Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Контрольные вопросы Каковы принципы МКБ-10? Сколько рубрик включено в МКБ-10? Какая рубрика в МКБ-10 указывает на экзогенный механизм фор мирования психических расстройств? Что помимо шизофрении включается в рубрику F2? Какие расстройства имеют сходные механизмы и классифицируют ся в единой рубрике вместе со связанными со стрессом? Как в МКБ-10 называются психопатии? В какую рубрику МКБ-10 включена нервная анорексия? Как в МКБ-10 обозначается маниакально-депрессивный психоз? К какой рубрике МКБ-10 относится ипохондрическое расстрой ство? Нозологический или феноменологический принцип положен в основу МКБ-10? 99 Глава 6 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ ПРИНЦИПОВ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 6.1. Психофармакотерапия Современная психиатрия и наркология обладают богатым арсена лом способов и методов терапии, профилактики и реабилитации пациентов. К наиболее широкоприменяемым относят: психофармако терапию и психотерапию. Помимо них в лечении психических и нар кологических заболеваний используются такие специфичные мето ды, как электросудорожная терапия (ЭСТ), инсулиншоковая тера пия, терапия депривацией сна, диетотерапия и некоторые другие. Психофармакотерапия— это лечение психических расстройств и заболеваний с использованием психотропных лекарственных средств. Используются следующие группы психотропных препа ратов: нейролептики (антипсихотики); транквилизаторы(анксио- литики); антидепрессанты; психостимуляторы; ноотропы (цереб- ропротекторы); нормотимики (стабилизаторы настроения). Основным принципом применения психотропных препаратов шшяется симптомо- и нозоцентризм. Каждое из лекарственных средств имеет свои показания и противопоказания в зависимости от выявляе мых психических расстройств, относящихся к различным группам. Нейролептики используются для купирования психических рас стройств психотического уровня, характеризующихся грубой дез организацией деятельности человека вплоть до антисоциальных действий, нарушением продуктивного контакта с реальной дей ствительностью и отсутствием критичности к своему поведению. Наиболее известны такие нейролептики как аминазин, галопери- дол, трифтазин, мажептил, азалептин, тизерцин. Особую группу препаратов нейролептического ряда составля ют так называемые «корректоры поведения». Они применяются для снятия психомоторного возбуждения и упорядочения поведе ния лица с грубыми психопатическими (личностными) расстрой ствами, при условии, что иными психологическими способами и методами купировать их не удается. К транквилизаторам относят препараты, основным эффектом ко торых является нормализация эмоционального состояния человека. Второе название транквилизаторов — анксиолитики — указывает на базисный спектр их действия, а именно, купирование симптомов тревоги, страха, а также раздражительности и эмоциональной ла бильности. Если нейролептические средства применяются для тера 100 пии психозов, то транквилизаторы — для лечения непсихотическо го уровня психических расстройств. Наиболее известны такие транк вилизаторы как седуксен (реланиум, сибазон), феназепам, элени ум, мебикар, грандаксин, мезапам. Группа психотропных препаратов, названных антидепрессантами,используется для лечения аффективных расстройств в виде депрессивных состояний. Но спектр ее действия значительно шире. В настоящее время антидепрессанты используются при таких по веденческих девиациях как расстройства привычек и влечений (три- хотилломания, пиромания, клептомания и др.), нарушения пи щевого поведения (анорексия и булимия), наркомания. Наиболее известны такие антидепрессанты как амитриптиллин, мелипра- мин, ципрамил, леривон, ремерон. Психостимуляторы используются с целью активизировать пси хическую и физическую деятельность больных лиц. Показаниями для них служат, в первую очередь, астенические состояния. Груп па ноотропныхпрепаратовхарактеризуется избирательным дей ствием на интеллектуальную продуктивность. Известен ноотро пил (пирацетам), аминалон. Нормотимики(тимоизолептики) — это препараты, обладаю щие способностью предупреждать резкие колебания настроения (от состояний эйфории до депрессии). Основной терапевтической мишенью для нормотимиков считается биполярные аффективные расстройства. Для лечения расстройств поведения нормотимики используются в сексологической практике (при сексуальных де виациях). Наиболее часто применяются соли лития. Антиконвульсанты(противосудорожные)— это препараты, применяемые, в первую очередь, для купирования судорожных и бессудорожных эпилептических пароксизмов. В психиатрии и нар кологии они используются также для лечения психических экви валентов эпилептических припадков (дисфорий, сумеречного рас стройства сознания), а также для лечения аффективной патоло гии в качестве нормотимиков. Наиболее известны фенобарбитал, дифенин, финлепсин, депакин-хроно. Психофармакологическая терапия назначается врачом-психи- атром. Участие медицинской сестры ограничивается контролем их действия, анализом наличия или отсутствия побочных действий. В отличие от психофармакотерапии в психотерапевтической коррекции роль медицинской сестры несравненно значимее. 