Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
В настоящее время объединяющими различные психологиче ские подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза фактора ми являются: психическая травма и преморбидные психологическиеособенности личности и ее базовых параметров — темперамента ихарактера. Психической травмой называется жизненное событие, затра гивающее значимые стороны существования человека и приводя щее к глубоким психологическим переживаниям. Психическая травма как событие или ситуация стоит в ряду иных жизненных ситуаций. Согласно классификации Д. Магнуссона, существует пять уровней определения ситуации: ' * стимулы — отдельные объекты или действия; эпизоды — особые значимые события, имеющие причину и следствие; ситуации — физические, временные и психологические параметры, определяемые внешними условиями; окружение — обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций; среда — совокупность физических и социальных перемен ных внешнего мира. К невротическим расстройствам могут приводить как эпизоды и ситуации, так и окружение и среда. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью или катастрофич ностью. При анализе фактора психической травмы выделяются 138 следующие ее характеристики: интенсивность, смысл, значимость, актуальность, патогенность, острота появления (внезапность), продолжительность, повторяемость, связь с преморбидными лич ностными особенностями. В. Н. Мясищев делил психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные,подчеркивая тем самым семантиче скую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жиз ненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей — смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызываю щими переживания в силу особенностей иерархии ценностей чело века (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста). Актуальный конфликт, формирующийся на базе психической травмы, по мнению Н.Пезешкиана, складывается из жизненных событий и микротравм, роль которых выделяется этим автором особенно. К последним относятся, например, такие, как непунк туальность, нечистоплотность, несправедливость, непорядочность, неверность участника коммуникативного процесса. Подобные мик ротравмы, действуя ежедневно и монотонно, способны вызвать и сформировать невротическую симптоматику. Таким образом, на первый план выдвигаются не столько значимость или интенсив ность психотравмирующего воздействия, сколько повторяемость, однотипность и длительность микротравм, которые входят в про тиворечие с представлениями человека о «правильных качествах» партнера. По мнению Б. Д. Карвасарского, существуют два подхода к по строению классификации невротических конфликтов. К первому относятся попытки феноменологии психотравмирующих обстоя тельств и оценки их значимости в неврозогенезе. Однако гораздо большее значение, по мнению многих современных исследовате лей, представляет классификация по генезу, участвующих внутрен них личностных механизмов развития конфликтов. В историческом плане интересен подход В. Н. Мясищева, который рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсес-сивно-психастеническийи неврастенический. Подобный подход предопределял значимость не столько пси хической травмы в изолированном виде, сколько базовых психо логических параметров личности. Первый из отмеченных типов конфликтов (истерический) определяется чрезмерно завышенны ми претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличает превышение требовательности к окружающим над требователь ностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение 139 приобретает история развития личности и процесс формирова ния системы ее жизненных отношений. Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми собственными внутрен ними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанно стями. При этом если даже одна из них и становится доминирую щей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе — с другой. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в усло виях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к лич ному успеху без реального учета сил и возможностей индивида. При анализе работ психологов и психиатров, нацеленных на выявление специфических преморбидных психологических особен ностей больных неврозами, отмечается теоретическая и экспери ментальная разработка нескольких феноменов и процессов: тем перамента, характера, личности, а также отдельных психических функций. На патогенетическую значимость особенностей высшейнервной деятельности (темперамента) указывал еще И. П. Павлов. Основными поставщиками неврозов, по И.П.Павлову, являются крайние варианты нормы, прежде всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представителей сильного типа при значительной выраженности патогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравно вешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, сред ним в отношении сигнальных систем; истерия — у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой де ятельности над корковой; психастения (которую И. П. Павлов отно сил к неврозам) — у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной. Наряду с темпераментом, большое значение в этиопатогенезе неврозов придается и иным психологическим параметрам челове ка. Существенными для неврозогенеза являются акцентуации характера.