Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
Эмоции и аффективные расстройстваЭмоцияминазываются психические процессы и состояния в форме непосредственного переживания действующих на индиви да явлений и ситуаций. Возникновение эмоций происходит либо вследствие удовлетворения или неудовлетворения каких-либо по требностей человека, либо в связи с расхождением ожидаемых и реальных событий. Эмоциональные переживания могут отличаться друг от друга в зависимости от интенсивности, модальности, длительности, соответствия или несоответствия вызвавших их причин. Под интенсив ностью понимают степень выраженности, глубины переживания 79 (от слабой до сильной). Модальностью называют спектр, домини рующую направленность переживания. Длительность характеризу ется временной протяженностью переживания, скоростью воз никновения и исчезновения. Можно отметить несколько измерений эмоций: возбуждение- успокоение, разрядка—напряжение, удовольствие—неудоволь ствие, которые составляют определенные модальности: раздра жение—гнев, радость, тревога—страх, тоска и т.д. Наряду с эмоциями, т.е. переживаниями, связанными с не посредственным отражением сложившихся отношений, выделя ют глубокие и длительные переживания, связанные с определен ным представлением о некотором объекте, — чувства.В психиат рии значимыми для оценки психического состояния пациентов оказываются как эмоции и чувства, так и аффектыи страсти. АФФЕКТЫ — особо выраженные эмоциональные состояния человека, сопровождающиеся существенными изменениями в поведении. СТРАСТЬ — своеобразный сплав эмоций, мотивов и чувств, сконцент рированных на определенном виде деятельности. Аффекты являются потенциально опасными эмоциональными феноменами, поскольку могут приводить к дезорганизации поведе ния и немотивированным поступкам. Различают физиологическийи патологическийаффект.Существенным дифференциально-диаг ностическим признаком является наличие или отсутствие наруше ний сознания. При физиологическом аффекте нарушения созна ния отсутствуют, при патологическом — присутствуют, что пред определяет появление или не появление автоматизмов в двига тельно-волевой сфере и амнезии вслед за прекращением аффекта. Патологический аффект возникает, как правило, после ост рой психической травмы. Он характеризуется сужением сознания по типу сумеречного расстройства, нарушениями ориентировки, чрезмерной жестикуляцией, речевой расторможенностью и пси хомоторным возбуждением. Заканчивается патологический аффект в отличие от физиологического появлением общей слабости, без различием к происходящим событиям и глубоким сном. После пробуждения больной выглядит растерянным, не помнит, что с ним произошло, нередко подавлен. Выделяют также такие разновидности аффективных реакций, как реакцию смещенного аффекта и негативистическую реакцию «назло». При реакции смещенного аффекта направленность реаги рования не соответствует источнику, вызвавшему ее. К примеру, после скандала с мужем жена, не имея возможности отреагировать в силу семейных традиций, устраивает скандал случайно оказавшей ся рядом дочери. При аффективной реакции «назло», которую назы вают также инфантильной, человек эмоционально реагирует не только назло, т.е. во вред человеку, который вызвал неприятные 80 переживания, но и во вред себе. («Вот заболею назло вам и умру», — говорит маленький сын родителям и выходит голый на улицу.) Наиболее сложным является оценка адекватности и неадекват ности (патологичности) эмоционального переживания, отнесе ния его к норме или патологии. В связи с этим обратимся к поня тию стресса,введенного Г. Селье. Стрессом называется неспеци фический ответ организма на любое предъявленное ему требова ние, характеризующееся выраженными эмоциональными пере живаниями (аффектами). Стресс может носить негативный харак тер (дистресс),приводящий к развитию патологии эмоций, и по зитивный, мобилизующий (эустресс). В клинической психологии большое значение придается стрес су, формирующемуся психологическим путем после психогенного воздействия, вслед за психотравмой. Психическая травма — это значи мое для человека событие, вызывающее негативные эмоции вслед ствие того, что данное событие не способствует удовлетворению какой-либо потребности и часто оказывается неспрогнозированным. Количество эмоциональных феноменов значительно превыша ет количество проявлений иных познавательных процессов. Оста новимся лишь на наиболее ярких, распространенных и важных для оценки психологического состояния соматических и психи ческих больных. ДЕПРЕССИЯ (депрессивный синдром) — пониженное, мрачное настро ение (тоска), сочетающееся с двигательной заторможенностью и замедле нием ассоциативного процесса. МАНИЯ (маниакальный синдром) — повышенное, радостное настрое ние (эйфория), сочетающаяся с двигательным возбуждением и ускорени ем ассоциативного процесса. ЭЙФОРИЯ — повышенное, беззаботное, неадекватно веселое настроение. ДИСФОРИЯ — злобно-гневливое настроение. АПАТИЯ — состояние эмоционального безразличия, равнодушия к са мому себе или окружающей обстановке. СЛАБОДУШИЕ — эмоциональная гиперестезия («недержание эмоций»). ПАРАТИМИЯ — неадекватный аффект, количественно и качественно не соответствующий вызвавшей его причине. СТРАХ — чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий, действий (страх острых предметов, жи вотных и т.