Болонская система1.Новая версия. Методическая разработка практического занятия 1 (для преподавателей) модуля 1 пропедевтика ортопедической стоматологии
 Скачать 4.91 Mb.
|
|
Тема 19 ч.2. Клиническое применение штифтовых зубов. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Актуальность темы. Штифтовые зубы – это протезы, восстанавливающие коронковую часть зуба при её полном разрушении. ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ Студент должен знать показания и противопоказания к ортопедическому лечению твёрдых тканей зуба штифтовых зубов и клинико-лабораторные этапы их изготовления. ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ОБЩЕЙ ЦЕЛИ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНО ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 1.Что такое штифтовые зубы? 2.Показания к применению штифтовых зубов. 3. Требования, предъявляемые к штифтовым зубам. 4. Основные принципы формирования полостей для штифтовых зубов. 5. Материалы, применяемые для изготовления штифтовых зубов, требования предъявляемые к ним. 6. Клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовых зубов. УЧЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ а/ основная:
б/ дополнительная: Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. Копейкина. - М.: Медицина, 1993, с. 179-186. Е.Н.Жулев. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника. Н.Новгород. 1995, с. 276-288. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. А.И. Евдокимова М.: Медицина, 1974.- С. 49-50, 124-126. Погодин В.С., Пономарева В.А. - Руководство для зубных техников. М.: Медицина. 1983 - с. 79-86. Штифтовым зубом называют несъемный протез, который полностью замещает коронку естественного зуба и укрепляется в канале его корня при помощи штифта. Метод протезирования штифтовыми зубами имеет большую историю и в то же время отвечает самым современным требованиям, предъявляемым к зубным протезам: восстанавливает анатомическую целостность зубного ряда, восстанавливает функцию речи и жевания, и отвечает высоким эстетическим требованиям современности. Существует много различных конструкций штифтовых зубов, но все они обязательно имеют штифт, входящий в корневой канал и искусственную коронку. Штифтовыми зубами восстанавливают однокорневые и реже многокорневые зубы. ВИДЫ ШТИФТОВЫХ ЗУБОВ. Штифтовые зубы различаются в зависимости от их назначения, конструкции, метода изготовления материала из которого они изготовлены. Штифтовые зубы могут быть восстановительными, т.е. замещать коронки разрушенных зубов, и опорными, т.е. служить опорой для укрепления других конструкций несъемных протезов и одновременно выполнять две эти функции. По конструкции штифтовые зубы бывают монолитные и составные, по методу изготовления - литые и паяные, по материалу - металлические и облицованные. В составных штифтовых зубах облицованных фарфоровой фасеткой соединение металла с фарфором достигается посредством крампонов. По конструкции и методу крепления в корне Ильина-Маркосян разделяет все виды штифтовых зубов на 3 основных типа: 1. Упрощенные 2. С вкладкой 3. С наружным кольцом 1. К упрощенным штифтовым зубам относятся: а/ коронки Логана, Девиса, Ширакой, Паршину; б/ штифтовый зуб монолитный из металла; в/ штифтовый зуб с монолитной коронкой из пластмассы (Ильина-Маркосян); г/ штифтовый зуб с наружным кольцом по Паршину; д/ коронка с облицовкой и штифтом по Ахмедову. 2. Штифтовые зубы с вкладкой отличаются от упрощенной тем, что у входа в канал корня препарируется в виде кубической формы полость со стенками 3-4 мм, в которой затем укрепляется штифт со вкладкой: а/ штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян имеет вкладку кубической формы, которая предохраняет протез от вращения, защищает канал корня от проникновения в него слюны и обеспечивает амортизации боковых толчков, наиболее вредных для корня. б/ Цитрин предлагает препарировать полость для вкладки в виде встречных треугольников. 3. Штифтовый зуб с наружным кольцом. Коронка Ричмонда предложена в целях укрепления наддесневой части корня и полной изоляции канала, культю корня покрывают штампованным или паяным колпачком. Колпачок погружают под десневой край на 0,5 мм. В канал корня, через отверстие в колпачке вводят штифт, который соединяется с колпачком. На этой основе изготовляют коронку из фарфора, металла, пластмассы или комбинированную. Показанием к применению штифтовых зубов является полное отсутствие коронок передних верхних зубов и первых премоляров; несколько труднее восстановить штифтовыми зубами отсутствующие резцы нижней челюсти, которые имеют узкие, сплющенные с боков корни и узкие каналы. Штифтовые зубы применяются также для замещения зубов по эстетическим показаниям; зуб обязательно должен быть депульпирован. Требования, предъявляемые к корню. 1. Корень зуба должен быть устойчивым. 2. Иметь достаточно прочные стенки, не пораженные кариесом. 3. Возвышаться над уровнем десны или быть на ее уровне. 4. Канал корня должен быть хорошо проходим и запломбирован в верхушечной части. 