Широкую известность приобрело положение В. Магнана об обратно пропорциональной зависимости между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы, необхо димой для развития невроза: чем более ранима (чувствительна), чем больше предрасположена («невропатизирована, психопати- зирована») нервная система, тем меньшая интенсивность психи ческой травмы необходима для ее поражения. Б.Д.Карвасарский, рассматривая взаимоотношения особенно стей характера (в норме и при патологических формах) и невро 140 зов, считал, что, если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, явля ются психопаты, а основные формы неврозов представляют со бой декомпенсации соответствующих им типов психопатий (исте рия — истероидная психопатия, неврастения — астеническая пси хопатия, невроз навязчивых состояний — психопатия психасте нического круга), то в настоящее время в отечественной психиат рии прочно утвердилось представление, что неврозы могут воз никать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколь ко-нибудь выраженных психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий с неврозами в узком смысле слова, то, естественно, в случаях психопатий невроз выступает как рецидивирующее за болевание, так как психогенные срывы могут возникать в обыч ных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психопатических особен ностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей ситуации. • Если в вопросе о значимости патологической характерологи ческой почвы на неврозогенез существуют различные точки зре ния, то роль акцентуаций характера выделяется практически все ми учеными. Наличие акцентуаций характера в условиях психо- травматизации может стать благоприятной почвой для возникно вения невротических расстройств. К тому же, отдельным типам акцентуации характера свойственны определенные клинические формы невротических расстройств. Астеноневротический и лабильный типы акцентуаций пред располагают в соответствующих условиях к возникновению невра стении; сенситивный, психастенический и реже астеноневротиче ский служат благоприятной почвой для развития обсессивно-фоби- еского невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероид ной или реже при некоторых смешанных с истероидным типах — лабильно-истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоид но-истероидном. Подчеркивая значение выделения понятия «акцентуация ха рактера» для клиники неврозов, А. Е. Личко отмечает, что от типа акцентуации зависят не только особенности клинической карти ны невроза, но и избирательная чувствительность к определенно го рода психогенным факторам, поскольку очевидно, что невро тическая декомпенсация может быть облегчена психотравматиза- цией, предъявляющей чрезмерные требования к «месту наимень шего сопротивления» данного типа акцентуации. В психологических работах анализом особенностей темперамента и характера исчерпываются исследования предрасполагающих к неврозам факторов. Если же рассмотрению подвергаются некото 141 рые личностные качества, то чаще всего их круг не широк и стро го предопределен методико-теоретической базой исследования. В. Н. Мясищев предлагал оценивать степень психотравмирую щего влияния ситуации в зависимости от системы отношений личности — ценностных ориентаций человека. Было выделено три группы людей в зависимости от сферы жизни, которая, по их мнению, является принципиально важной и в которой сосредото чен «смысл жизни». Для каждой из этих групп психические трав мы оказались различными. В первой группе людей, ценности ко торых были сосредоточены всемье,психотравмирующим в боль шей степени становился развод, смерть родственника, болезнь ребенка или родителя, семейные конфликты. Для второй группы людей, ориентированных на ценности карьеры,служебного стату са, невроз возникал после таких психотравм, как увольнение с работы, понижение в должности, двойка на экзамене. Третья группа людей, значимой для которых являлась область хобби,психотрав мой становилась, например, утрата коллекции. В настоящее время можно считать доказанной участие механиз мов вероятностного прогнозирования и антиципации в этиопато- генезе невротических расстройств, что нашло отражение в антици- пационной концепции неврозогенеза (В. Д.Менделевич).Суть ее заключается в рассмотрении этиопатогенеза невротических рас стройств в неразрывной связи с антиципационными процессами. Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустри- рующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностя ми «потенциальногоневротика», названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим рас стройствам, исключает из антиципационной деятельности нежела тельные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на жела тельные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагопри ятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационного сцена рия» жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте време ни для применения совладающего поведения. И даже если систе ма психологической компенсации у него функционировала нор мально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней вы раженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогностической ошибкой, чело век может не использовать потенциальных возможностей к совла дению с ситуацией и заболеть неврозом. Под вероятностным прогнозированием понимается предвос хищение будущего, основанное на вероятностной структуре про шлого опыта и информации о наличной ситуации. Прошлый опыт и наличная ситуация дают основание для создания гипотез о пред стоящем будущем, причем каждой из них приписывается опреде 142 ленная вероятность. В соответствии с таким прогнозом осуществ ляется преднастройка — подготовка к действиям в предстоящей ситуации, приводящим с наибольшей вероятностью к достиже нию некоторой цели (И.