Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Контрольные вопросы Какие группы лекарственных препаратов используются в психиат рии и наркологии? Назовите основные нейролептические вещества. К какой группе психофармакологических средств относится ами- триптиллин? При каких психических заболеваниях применяются транквилизато ры? В чем отличие психологического консультирования от психокор рекции? К медицинским или психологическим практикам относится психо терапия? В чем суть позитивной психотерапии? При каких психических заболеваниях используется инсулиншоко вая терапия? 120 Какие методы лечения являются показанными при депрессивном синдроме? Какие препараты используются при заместительной терапии нар комании? Глава 7 СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ И СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ 7.1. Оценка психического состояния пациента Квалифицированная оценка психического состояния пациен та в условиях клиники, больницы, амбулатории или диспансера является значимой при выборе эффективных методов оказания медицинской помощи, повышения качества жизни больного и его адаптации к вынужденным условиям, в которых он оказался в силу своего заболевания. Медицинская сестра, изучая психиатрию с курсом нарколо гии, целенаправленно готовится к постижению внутренней кар тины болезни своего пациента. В процессе обследования она должна стремиться понять установки и экспектации (ожидания) пациен та в отношении собственного состояния здоровья, использовать их для разработки наиболее эффективной тактики и стратегии терапии заболевания. В отличие от врачебной нозоцентрической диагностики медицинская сестра ориентируется на тонкую фено менологическую оценку состояния пациента, его возможные из менения поведения, опасные действия. Сестринскийдиагноз — это квалификация состояния пациента в форме определения ведущего клинического признака (феноме на, симптома), его предположительной этиологии, сопутствую щих и вероятных проблем. В задачи сестринской диагностики в психиатрии и наркологии входит не только определение основ ного и определяющего поведение психопатологического симпто ма, но и оценка адекватности функционирования различных по знавательных процессов, адаптированности пациента, эффектив ности взаимодействий с другими людьми, степени опасности для себя и окружающих. Вследствие этого правильным считается по мимо феноменологической диагностики анализ и определение поведения испытуемого в соответствии с нормативным пове дением. При диагностике психического состояния Североамериканской диагностической ассоциацией медицинских сестер приняты сле дующие разделы-диагнозы: 121 Адаптация нарушенная. Безнадежность. Бессилие. Боль. Боль, хроническая. Внешнее дыхание, спонтанное: неспособность поддерживать. Выделение мочи, изменение схемы. Выполнение ролей, измененное. Газообмен, нарушенный. Гипертермия. Гипотермия. Глотание, нарушенное. Грудное вскармливание, неэффективное. Грудное вскармливание, прерванное. Грудное вскармливание, эффективное. Дефицит знаний (уточнить). Дефицит объема жидкости. Дефицит объема жидкости (высокий риск). Дефицит игровой активности. Задержка мочи. Занятия или заботы родителей, измененные. Занятия или заботы родителей, измененные, высокий риск. Запор. Запор, воображаемый. Запор, обусловленный патологией толстого кишечника. Защита, измененная. Избыток объема жидкости. Изменение восприятия: зрительного, слухового, кинестетического, вкусового, тактильного, обонятельного. Индивидуальная психофизиологическая адаптация, неэффективная. Инфекционная болезнь, высокий риск. Конфликт выборов (уточнить). Конфликт при выполнении родительской роли. Медицинское обслуживание, измененное. Минутный сердечный выброс, пониженный. • Модели сексуальности, измененные. Мыслительные процессы, измененные. Напряжение, связанное с ролью оказывающего помощь, с высоким риском. Нарушение личностной идентичности. Нарушение половой функции. Нарушение самооценки. Нарушение способности к самоанализу, самонаблюдению и само познанию. Нарушение формулы сна. Нарушение образа тела. Насилие, высокий риск: направленное на себя или других. Недержание, императивное. 122 Недержание кала. Недержание, психогенное. Недержание, рефлекторное. Недержание, тотальное. Недержание, функциональное. Недостаточная самопомощь: купание/гигиена. Недостаточная самопомощь: одевание/уход. Недостаточная самопомощь: питание. Недостаточная самопомощь: туалет. Непереносимость деятельности. Непереносимость деятельности, с высоким риском. Несоблюдение режима приема пищи (уточнить). Обслуживание дома, нарушенное. Общение, нарушенное вербальное. Односторонняя заброшенность. Отравление, высокий риск. Отрицание, неэффективное. Очищение дыхательных путей, неэффективное. Периферическая нейроваскулярная патология, высокий риск. Питание измененное: в большем количестве, чем требуется организму. Питание измененное: в меньшем количестве, чем требуется организму. Питание измененное: высокий риск при большем количестве, чем требуется организму. Повреждение, высокий риск. Понос (диарея). Посттравматическая реакция. Проникновение инородного тела при вдохе в дыхательные пути (ас пирация), с высоким риском. Проницаемость тканей, измененная: мозговой, сердечно-сосудистой, почечной, желудочно-кишечной, периферической. Психологическая защита. Психотравма в сфере духовных переживаний. Психофизиологическая адаптация в семье, компромиссная, неэффек тивная. Психофизиологическая адаптация в семье, потенциал для личност ного роста. Психофизиологическая адаптация в семье, потеря трудоспособности, неэффективная. Реакция горя, патологическая. Реакция горя, преждевременная. Реакция органов дыхания ребенка на отнятие от груди, патологи ческая. Рост и развитие, измененные. Самооценка: ситуационно низкая. Самооценка: хронически низкая. Семейные процессы, измененные. Синдром неупотребления, высокий риск. Синдром, обусловленный психотравмой в результате изнасилования. 123 Синдром, обусловленный психотравмой в результате изнасилования, скрытая реакция. Синдром, обусловленный психотравмой в результате изнасилования, сложная реакция. Слизистая оболочка ротовой полости, измененная. Соблюдение схемы лечения, неэффективное. Социальная изоляция. Социальное взаимодействие, нарушенное. Страх. Стрессовый синдром в связи с изменением окружения. Схема кормления младенца: неэффективная. Температура тела, измененная, с высоким риском. Терморегуляция, неэффективная. Тип дыхания, неэффективный. Травма, высокий риск. Тревога (уточнить уровень). Удушение, высокий риск. Усталость. Физическая подвижность, нарушенная. Формы поведения, нацеленные на здоровье (уточнить). Целостность кожи, нарушенная. Целостность кожи, нарушенная, высокий риск. Целостность тканей, нарушенная. Членовредительство, высокий риск. Как видно из приведенного списка сестринских диагнозов, они основаны на клинической оценке состояния пациента и включа ют некоторые внешние признаки нарушенного поведения и функ ционирования больного и их риски. Для более квалифицированной оценки состояния испытуемо го в психиатрической и наркологической клинике требуется чет кий, тонкий и дифференцированный анализ его психического статуса. Приведенная ниже схема психологического обследования, феноменологической диагностики и вынесения заключения о пси хическом состоянии пациента, его внутренней структуре пробле мы включает в себя разделы (сферы психической деятельности, познавательные процессы), которые будущая медицинская сест ра должна проанализировать, описать и учесть при вынесении заключения. Наибольшие сложности возникают в процессе дифференциа ции наблюдаемых психических состояний, явлений и процессов в рамках альтернативы норма— патология. Значимость этой диффе ренциации обусловлена тем фактом, что медицинская сестра, в случае обнаружения психопатологических расстройств у пациен та, утрачивает возможность адекватно и точно понять проявления основного заболевания, так как больной в силу психических на рушений может не вполне правильно (или вовсе неправильно) ощущать, воспринимать, осознавать и демонстрировать проявле 124 ния функционирования собственного организма. Все вышепере численное при ошибочной диагностике психического состояния способно привести к диагностическим, терапевтическим и орга низационно-тактическим ошибкам. Одной из наиболее важных для сестринского диагноза в пси хиатрии и наркологии считается терминологическая оснащенность диагноста. При описании и обозначении первичного феномена (т.е. феномена, принадлежность которого к обычным, индивиду альным или патологическим, аномальным состояниям до этого неизвестна по причине незавершенности диагностического процес са) предлагается использовать житейские термины — слова, используемые в обыденной жизни при описании переживаний или действий человека. В дальнейшем же предлагается применить психолого-психиатрический синонимический ряд, демонстриру ющий, с одной стороны, родство феноменов и симптомов, с другой, их принципиальное, основанное на различиях механиз мов возникновения и формирования, сущностное несходство — антонимичность. В случае утверждения диагноста во мнении, что он имеет дело с индивидуально-психологическими особенностями человека, обыденными переживаниями, должен использоваться термино логический аппарат психологии. Если же анализ первичного фе номена указывает на признаки, позволяющие причислить его к психопатологическим симптомам, то диагност обязан применить арсенал психиатрических терминов, как правило, латинского или греческого происхождения. Использование подобного подхода к диагностическому процессу в психиатрии позволяет говорить о валифицированности специалиста, широте не столько его сло варного запаса (хотя и это может указывать на способность более тонко дифференцировать наблюдаемые явления и состояния), сколько глубине видения и понимания проблемы, осознания ме ханизмов психогенеза в норме и патологии. Знание синонимических рядов позволяет диагносту совершен ствовать свою оценку психосоматического состояния испытуемых, подмечать тонкие проявления душевной жизни, которые ускольза ют от непрофессионала в рамках