5. Отношение длины корня к длине коронки не должно быть не менее 2/1. 6. Стенки корня должны быть достаточной толщины, чтобы удержать штифт и выдержать давление, которое он будет испытывать при жевании. 7. В области верхушки корня не должно быть воспалительных изменений. Противопоказания к протезированию штифтовыми зубами. 1. Искривление корня. 2. Небольшая величина корня. 3. Глубокий прикус или глубокое перекрытие. 4. Наличие свищей, не проходящих после пломбирования канала. В отдельных случаях, когда культя корня покрыта краем десны, можно сделать гингивоэктомию, после чего обнажается край корня. Прежде чем приступить к протезированию штифтовым зубом следует провести клинические и рентгенологические исследования корня, чтобы выяснить возможность протезирования. Подготовка корня к протезированию заключается в ликвидации очага воспаления, расширения канала, пломбирование его верхушечной трети, подготовке канала для введения штифта, препарирование культи корня. Подготовку и расширение корня проводят только на глубину вводимого штифта. расширять канал вблизи верхушечной трети корня не следует, иначе корень может расколоться. Упрощенные конструкции штифтовых зубов. Широкое внедрение в зубное протезирование пластмассы позволило в значительной степени упростить методику изготовления штифтовых зубов. Некоторые упрощенные конструкции штифтовых зубов могут быть изготовлены врачом, непосредственно у кресла больного. Штифтовые зубы из пластмассы могут быть изготовлены непосредственно в клинике с использованием готовых пластмассовых зубов и самотвердеющей пластмассы (З.П. Ширака) или в зуботехнической лаборатории (Л.В. Ильина-Маркосян). Достоинство внелабораторного метода состоит в том, что штифтовый зуб изготовляется в одно посещение больного врачом без получения оттиска. Внелабораторный способ (по Ширакой). Эти конструкции штифтовых зубов получили распространение благодаря простоте изготовления коронковой части из искусственного пластмассового зуба и самотвердеющей пластмассы. Корень готовят как обычно. Расширяют канал и припасовывают штифт. К культе корня подбирают готовый пластмассовый зуб по цвету и размеру соседних зубов. Пришлифовывают его к губной поверхности, а так же к выступающей части штифта. Затем готовят самотвердеющую пластмассу, подобранную по цвету естественных зубов. Пластмассовым тестом заполняют устье канала корня, покрывают выступающую часть корня и заполняют канал искусственного зуба. Корневую часть штифта вводят в канал корня, а на выступающую часть штифта насаживают искусственный зуб. После отвердевания пластмассы вынимают зуб из корня, удаляют излишки самотвердеющей пластмассы, шлифуют, полируют и цементируют готовую конструкцию. Из самотвердеющей пластмассы можно изготовить штифтовый зуб в одно посещение при помощи целлулоидного колпачка. Последовательность изготовления: готовят канал корня, припасовывают штифт с надканальной площадкой, подбирают и припасовывают целлулоидный колпачок по форме, размеру и фасону данного зуба. Затем колпачок заполняют самотвердеющей пластмассой и устанавливают на корень зуба. После затвердевания пластмассы штифтовый зуб извлекают из корня зуба, разрезают и удаляют колпачок, удаляют излишки пластмассы, обрабатывают канал корня спиртом, эфиром, наполняют его цементом и укрепляют в нем штифтовый зуб. Аналогично, одномоментным способом, можно изготовить пластмассовую коронку по эстетическим показаниям. Лабораторный способ. Изготовление штифтового зуба из пластмассы (по Ильиной-Маркосян). После обработки корня производят: припасовывание штифта, снятие оттисков и лабораторное изготовления зуба, проверку точности изготовленного зуба и укрепление его в канале корня цементом. Для штифта применяют нержавеющую сталь. Штифт устанавливают в канале корня так, чтобы часть штифта выступала над корнем в виде петли или с насечками. Припасовав штифт, снимают оттиски и отливают модели. На модели моделируют из воска коронку. Изготовленный из воска штифтовый зуб снимают с модели, гипсуют в кювету и заменяют воск пластмассой. После полимеризации пластмассы штифтовый зуб обрабатывают, шлифуют и полируют. Готовый протез укрепляют в корне. Коронка Логана и Девиса. Коронка Логана изготовляется заводским путем в виде фарфоровой коронки со штифтом и применяется для протезирования фронтальных зубов верхней челюсти. В фарфоровой коронке штифт может быть укреплен стабильно или штифт и коронку изготавливают отдельно. В практике лучше применять коронки с раздельным штифтом (Девиса). Протезирование коронкой Логана состоит из препарирования наддесневой части корня, расширения канала, припасовки штифта и коронки, и укрепления штифтового зуба цементом на корне. Штифтовый зуб из пластмассы с кольцом по В.