6.2. Способы и методы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии В практической деятельности при купировании различных форм психической и наркологической патологии используются разно 101 образные методы, способы и средства психологического воздей ствия. Их делят на консультативные, коррекционные и психоте рапевтические. Под психологическойпомощьюпонимается предоставление че ловеку информации о его психическом состоянии, причинах и механизмах появления психологических феноменов или психопа тологических симптомов и синдромов, а также активное целе направленное психологическое воздействие на индивида с целью гармонизации его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купирования психопатологической симптоматики и реконструкции личности для формирования фрустрационной то лерантности, стрессо- и неврозоустойчивости. Психологическая помощь является практической реализацией теоретических изысканий медицинского работника на основе на учного анализа психического статуса и индивидуально-психоло гических особенностей человека, типов его реагирования на раз личные фрустрирующие события, в первую очередь, болезни и конфликтные ситуации. Традиционно выделяют три вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию.Они представляют собой воздействие на различные стороны лич ности и имеют разные цели и способы, могут применяться раз дельно и в сочетании. Основной целью психологического консуль тирования является формирование личностнойпозициипациента,специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, принци пиальные и непринципиальные стороны человеческого существо вания, формирование иерархии ценностей. Задачей психологиче ской коррекции является выработкаи овладениенавыкамиоп тимальной для индивида и эффективной для сохранения здоро вья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе. Психотерапия в узком понимании термина основной своей задачей ставит купированиепсихопатологическойсимптоматики,посредством чего предпо лагается достижение внутренней и внешней гармонизации лич ности. Оказание эффективной психологической помощи немыслимо без кооперирования перечисленных видов психологического воз действия, поскольку адекватный стиль взаимодействия человека с окружающим миром невозможен как без сформированной лич ностной позиций, проявляющейся в теоретическом осмыслении реальности и выборе наиболее подходящей мировоззренческой платформы с иерархией ценностей, так и без конкретных психо логических навыков преодоления жизненных сложностей, а так же «саногенных умений». Взаимодействие различных психологи ческих составляющих человека, направленных на поддержание гармонии, можно представить как пирамиду (рис. 6.1). 102 Внушаемость, гипнабельность, анализируемость, готовность к психологическому воздействию извне Навыки психологической компенсации Личностная позиция человека Рис. 6.1. Соотношение «психотерапевтических мишеней» для различных видов психологической помощи Лишь при наличии совокупности представленных составляю щих можно говорить о гармоничности человека в сфере преодоле ния фрустраций, стрессов и конфликтных психотравмирующих ситуаций и возможности личностного роста. Под психологическимконсультированиемподразумевается про ведение анализа психического состояния клиента или пациента с использованием различных методов психологической диагности ки (интервьюирования, экспериментов и пр.) с предоставлением ему объективных данных и научных интерпретаций результатов. Полученные результаты должны способствовать разрешению сто ящих перед человеком общежитейских проблем, формированию новых представлений о различных подходах к их решению, вари антах предотвращения и методах психологической защиты и ком пенсации, а также расширению его психологической культуры и личностному росту. Таким образом, консультирование охватывает: во-первых, диагностическийпроцесси способствует определе нию нормального или аномального развития человека, наличия или отсутствия психопатологической симптоматики; во-вторых, процессинформированияиндивида о структуре его психической