические типы личности, склонные к ишемической болезни сердца. Коронарныйтип личности А, предрасположенный к инфаркту миокарда, вклю чает в себя такие свойства, как высокий уровень притязаний, выраженное влечение к достижению цели, стремление к конку рентной борьбе. Такой человек постоянно испытывает дефицит времени для выполнения своих многочисленных планов, нахо дится в цейтноте. Он одержим стремлением сделать все лучше и быстрее других, систематически преодолевая чувство усталости. Практически он никогда не позволяет себе расслабиться, посто янно напряжен. Его рабочий день расписан по минутам. Ишемия может возникнуть в случае появления неконтролируемой челове ком ситуации, утрате им контроля и самообладания. Попадая в такие ситуации, человек вначале начинает энергично предприни мать усилия по восстановлению контроля над ситуацией, поскольку бессилие разрешить конфликт унижает его в собственных глазах. Но если эта активность (даже гиперактивность) не приводит к немедленному успеху и неэффективность действий становится очевидной для индивида, он дает реакцию капитуляции и заболе вает. Противоположностью типа личности А является тип В, у которого стенокардия и инфаркт миокарда встречаются вдвое реже. |