Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
Раздел II ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯГлава 8ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: НЕВРОТИЧЕСКИЕ, ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ, СОМАТОФОРМНЫЕ, ЛИЧНОСТНЫЕ 8.1. Невротические расстройстваГруппа психических и поведенческих расстройств, обозначенная термином «пограничные», характеризуется, во-первых, психоген ным или личностным механизмом возникновения, во-вторых, непсихотическим уровнем наблюдаемых психических расстройств. Пациенты с пограничными психическими расстройствами критиче ски относятся к своей болезни, осознают ее патологический харак тер. При данных расстройствах не наблюдается бредовых идей, галлю цинаций, деменции и прочих нарушений психотического уровня. Невротические расстройства— психические расстройства, обу словленные внутриличностным конфликтом в связи с воздействием на человека значимых психических травм и несовершенством ме ханизмов антиципации (вероятностного прогнозирования) и пси хологической компенсации, проявляющиеся непсихотическими психическими и соматовегетативными нарушениями. Одной из основополагающих проблем психиатрии считается проблема реакции личности на психологический стресс.Под стрес сом в психологическом ракурсе понимается воздействие на чело века, его организм и личность фрустрирующих, психотравмиру ющих событий с формированием расстройств как на уровне пси хического, так и соматического реагирования. Центральными вопросами становятся вопросы о методах и меха низмах формирования связанных со стрессом нарушений, выбо ром невротического или психосоматического пути синдромогене за, а также преморбидных индивидуально-психологических особен ностях, способствующих и препятствующих появлению расстройств. Считается, что в условиях воздействия на человека психиче ской травмы возникает альтернатива: либо в связи со стрессоустойчи востью и под влиянием методов психологической защиты чело век остается психически и соматически здоровым, либо он заболе вает неврозом или психосоматическим заболеванием (рис. 8.1). При- 135
Рис. 8.1. Воздействие на человека психической травмы чем, по мнению некоторых ученых (В. С. Ротенберг,В. В. Аршавский), альтернатива существует и внутри патогенного пути, и «пси хосоматические заболевания возникают у тех, кто в силу особен ностей личности не может позволить себе невротический тип ре агирования, демонстрацию тревоги или страха, фиксацию на своих ощущениях». Этиопатогенез. Современную ситуацию в неврозологии можно без преувеличения обозначить проблемной. В теоретическом плане сосуществуют научные направления, пытающиеся трактовать нев роз как с психологической, так и с биологической (нейрофизиоло гической) платформ. К тому же западные психотерапевтические школы «новой волны» становятся на антинозологические пози ции, предпочитая не выдвигать и не декларировать теоретические постулаты понимания происхождения невротических симптомов и не проводить дифференциальной диагностики между клиниче ским симптомом и психологическим феноменом. Подобная антинозологическая платформа ярче всего может быть продемонстрирована на примере высказывания Дж. Вольпе о том, что невроз — это плохая, упорная привычка неадаптивного пове дения, приобретенная в процессе научения. Из этого делается вывод, что невроз вряд ли можно относить к клиническим симп томокомплексам и нозологическим единицам, которые должны иметь специфический этиологический агент, закономерности па тогенеза (неврозогенеза) и исхода. Нейрофизиологическаянаучнаяплатформабазируется на клас сических представлениях И. П. Павлова о том, что всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию как в отноше нии болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их последствиями, т.е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологический язык. Что касается нервной клиники, то почти все наблюдаемые невротические симптомы можно понять и привести в связь с нашими патофизиологически ми лабораторными фактами. Столь строго патофизиологический уклон разделяется многи ми отечественными учеными-неврологами, однако в более совре менном, смягченном варианте, учитывающем достижения психо логических наук и психиатрии. Сегодня в рамках нейрофизиологи ческой платформы принято говорить не об этиологическом значе 136 нии каких-либо патофизиологических механизмов, а о «церебраль ной предиспозиции, облегчающей формирование невротической патологии» (В.Б.Захаржевский,М.Л.Дмитриева,В.X.Михеев). Важное значение придается так называемой ирригирующей триаде (шейный остеохондроз, хронический тонзиллит и хрони ческий холецистит), способствующей возникновению (или про явлению) не только отдельных синдромов невроза, но и самого невротического заболевания. Несмотря на то, что М. Г.Айрапетянц и А. М. Вейн отмечают существенную и патогенетически значимую роль в неврозогенезе «негрубой органической мозговой предиспозиции» и даже цереб ральной гипоксии, они с большой осторожностью обсуждают эту проблему. «Еще нет неопровержимых доказательств, — пишут они, — прямого участия системных механизмов мозга (активирую щих и синхронизирующих аппаратов) и активности биохимиче ских систем (судим о них по содержанию биологически активных веществ в венозной крови и экскреции с мочой) во взаимодей ствии психотравмирующей ситуации с особенностями структуры личности и формировании невротического конфликта. Скорее все го, они отражают наличие стрессовой ситуации, характер и интен сивность эмоционального напряжения, а также индивидуальный паттерн реагирования. Вероятно, правильнее говорить о наличии характерных психофизиологических и психогуморальных соотно шений при неврозах. Соотнести их прямо с патогенезом заболева ния не представляется в настоящее время возможным». Нейрофи зиологами подчеркивается важная роль «мягких неврологических симптомов» в патогенезе невротических нарушений, в то время как «грубые крупноочаговые либо диффузные проявления мозго вой недостаточности» препятствуют, по их мнению, формирова нию невротических форм поведения посредством грубой деформа ции условий жизни. Психологическая платформа является на современном этапе преоб ладающей как в западной психиатрической литературе, так и в оте чественной. Она так же, как и нейрофизиологическая, не монолит на и не единообразна, но содержит анализ значимости для невро зогенеза множества различных психологических параметров. Объ единяет последние представления о принципиальной патогенети ческой значимости психологической составляющей для возникно вения и проявления невротической симптоматики (В. Н. Мясищев).Спектр выделяемых существенных психологических феноме нов широк, однако не наблюдается противопоставления одних другим, видимо исходя из известного высказывания В.Франкла о том, что каждому времени присущ свой невроз и нужна своя психотерапия. Это высказывание, дополненное географической ха рактеристикой — месторасположением — и превращенное в высказывание о том, что каждому времени и месту присущ свой 137 невроз, — объясняет сосуществование различных психологичес ких теорий и концепций неврозогенеза. Этот обширный список «правильных» теорий отражает значи мость не только психологического, но и социально-психологи ческого аспекта неврозогенеза. Психоанализ 3.Фрейда объяснял не вообще неврозогенез (хотя и претендовал на это), но лишь механизмы происхождения невротических нарушений у молодых женщин австрийских городков конца прошлого века. Ноогенный характер невротических расстройств, описанный В. Франклом, подходил для понимания развития неврозов запад ноевропейского интеллигента послевоенного времени. Именно по добная многовариантность механизмов неврозогенеза позволила В.Франклу оценить удельный вес ноогенного механизма среди иных. Ученый писал о 20%-й представленности ноогенного меха низма среди многообразия патогенетических концепций. Учитывая очевидный факт фрагментарности западных и отече ственных теорий неврозогенеза, отсутствие в них универсального характера, следует признать, что идея создания единой теории не врозогенеза носит характер утопичности. Общественный уклад жиз ни, социально-политические процессы и даже морально-этические и религиозные воззрения людей способны изменять понимание и суть этиологии и в еще большей степени патогенеза неврозов. |