д.). ТРЕВОГА — чувство внутренней напряженности, связанное с ожидани ем угрожающих событий (тревога чаще не проецируется во вне — тревога за свое здоровье, за работу, за правильное выполнение действий и т.д.). ТОСКА — тяжелое чувство напряжения, граничащее с болью, которое больные локализуют в области сердца (в отличие от тревоги сопровожда ется двигательной заторможенностью). БЕСПОКОЙСТВО — чувство напряженного ожидания надвигающегося несчастья (бесфабульное, беспредметное). 81 ЧУВСТВО ПОТЕРИ ЧУВСТВ — мучительное чувство бесчувствия, пе реживание безвозвратной утраты возможности чувствовать. АМБИВАЛЕНТНОСТЬ — одновременное сосуществование противопо ложных чувств. Немаловажным для психиатрической практики считается симп том алекситимии— затруднении или неспособности точно опи сать собственные эмоциональные переживания. При этом паци ент пытается объяснить свое состояние на примерах, сравнениях, однако адекватно сформулировать их не может. Под ангедонией понимается утрата человеком чувства радости, удовольствия. Как правило, ангедония входит в структуру депрес- сивно-деперсонализационного синдрома. К числу повышенно зна чимых для эффективного проведения лечебного процесса отно сится такое эмоциональное переживание как эмпатия— способ ность человека точно распознать эмоциональное состояние собе седника и сопереживать ему. Эмпатию можно назвать эмоциональ ной отзывчивостью. При попытке описать ровное настроение не редко используют термин синтонность. При повышенной чувствительности, проявляющейся легкой ранимостью, говорят об эмотивности. Особо следует остановиться на эмоциональных переживаниях, возникающих вследствие рассогласования прогноза и реальности. Суть их заключается в том, что человек часто ожидает от окружа ющих определенного стереотипа поведения. Он прогнозирует по ступки людей и наделяет те или иные последствия характеристи ками желательности и нежелательности. Ожидания (экспектации) однако не всегда оправдываются. Это происходит как вследствие мыслительных особенностей человека (в частности, использова ния каузальной атрибуции), так и потому, что потребность в удов летворении какой-либо деятельности блокирует процесс адекват ного прогнозирования. Из эмоциональных переживаний, которые возникают вслед ствие нарушения экспектационного и антиципационного меха низмов, выделяются обида, разочарование, аффект недоумения, удивление и некоторые иные. Считается, что наиболее яркими приме рами формирования эмоциональных переживаний вследствие раз нонаправленных способов прогнозирования являются обида и удивление. Удивление возникает в случаях, когда реальность пре восходит ожидания («думал, что человек обманет, а он поступил благородно»); обида — при обратной закономерности («предпо лагал, что человек должен быть благодарен и ответить взаимно стью, а он поступил неблагородно»). Наиболее частым симптомом нарушения аффективной сферы в психиатрической клинике считается страх.Выделяют несколько сотен разновидностей страха, при этом о патологичности или фи зиологичности страхов говорится довольно условно, поскольку 82 страхи могут являться адекватной, мобилизующей реакцией на реальную угрозу. По данным некоторых исследователей, у 40 % людей отмечается страх перед змеями, у 31 % — страх высоты, у 21 % — лечения у стоматолога, у 15 % — смерти. Многие люди даже не подозревают о наличии у них какой- либо разновидности страха до того, пока не столкнутся с соответ ствующей ситуацией. Например, страх высоты у многих сельских жителей впервые возникает в городе при выходе на балкон мно гоэтажного дома. Кроме того, детские страхи являются скорее правилом, чем исключением. Для оценки степени патологичности страхов используют пара метры адекватности (обоснованности), интенсивности, длительности, степени контролируемости человеком чувства страха. Под обо снованностью понимают соответствие выраженности страха сте пени реальной опасности, исходящей из ситуации или от окру жающих людей. Так, навязчивый страх умереть от падения кирпи ча на голову можно считать малообоснованным по сравнению со страхом умереть от иной травмы. Интенсивность и контролируе мость определяются на основании дезорганизации деятельности и самочувствия человека, охваченного страхом, и способности преодолевать его. Длительность страха характеризуется продолжи тельностью по времени. Если страх становится навязчивым, т.