психолого-психиатрического анта гонизма, обедняя и ограничивая его возможности. Так, к приме ру, в арсенале медицинской сестры, оценивающей пониженное настроение пациента с оттенком заторможенности и пассивно сти, не должен присутствовать крайне ограниченный набор терми нов-симптомов типа: депрессия и тоска. За феноменом подобного понижения настроения может скрываться целый набор психиче ских переживаний, имеющих собственно психологическое звуча ние: печаль, грусть, скука, томление, скорбь, уныние, горе, го ресть. Игнорирование психолого-психиатрических синонимов способно приводить к диагностическим ошибкам, которые, в свою 125 очередь, могут приводить к трагическим ошибкам в выборе мето дик оказания помощи или даже отказе от специализированной помощи. 7.2. Схема обследования больного медицинской сестрой Схема обследования больного психиатрического или нарколо гического профиля медицинской сестрой включает пять этапов: I этап. Медико-психологический анамнез Анализируется психосоматическое развитие человека, начиная с протекания беременности у матери (с оценкой ее психологи ческого состояния, наличия конфликтов в семье, на'работе, же лательности или нежелательности беременности и пр.), периода новорожденное™, младенчества. Описываются особенности протекания возрастных кризисов (школьного, пубертатного). Анализируется связь появлявшихся в течение жизни расстройств с психоэмоциональными факторами, оценивается специфика реашрования во фрустрирующих ситуаци ях, в условиях психологического конфликта. Изучается традицион ное для семьи пациента отношение к болезням и сохранению здоровья (соблюдению режима сна, питания, отдыха, наследствен ность). Описывается психоэмоциональный фон при возникновении заболевания, динамика психического состояния. Оцениваются се мейные и служебные взаимоотношения, эмпатичность или неэмпа- тичность окружающих по отношению к заболевшему, динамика взаимоотношений с близкими после начала заболевания, особен ности реагирования на необходимость проведения диагностиче ских процедур, обращения в медицинские учреждения, взаимо отношения с медицинским персоналом. . II этап. Анализ внутренней картины болезни Изучается взгляд пациента на механизмы возникновения у него заболевания. Оценивается уровень медицинских знаний и около медицинских суеверий пациента, приоритетные и желанные мето ды терапии. Рациональность или иррациональность в оценке механизмов происхождения заболевания и выборе способов терапии. Анали зируется локус контроля пациента (экстернальный или интерналь- ный), его представление о возможных исходах заболевания. Особое внимание уделяется анализу пациентом роли появив шегося у него заболевания для семейных (в том числе, родитель 126 ских) и служебных отношений, прогнозирование исходов болез ни и его дальнейшей судьбы. Проводится изучение критичности пациента к собственному заболеванию (наличие анозогнозии). Ill этап. Анализ актуального психического состояния пациента Включает в себя изучение особенностей функционирования различных сфер психической деятельности, темпераментальных, характерологических и личностных особенностей пациента, произ водимый в процессе клинического психологического интервьюиро вания. Упор делается на эмоциональных и поведенческих аспек тах, возможных ухудшениях состояния, неадаптивных реакциях. IV этап. Экспериментально-психологическое обследование Включает проведение тестирования. Выбор методик зависит от выявленных в процессе клинического психологического интер вьюирования особенностей. V этап. Вынесение заключения о психическом состоянии больного и необходимости проведения психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий Квалифицированное описание психического (психологическо го) статуса больного является крайне важной составной частью ра боты медицинской сестры. От того, насколько феноменологически точным и терминологически выверенным оно окажется, зависит верная интерпретация психического состояния человека, оценка его состояния в категориях нормы или патологии, а также выбор ме тодов и способов оказания ему медико-психологической помощи. Основополагающим принципом формулирования заключения о психическом состоянии испытуемого является описательный, а не оценочный характер наблюдаемых феноменов. Даже если диаг ност наблюдает психопатологические симптомы, он, в соответ ствии с принципами феноменологического подхода, обязан на первом этапе использовать при их описании общежитейские (не жаргонные) или литературные слова, а не психиатрические (ме дицинские) термины. Психологический статус не должен содер жать научных психолого-психиатрических терминов, которые мо гут применяться при вынесении заключения и лишь после фено менологического описания с использованием обоснования на блюдаемого явления или феномена. Формулирование заключения о психическом состоянии паци ента, базирующееся на клиническом психологическом интервьюи рований, строится по определенному плану. Вначале приводится 127 феноменологическое описание внешности, походки, жестикуля ции, манеры говорить испытуемого, особенностей