М.Фейгенберг). Клинические проявления невротических расстройств разнообраз ны. Они включают сотни психопатологических симптомов и син дромов. Остановимся на наиболее ярких и часто встречающихся в практике медицинской сестры. Посттравматическое стрессовое расстройство. Этот тип расстрой ства возникает как отставленная или затяжная реакция на стрес совое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс прак тически у любого человека. Вначале к таким событиям были отне сены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Однако вскоре жизнь предоставила ученым широкое поле для изу чения явления, которое перестало быть эксквизитным. Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами: военными действиями; природными и искусственными катастрофами; террористическими актами (в том числе, взятием в залож ники); службой в армии; отбыванием заключения в местах лишения свободы; насилием и пытками. Типичными признаками психического расстройства у участ ников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуж дение от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напо минающих о трагическом событии. Подобное психическое состо яние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, нередко ведет к адцикциям, желанию отстраниться от реально сти, уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотических ве ществ или алкоголя. К типичным психическим реакциям на стресс относятся рас стройства адаптации в виде депрессивных реакций, реакций с пре обладанием тревоги или нарушением поведения, диссоциативные расстройства. Расстройства адаптации. Эти расстройства считаются состояния ми субъективного дистресса и проявляются, в первую очередь, эмоциональными расстройствами в период адаптации к значитель ному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию. Психотравмирующий фактор может поражать интегральность CO M3 циальной сети человека (потеря близких, переживание разлуки), широкую систему социальной поддержки и социальных ценнос тей, а также затрагивать микросоциальное окружение. В случае депрессивноговариантаадаптационного расстройства в клиниче ской картине появляются такие аффективные феномены как горе, понижение настроения, склонность к уединению, а также суици дальные мысли и тенденции. При тревожномвариантедоминирующими становятся симп томы беспокойства, неусидчивости, тревоги и страха, спроеци рованной в будущее, ожидание несчастья. Одним из своеобразных вариантов адаптационных расстройств считается паническое расстройство, характеризующееся повторяющимися приступами (ата ками) тяжелой тревоги и паники, которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и могут возникать непредсказуемо даже для самого человека. При этом возникают периоды выраженной тревоги с двигательным беспокойством, нарушениями поведения в виде ажитации (психомоторного воз буждения), страха приближающейся смерти, который проявляет ся тяжелыми вегетативными проявлениями: учащенным сердце биением, болями в груди, ощущениями удушья, головокружени ем и чувством нереальности происходящего. Диссоциативные расстройства. В условиях острых психических травм при невозможности, неумении или нежелании разрешить возникшие проблемы нередко наблюдаются диссоциативные (кон версионные) расстройства. В целом они характеризуются частич ной или полной утратой нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощу щений, с одной стороны, и контролированием движений соб ственного тела, с другой. Диссоциативнаяамнезияпроявляется потерей памяти на недавние существенно значимые события, вызвавшие шоковую аффективную реакцию. Как правило, боль ными амнезируются несчастные случаи, трагедии, и нарушения памяти носят парциальный и селективный характер. Диссоциативныйступорхарактеризуется временным состоянием обездвижен ности (ступора) вслед за воздействием острой псйхотравмы. Па циент может замирать на определенное время, слабо реагировать на внешние стимулы, быть отрешенным. Типичным для него яв ляется неподвижность и снижение активности в движениях. При диссоциативной фуге наблюдается сочетание признаков диссоциа тивной амнезии с внешне целенаправленными действиями, пу тешествиями, во время которых больной поддерживает упорядо ченное поведение, ухаживает за собой. Длительность данного рас стройства колеблется от нескольких дней до недели. Трансы и состояния овладения в первую очередь характеризуют ся временной потерей чувства личностной идентичности и осо знавания окружающего. Нередко пациенты убеждены, что управ 144 ляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Они не всегда в состоянии контролировать свои поступки. Возможно так называемое расстройствомножественной личности,сопровожда ющееся убежденностью человека в том, что он объединяет в себе две или более личностей, каждая из которых обладает полнотой, характеризуясь собственными предпочтениями, памятью, пове дением. При этом, как правило, одна личность является доминант ной, а вторая — подчиненной. Диссоциативныерасстройствамоторикипроявляются в виде расстройств движений, ощущений, утраты чувственного воспри ятия. Возможны признаки анестезии, потери чувств, глухоты, аносмии, «сужении полей зрительного восприятия». Психотическим вариантом реагирования на острый стресс яв ляются синдром Ганзера и пуэрильный синдром.