е. переживается пациентом часто, плохо контролируется и суще ственно нарушает самочувствие и деятельность человека, то он обозначается как фобия. Наиболее частой является агорафобия— страх открытых про странств и клаустрофобия — страх закрытых помещений. Данные разновидности фобий обусловлены навязчивым страхом, что с человеком именно в закрытых помещениях или открытых площа дях может произойти что-то трагическое. Например, агорафобия может проявляться страхом перехода улиц, площадей, по кото рым движется поток машин или толпа людей. Страшит человека не само открытое пространство, а то, что он может потерять со знание, упасть в обморок и быть затоптанным людьми или сби тым машиной в бессознательном состоянии. Сутью клаустрофо бии является страх, что нахождение в замкнутом или изолиро ванном помещении (лифте, вагоне трамвая или салоне автобуса) также может оказаться серьезным препятствием для оказания че ловеку помощи в случае, к примеру, обморока. Тяжело человеком переживаются так называемые социофобии,разнообразные навязчивые страхи, объединенные опасением осуж дения человека со стороны окружающих (социума) за какие-либо действия: страх покраснеть при людях (эрейтофобия), страх не сдер жать газы, страх рассмеяться в неподходящее время и в неподхо дящем месте. К нозофобиям относятся навязчивые страхи заболеть каким-либо заболеванием: канцерофобия (раком), спидофобия 83 (СПИДом), сифилофобия(сифилисом), лиссофобия(страх сойти с ума). Уникальную группу составляют так называемые контрастныенавязчивости,сочетающие эмоциональные переживания и нару шения мотивации. При контрастных навязчивостях страх возника ет по поводу возможных действий пациента, которые он может, но не желает совершить. Воля и двигательно-волевые расстройстваВолеваясфера в рамках познавательных процессов представле на мотивационным аспектом. При этом существенным является оценка влияния мотивационных процессов и активности лично сти в познании действительности. Важны такие особенности волевой деятельности как целеустремленность,решительностьи настойчивость,которые могут высту пать также в виде индивидуально-психологических особенностей. Мотивациейназывается процесс целенаправленной, органи зованной и устойчивой деятельности, направленный на удовле творение потребностей. В мотивационной сфере выделяют несколь ко параметров: широта, гибкость и иерархизированность (Р. С. Немов). Данные параметры характеризуют процесс мотивации с раз личных позиций, охватывая как качественное разнообразие, воз можность ее изменяться, так и уровневое строение. Наряду с мотивами и потребностями, которые могут выражаться и желаниях и намерениях,побудителем человеческой познаватель ной деятельности может быть и интерес.Именно данное мотива ционное состояние играет наиболее важную роль в приобретении новых знаний и отражении действительности. Для психиатрии значимым является факт тесной связи моти вации и активности с двигательными процессами. В связи с этим нередко волевая сфера обозначается как двигательно-волевая. , К нарушениям волевой деятельности относится большое ко личество симптомов и отклонений. Одним из наиболее важных является нарушение структурыиерархии мотивов,часто встречаю щееся в условиях психической болезни. Суть нарушения заключа ется в отклонении формирования иерархии мотивов от естествен ных и возрастных особенностей потребностей. Другим нарушением считается формированиепатологическихпотребностей и мотивов (Б. В. Зейгарник).В клинике данное нару шение проявляется такими симптомами, относящимися к парабулиям:анорексия, булимия, дромомания, пиромания, клепто мания, суицидальное поведение, дипсомания. АНОРЕКСИЯ — отсутствие аппетита, подавление желания есть. БУЛИМИЯ — патологическое желание постоянно часто и много есть. 84 КЛЕПТОМАНИЯ — патологическое непреодолимое влечение воровать ненужные данному человеку предметы. ПИРОМАНИЯ — патологическое непреодолимое влечение к поджогам. ДИПСОМАНИЯ — патологическое непреодолимое влечение к запоям. ДРОМОМАНИЯ — патологическое непреодолимое влечение к бродяж ничеству. Кроме перечисленных в детской клинике описаны синдромы патологического непреодолимого влечения выдергивать волосы (трихотилломания), грызть и поедать ногти (онихофагия), считать окна в домах, ступени на лестницах (арифмомания). Наряду с парабулиями, описаны такие расстройства двигатель но-волевой сферы, как гипербулия,гипобулия. ГИПЕРБУЛИЯ — нарушение поведения в виде двигательной растормо- женности (возбуждения). ГИПОБУЛИЯ — нарушение поведения в виде двигательной затормо женности (ступора). Одним из наиболее ярких клинических синдромов двигатель но-волевой сферы считается кататонический синдром.