деятельности и индивидуально-психологических осо бенностях, благоприятных и потенциально патогенных жизнен ных ситуациях; в-третьих, процессобучениянавыкам психологической защи ты, аутотренинга и иных способов нормализации собственного эмоционального состояния. Психологическаякоррекциябазируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на пациента с целью приведения его психического состояния к нор ме в случаях диагностики у него каких-либо характерологических девиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности. Психологическая коррекция в психиат рии и наркологии направлена на активное внешнее вмешатель ство в формирование адекватного и искомого психического со стояния человека, его активности и душевного комфорта, гармо низации его отношений с социальным окружением. 103 Психотерапия в узком понимании термина является видом ак тивного психологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и находящегося в состоянии кри зиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психотерапия подразумевает как купирование болезненных клинических прояв лений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невро тических, психосоматических) расстройств и заболеваний с по мощью специальных способов психотерапевтического воздействия, в частности используя измененные состояния сознания. При широком толковании термина «психотерапия» имеют в виду все виды направленного психологического воздействия на индиви да (консультирование, коррекцию и терапию). В процессе оказания психологической помощи медицинский работник (врач, медицинская сестра) может оказывать психологи ческое воздействие, манипулировать в процессе общения, управ лять собеседником или формировать у него определенные каче ства (Г.С.Абрамова). Под воздействием в процессе оказания психологической помо щи понимается изменение психической реальности другого чело века с целью создания для него новых переживаний и качеств. Воздействие предполагает ценность другого человека как меру из менений психической реальности. Манипулирование подразумевает изменение психической реаль ности человека в соответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо. Оно предполагает скрытое или явное обесценива ние человека. Управлениемназывается изменение психической реальности человека в соответствии с ее свойствами. Применяется при отсут ствии у индивида возможности адекватной саморегуляции, на пример, при патологии характера, личностных аномалиях или пси хопатологических симптомах невротического регистра. Формирование— это изменение психической реальности‘чело века в соответствии с представлениями о ее социальной и инди видуальной норме. В этом случае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствие дефекта или дефицита каких-либо качеств, например интеллектуальных или волевых. Различные виды психологической помощи включают вышепе речисленные способы психического воздействия на человека в условиях клинического взаимодействия, но представлены они по- разному. Так, консультирование в большей степени ориентирует ся на психологическое воздействие в узком понимании этого тер мина, так как учитывает цели пациента, его индивидуально-пси хологические особенности и личностные ценности. В процессе консультирования с помощью специальных методов воздействия осуществляется нормализация психического состояния индивида 104 и расширение представлений о себе, ситуации, вариантах преодо ления жизненных сложностей и внутриличностных конфликтов и приобретения навыков психологической защиты и компенсации. Психокоррекция в большей степени ориентируется на процес сы манипулирования, управления и формирования, что связано с неспособностью человека самостоятельно (даже при приобретении знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей пси хической деятельности в силу аномалий или дефектов психики. В рамках психотерапии используется каждый из вышеперечис ленных способов оказания психологической помощи в зависимо сти от структуры психической проблемы индивида, его индиви дуально-психологических особенностей и теоретических воззре ний психотерапевта. 