его обраще ния к врачу, стилю предъявления жалоб, описания жалоб и про блемы. В дальнейшем — более пристальное внимание уделяется оцен ке деятельности различных сфер его познавательной деятельно сти, индивидуально-психологических особенностей, мировоззре ния. Следует подчеркнуть, что описанию подвергаются лишь суще ственные для понимания психического состояния больного фено мены, а не все имеющиеся. Приведем развернутую схему феноменологического описания психического статуса больного, разделы, по которым следует оце нивать состояние испытуемого, а также примеры формулирова ния тех или иных состояний. В схеме не содержатся более тонкие феноменологические описания. Внешность Одежда, обувь, головной убор, прическа, макияж: цветность, яркость или блеклость; сочетаемость или несочетаемость (различ ных деталей, цветов, материала, стилей), гармоничность или дис гармоничность; модность, оригинальность или банальность, тра диционность; новизна, чистота и изношенность; соответствие или несоответствие времени ситуации болезни, года, суток. Отношение к собственной внешности: аккуратность или неак куратность использования одежды, обуви, прически; отношение к ней со стороны испытуемого в процессе беседы. Примеры. «На испытуемой в момент, когда она вошла в кабинет, была ярко-желтая блузка с красными цветами, вокруг шеи был обмотан шелковый зеленый шарфик с бантом, который она часто во время бесе ды поправляла». «Ноги были обуты в шерстяные носки и изношенные «бабушкины» калоши, несмотря на то, что на улице стояла жара». «Пид жак был цвета хаки, военного покроя, застегнутый на все пуговиЦы; судя по тому, что испытуемый часто проводил руками по внутренней стороне ворота, пиджак сжимал ему грудь и горло». «Края рукавов белой рубашки испытуемого были неаккуратно заштопаны красными нитка ми». «Он сел на стул, предварительно аккуратно разгладив полы пиджа ка». «Тщательно вытер ноги о половик перед тем, как войти в комнату». «Во время беседы несколько раз поправлял галстук и однажды, в мо мент, когда разговор прервался на короткий промежуток времени, внима тельно рассмотрел свою одежду в зеркале и резкими движениями руки стряхнул что-то с плеч». «Он вошел в кабинет в черном выходном кос тюме, из-под коротких брюк которого были видны кроссовки красного цвета, надетые на белые в зеленый горошек носки». «После того как на брюки случайно попала капля борща, резко отодвинулся от стола и на чал лихорадочно сыпать на пятно соль». 128 Мимика Глаза, взор, взгляд: выразительность, живость, подвижность; соответствие или несоответствие иным мимическим движениям и жестикуляции; Лицо (губы, нос, рот, щеки, лоб): особенности движений гу бами, носом, ртом; соответствие или несоответствие иным ми мическим движениям и жестикуляции. Отношение к собственным мимическим движениям: наличие осознанности и произвольности; стремление изменить мимиче ские проявления. Примеры. «Глаза были малоподвижные, застывшие, он смотрел в одну точку, мимо собеседника, обращая на него взор лишь при много кратном обращении по имени». «Когда в комнату вошел посетитель, она мимолетно взглянула на него, но затем часто бросала на него опасливый взгляд исподлобья». «Во время беседы на лице испытуемого сохранялось выражение безразличия, при разговоре рот открывался не широко, углы рта оставались малоподвижными». «При рассказе о трагическом событии беззвучно заплакал, не стал вытирать слезы, и они крупными каплями стекали по лицу, подбородку, падая на грудь». «Отмечалось частое появ ление и быстрая смена гримас — от брезгливости до безудержного сме ха». «Периодически у обследуемого возникало подергивание верхнего века правого глаза, и он, волнуясь, что это может быть понято как симуля ция, оправдывался: «Это я не специально, нервы пошаливают». Жестикуляция Движения руками, ногами, туловищем, походка: выразитель ность, сила и иные особенности рукопожатия; выразительность и живость жестикуляции; особенности позы и ее динамика; специ фика походки; содружественность движений, координация и мо торная ловкость или неловкость. Отношение к собственной жестикуляции: наличие осознанно сти и произвольности; стремление изменить жестикуляцию. Примеры. «Войдя в кабинет, твердым шагом направился к столу и подал руку для рукопожатия первым, держа ее вытянутой в локтевом суставе; затем, не спрашивая разрешения, сел на стул». «Часто сопро вождала свой рассказ вычурными движениями рук — вывертывала кисти согнутых в локтях рук вовнутрь, театрально прикладывала растопырен ные пальцы рук к голове». «Подошел к столу шаркающей походкой». «Шел медленно мелкими шажками, широко растопырив и наклонив руки впе ред». «Походка была быстрая и стремительная, движения порывистые и резкие». «Она вошла в комнату крадучись и оглядываясь». «Сев в кресло, положил ногу на ногу, откинулся назад». «Первые минуты она сидела в напряжении со скрещенными на груди руками». «Испытуемый не мог долго усидеть в однообразной позе, несколько раз менял положение тела, то вытягивая ноги вперед, то подгибая их под стул». «Войдя в кабинет, Менделевич |