Он включа ет в себя несколько симптомов: стереотипии,импульсивные действия,негативизм,эхолалии,эхопраксии,каталепсии. СТЕРЕОТИПИИ — частое, ритмичное повторение одних и тех же движений. ИМПУЛЬСИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ — внезапные, бессмысленные, нелепые акты без достаточной критической оценки. НЕГАТИВИЗМ — проявление беспричинного отрицательного отношения ко всякому воздействию извне в виде отказа, сопротивления, противодействия. ЭХОЛАЛИЯ, ЭХОПРАКСИЯ — повторение больным отдельных слов или действий, которые произносятся или производятся в его присутствии. КАТАЛЕПСИЯ («симптом восковой гибкости») — застывание больного в одной позе, возможность сохранять приданную позу в течение длитель ного времени. Особой разновидностью патологических признаков со стороны волевой сферы является симптом аутизма.Он проявляется утратой больным потребности общаться с окружающими с формировани ем патологической замкнутости, отгороженности и нелюдимости. Среди психопатологических симптомов выделяет симптом автоматизмов.Автоматизмы характеризуются самопроизвольным и неконтролируемым осуществлением ряда функций вне видимой связи с побудительными импульсами извне. Выделяют амбулаторный,сомнамбулический, ассоциативный, сенестопатический,кинесте тическийразновидности автоматизмов. Амбулаторным автоматизмом называется вариант сумеречного расстройства сознания у больных эпилепсией, при котором боль ной может совершать внешне упорядоченные и целенаправлен ные действия, о которых после эпилептического припадка пол 85 ностью забывает. Сходные действия человек может производить при сомнамбулическом автоматизме, когда он находится либо в состоянии между сном и бодрствованием, либо в гипнотическом трансе (сомнамбулической фазе). Более сложные и разнообразные автоматизмы встречаются при синдроме психическогоавтоматизмаКандинского —Клерамбо.Он является патогномоничным при знаком шизофрении и проявляется тремя видами автоматизмов: ассоциативным, при котором человек ощущает, что его мыш ление и речь управляются извне и помимо его воли (клинически проявляется ментизмом и шперрунгами); 2) сенестопатическим, при котором ощущения в теле расцениваются как чуждые, навя занные, «сделанные» и 3) кинестетическим, при котором утра чивается ощущение контролируемости собственных движений и действий. Сознание и расстройства сознанияСознание— еще одна интегративная сфера психической де ятельности, которая, наряду с волевой и интеллектуальной, выхо дит за рамки отдельного познавательного процесса. По определе нию, сознание есть высшая форма отражения действительности, способ отношения к объективным закономерностям. Считается, что сознание обладает такими характеристиками, как воображениеи рефлексия. В прикладном аспекте сознание человека оценивается на осно вании осознания им себя (собственной личности) — идентификации,осознания пространства и времени, в котором в данный момент он существует. Характеристика патологии сознания исходит именно из данной характеристики. Осознание человеком собственной личности (самосознание) является существенным признаком психической нормы. Многие психические заболевания могут нарушать процесс самосознания и приводить к тому, что человек осознает себя не тем, кем явля ется в реальности или осознает себя множественным. К. Ясперс противопоставлял сознание собственного «Я» пред метному сознанию и выделил четыре формальных признака са мосознания, нарушение которых является типичным для психи ческой патологии: 1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа; 2) осознание собственного един ства в каждый момент времени; 3) осознание собственной иден тичности; 4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я». Расстройства сознания разделяют на две группы: состояния выключенного и расстроенного сознания.К первым относят обнубиля-цию,сопори кому,различающиеся лишь выраженностью наруше- 86 Т а б л и ц а 4.1 Дифференциально-диагностические критерии расстройства сознания
ния сознания (при коме сознание утрачивается полностью); ко вторым — делирий,аменцию,онейроид и сумеречное расстройствосознания,при которых, наряду с нарушением собственно созна ния и самосознания, отмечаются расстройства и других познава тельных процессов (табл. 4.1). Контрольные вопросы К расстройствам какой сферы психической деятельности относится симптом сенестопатии? 87 Каковы дифференциально-диагностические критерии истинных и псевдогаллюцинаций? В чем принципиальное отличие иллюзий от галлюцинаций? Сколько существует синдромов расстроенного сознания? При каком расстройстве сознания доминирующими являются фан тастические зрительные и слуховые псевдогаллюцинации? Чем характеризуется кататонический синдром? Что включается в депрессивную триаду? Чем отличаются сверхценные идеи от бреда? К расстройствам какой сферы психической деятельности относится аутизм? Что понимается под резонерством? |