6.3. Психологическое консультирование Консультирование в процессе оказания психологической по мощи лицам с психическими и поведенческими расстройствами подразумевает совместное обсуждение медицинского работника, с одной стороны, и пациента, с другой, возникших у него про блем, возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование о его индивидуально-психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморе гуляции. Консультирование направлено на выработку активной позиции человека по отношению к психологическим проблемам, фрустрациям и стрессам с целью обучения способам восстанов ления или сохранения эмоционального комфорта в критических жизненных ситуациях. Участие медицинской сестры в процессе психологического консультирования крайне важно и ценно. Диагностический процесс в структуре психологического кон сультирования включает клиническое интервьюирование и исполь зование комплекса экспериментально-психологических методик для определения особенностей функционирования психических процессов и параметров индивидуальности. Существенным при консультировании в практическом отношении является процесс информирования пациентов об объективных параметрах его пси хической деятельности и свойствах индивидуальности, а также обучение способам психической саморегуляции. Информирование клиента представляет довольно деликатный и сложный процесс, поскольку предполагает не только беспристра стное преподнесение фактов, но и учет возможных реакций чело века на информацию о себе. Существует несколько стратегий ин формирования, принципиально различающихся степенью использования Оценочных категорий, фокусировкой и используемой терминологией. 105 Учитывая тот факт, что медицинская сестра получает в про цессе обследования пациента достаточно большое количество объективных данных, возможна различная фокусировкапри ин формировании. Можно фиксировать внимание: а) на явных от клонениях функционирования организма и психики; б) всех име ющихся отклонениях; в) отклонениях, которые индивид спосо бен осмыслить и изменить; г) всем спектре проявлений (и нор мальных, и аномальных); д) нормативных признаках и проявле ниях. Известны три подхода при фокусировке внимания и инфор мировании человека: оптимистический, пессимистический и нейтральный.Одна и та же информация может быть воспринята как положительная, отрицательная или индифферентная. Классиче ским примером может служить информирование о количестве жид кости в стакане воды: 1) стакан наполовину полон; 2) наполови ну пуст; 3) жидкость в стакане занимает половину объема. Возможен выбор различных объектов фокусировки внимания человека в процессе оказания психологической помощи. Это мо гут быть отдельные функции или деятельность всего организма и личности («У Вас качественно нарушен процесс мотивационного опосредования деятельности и изменена иерархия ценностей» или «У Вас отмечаются существенные отклонения в поведении вслед ствие акцентуаций характера и нарушения волевой регуляции де ятельности»), В процессе информирования отмечается различный подход не только к фокусировке, но и к описанию и оценке выявляемых в процессе интервьюирования и диагностики клинических фено менов. Возможны оценочный или описательный подходы. В первом случае информирование включает оценочные категории (адекват ный—неадекватный, нормальный —патологический, здоровый — больной, дефектный и т.д.). Во втором случае медицинская сестра или врач при информировании стараются избегать оценочных ка тегорий и ориентируются лишь на описание клинических фе'нхэ- менов, предоставляя в случае необходимости многовариантность истолкования полученных фактов. Существенным в процессе информирования является также используемая терминология.Медицинский работник может при менять специфическую научную терминологию и даже жаргон («разноплановость мышления», «использование каузальной атри буции» и пр.), непонятные обследованному, или, учитывая язы ковые и иные параметры клиента, делать заключение на обыден ном языке. Обучениенавыкамсаморегуляциив процессе психологического консультирования осуществляется различными способами с ори ентацией на приоритетность предоставления пациенту максималь но возможной информации о способах и методах психологиче 106 ской защиты и компенсации, сано- и патогенетических паттернах мышления и прогнозирования, закономерностях развития, эта пах и исходах межличностных и внутриличностных конфликтов. Индивид в процессе консультирования обучается навыкам реф лексивного стиля мышления, здравомыслию и адаптивным фор мам реагирования исключительно с помощью информирования, поскольку тренинговый способ входит в структуру иного вида психологической помощи — психокоррекции. В первую очередь пациент приобретает знания способов психологической защиты.