При этом вслед за психотравмирующим воздействием возникает сложное психиче ское расстройство, характеризующееся псевдодеменцией, неспо собностью ответить на простые вопросы, мимоговорением («при близительными ответами») и поведением глубоко интеллектуаль но сниженного человека. При пуэрильном синдроме поведение человека характеризуется детскостью. Речь становится шепелявой, используются типичные для детей неологизмы, коверкание слов, неправильное построение фраз, детские интересы в выборе игр и игрушек. Типичные невротические симптомокомплексы. Длительные и хронические психотравмирующие воздействия на человека при водят к формированию типичных невротических симптомокомп лексов: астенического, депрессивного, ипохондрического, ананкасти-ческого.Значимым для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозоподобных и иных психических нару шений является описанная К. Ясперсом триада невротических расстройств: невроз вызывается психической травмой; жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»); после исчезновения психической травмы или по проше ствии времени невротические симптомы исчезают. Астенический синдром в рамках невротических расстройств (неврастения)является неспецифическим ответом личности и организма на психотравму. Он проявляется такими симптомами как раздражительность, эмоциональная лабильность, неперено симость громких звуков, яркого света, возникновение периодов негодования в случаях критики или осуждения со стороны окру жающих за те или иные поступки, снижение работоспособности в силу быстрой утомляемости, физическая слабость и сонливость в течение дня, нарушения сна с преобладанием расстройств за 145 сыпания, кошмарных сновидений и отсутствие чувства свежести после пробуждения. Депрессивный синдром — депрессивный эпизод— характеризу ется выраженным понижением настроения, фиксацией на психо травмирующей ситуации, появлением мыслей о никчемности и бесперспективности жизни, невозможности найти выход из сло жившейся ситуации. Ипохондрическийсимптомокомплекспроявляется фиксацией внимания пациента на состоянии своего физического здоровья с преувеличением тяжести имеющихся расстройств, выискиванием несуществующих нарушений. Он может сопровождаться тревогой и страхом, а нередко и рентными установками. Обсессивно-компульсивное и тревожно-фобическое расстройство. Особое место в ряду невротических симптомокомплексов занима ют ананкастические (навязчивые) состояния — обсессивно-ком пульсивное и тревожно-фобическое расстройство. Они представ лены тремя вариантами (рис. 8.2). Под обсессиямипонимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного и от которых он не может волевым усилием избавиться. Их иногда обозначают «умственной жвачкой». Мысли «приходят в голову» как бы автомати чески, тревожат пациента, мешают ему заниматься обычной деятель ностью. Нередко встречаются навязчивое влечение запоминать имена и названия (ономатомания), навязчивый счет (арифмомания), при котором человек склонен постоянно подсчитывать какие-либо пред меты — окна в домах, номера машин, ступени на лестнице. Компульсии проявляются навязчивыми, не поддающимися кор рекции и полной контролируемости действиями. К ним относят ся, например: тикозные расстройства, навязчивое непреодоли мое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдер гивание волос (трихотилломания), сосание пальцев. Встречаются также навязчивые двигательные ритуалы в виде навязчивого мы тья рук с целью исключения случайного заражения, навязчивых поступков (псевдосуеверий) — носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте и т.д. Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более 300 форм навязчивых страхов. Наиболее известными являются социальные фобии, суть которых
Рис. 8.2. Структура ананкастического синдрома 146 заключается в навязчивом страхе испытать внимание окружаю щих или совершить что-то, что могло бы вызвать неудовольствие со стороны участников коммуникации. К таким социофобиям от носят: страх покраснения при людях (эрейтофобия), страх пока заться смешным (скопофобия), страх неудержания газов в кишеч нике или страх рвоты в обществе, страх рассмеяться на похоронах или в неподходящем месте, страх выкрикнуть бранное слово в аудитории и т.д. Нередко встречаются нозофобии — навязчивые страхи заболеть какой-либо болезнью: инфарктом миокарда (кардиофобия), ра ком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия), СПИДом (спи дофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), получить запредель ную дозу облучения. Особыми видами фобий являются агорафобияи клаустрофобия, являющиеся по сути метафобиями, т. е. навязчивым страхом, возникающим вследствие существования у человека иных фобий. При агорафобии навязчивый страх затрагивает нахождение в от крытых и больших пространствах (на улице, площади, в толпе), при клаустрофобии — в закрытых, замкнутых помещениях (лиф те, вагоне поезда, салоне трамвая или автобуса). При этом, в пер вую очередь, возникает страх оказаться оставленным без помощи (например, потерять сознание). Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженной тревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью. |