Сутью их является сохранение баланса между внешними силами, действующими на человека, и внутренними ресурсами. Усвоение индивидом знаний о механизмах психологи ческой защиты способно сформировать новый взгляд на собствен ную психику, закономерности и особенности психического реа гирования в стрессовых ситуациях; изменить эти представления, если они оказываются неприемлемыми после соответствующего анализа. Таким образом, в процессе консультирования и получения информации о методах психологической защиты сам человек смо жет выбрать из предлагаемых подходящие ему варианты. При кон сультировании не происходит навязывания пациенту единствен но верного пути решения межличностных или внутриличностных проблем, а дается многовариантный обзор возможного поведе ния. В отличие от психокоррекции и психотерапии выбор способа разрешения проблем или личностной трансформации остается за индивидом. Психологическое консультирование используется при любых психологических проблемах человека как начальный этап терапии и «реконструкции личности». Нередко его использование сочета ется с применением психокоррекции и психотерапии. Специфи ческой мишенью консультирования являются психологические феномены, обусловленные кризисами идентичности и иными мировоззренческими проблемами, а также коммуникационные девиации. В сфере анализа и оценки мировоззренческих кризисов, экзис тенциальных проблем применение психокоррекции или психоте рапии считается необоснованным и малоэффективным. Единствен ной возможностью оказать действенную психологическую помощь человеку в период экзистенциального кризиса, не сопровождаю щегося выраженными психопатологическими проявлениями, яв ляется использование психологического консультирования — со вместный (пациента и медицинского работника) поиск истины, рассмотрение философских вопросов бытия, жизни и смерти с различных позиций и точек зрения, а также эмоциональная под держка человека. При этом следует учитывать, что выбор способа действия в таких условиях остается за индивидом. 107 Классическим примером столкновения различных видов пси хологического воздействия являются суицидальные намерения индивида, обусловленные межличностным или внутриличност ным конфликтами. После исключения психопатологических (нео сознанных или болезненных) мотивов стремления человека к со вершению суицида специалист, как правило, может выбрать три известных пути психологического воздействия на человека: кон сультирование, психокоррекция и психотерапевтический путь. Выбор пути будет основываться, в первую очередь, на теорети ческих предпочтениях и понимании механизмов суицидального поведения, тогда как индивидуально-психологические особенности потенциального суицидента могут вообще не рассматриваться. В силу теоретических (мировоззренческих и профессиональных) воззрений медицинский работник может выбрать: либо консуль тирование с использованием совместного обсуждения экзистен циальных вопросов и переноса ответственности за принятие ре шения на самого клиента; либо психокоррекцию, в условиях ко торой станет заниматься тренингом, направленным на поддержа ние нацеленности на сохранение жизни с помощью системы ис коренения «неправильного мировоззренческого настроя» на смерть; либо психотерапию, при которой будет рассматривать суицидаль ные мысли и намерения как патологию, требующую купирова ния, например, суггестией. Мишенью для психологического консультирования являются также межличностные конфликты: развод, измена, увольнение, наказание и другие, которые рассматриваются индивидом сквозь призму мировоззренческих и нравственных проблем. Внешние психотравмирующие события трактуются человеком как безнрав ственные и вызывают к жизни принципиальные вопросы бытия (справедливости, верности, доверия и др.). Следовательно, в этих случаях наиболее адекватным следует признать применение пси хологического консультирования и отдать ему предпочтение по сравнению с другими методами психологического воздействия. Сходный процесс происходит и при появлении у человека сома тического заболевания. Он также требует не коррекции или тера пии, а в первую очередь, консультирования. Наиболее известными методиками, которые относятся к спосо бам психологического консультирования, являются рациональ ная психотерапия (Р. Dubois),логотерапия ( V.Frankl), психология самореализации (A. Maslow),позитивная психотерапия (N. Pesesch-kian),когнитивная терапия (А. Веек),рационально-эмотивная пси хотерапия {A. Ellis),психотерапия «здравым смыслом», антици- пационный тренинг. Несмотря на то, что в названии методик присутствует термин психотерапия, фактически данные методики следует признать консультативными. Это связано, во-первых, с тем, что психоло 108 гическая помощь оказывается посредством влияния на мировоз зрение; во-вторых, потому, что основным методом является ме тод информирования клиента; в-третьих, из-за «терапевтической мишени», которой в данном случае является мировоззрение и миропонимание человека и вторично психологические проблемы и невротические симптомы. |