Н. Паршину. Выступаящую часть корня обрабатывают так, чтобы с небной стороны получился выступ на 1,5-2 мм над уровнем десны, с губной – на 0,5 мм. К культе корня подбирают кольцо соответствующего размера, подготовленное из стальной коронковой гильзы. Кольцо припасовывают на 0,5 мм вглубь десневого кармана. На свободном крае кольца делают неглубокие насечки, а в канал корня вводят граненой или овальной формы штифт из нержавеющей стали с расплющенным наружным концом. Наружный конец штифта не должен мешать смыканию зубов. По цвету и размеру соседних зубов подбирают готовый пластмассовый зуб и пришлифовывают его к губной поверхности корня, а также к выступающей части штифта. Пластмассовый зуб временно фиксируют на корне воском с небной стороны и в этом положении делают гипсовое ложе для получения отпечатка губной поверхности пластмассового зуба и соседних зубов. После затвердевания гипсовое ложе снимают и делают на нем лобзиком два пропила между отпечатком пластмассового зуба и соседними зубами от режущего края до шейки. Тщательно протирают мономером небную поверхность пластмассового зуба, штифт, кольцо, после чего все части штифтового зуба фиксируют во рту при помощи гипсового ложа и соединяют между собой с небной стороны самотвердеющей пластмассой. Шарообразный комок пластмассы придавливают к элементам штифтового зуба и удерживают его в этом положении 2-3 минуты под давлением пальца с прокладкой из увлажненного целлофана. Последний в виде полоски закладывается в прорези гипсового ложа. Таким образом, формируется небная и апроксимальная поверхности штифтового зуба. После затвердевания пластмассы штифтовый зуб осторожно снимают, обрабатывают его небную поверхность, проверяют центральную и переднюю окклюзии и укрепляют на корне цементом. Металлическая коронка с облицовкой из пластмассы и штифтом по А.А. Ахмедову. Эта конструкция особенно удобна при сохранившейся придесневой части коронки. Протезирование состоит из следующих этапов. Снимают оттиски и изготавливают полную металлическую штампованную/ коронку. На втором этапе коронку примеряют в полости рта и одновременно припасовывают штифт. Затем на небной поверхности коронки делают отверстие для штифта, а на губной - вырезают окно. Коронку заполняют размягченным воском, надевают на корень и через небное отверстие вводят в канал корня штифт на нужную глубину. Наружный конец штифта предварительно загибают. Затем снимают оттиски и отливают модели, на модели спаивают штифт с коронкой. Заканчивают изготовление штифтового зуба расширением окна на вестибулярной поверхности и моделированием из воска облицовки. Затем воск заменяют на пластмассу. Фиксация штифтового зуба на третьем этапе лечения по обычной методике. Изготовление конструкции несложно, а главное, не требует сложной технологии надкорневой защитки. Данная конструкция может быть использована как опора для мостовидного протеза, так как металлическую часть коронки можно спаять с фантомной частью мостовидного протеза. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Положительным при лечении больных упрощенными конструкциями штифтовых зубов является высокий эстетический эффект и простота изготовления - в 1-2 этапа. Однако возможны осложнения: - рассасывание цемента между коронкой и штифтом, (по Логану) или штифтом и корнем; - поломка фарфоровой или пластмассовой коронки; - отлом штифта, так как перегрузки, особенно боковые, падающие на зуб, передаются в основном через штифт на коронку зуба - возможен разлом корня; - в месте соединения коронки с корнем и на свободной поверхности корня может образоваться вторичный кариозный процесс, особенно в тех случаях, когда имеются ретенционные места для пищи. При обсуждении вопроса о протезировании штифтовым зубом по Ричмонду необходимо отметить особенность этой конструкции, а именно: колпачок, закрывающий культю корня и спаянный со штифтом. Раньше его делали из золота. В последующих модификациях его заменяют штампованным. Необходимым условием для изготовления штифтового зуба по Ричмонду является наличие корня возвышающего под десной с вестибулярной стороны на 1 мм, а с оральной на 2-3 мм. Выступающая часть корня будет способствовать более прочному соединению протеза коронки с корнем. В модификациях вестибулярную часть корня сошлифовывают до уровня десны для достижения лучшего косметического эффекта или заменяют полукольцом. (А.Я. Катц). Разбирая конструкцию штифтового зуба по Ильиной-Маркосян обращают внимание на его особенность - вкладку кубовидной формы с гранью в 3-4 мм в устье корневого канала, которая улучшает фиксацию и обеспечивает амортизацию боковых толчков. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОКОРРЕКЦИИ НАЧАЛЬНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.Когда впервые предложен термин «микропротезирование»?
2.К микропротезам относятся:
3. Возможно ли изготовление цельнолитого штифтового зуба: а) если снимается селиконовый оттиск б) если снимается коррегурующей оттиск в) да, если снимается двухслойный оттиск г) да, если модель отливается супергипсом д) да, если дублируемая модель огнеупорная 4. Возможно ли изготовление штифтового зуба на дублированной модели: а) если снимается селиконовый оттиск б) если снимается коррегурующей оттиск в) да, если снимается двухслойный оттиск г) да, если модель отливается супергипсом д) да, если дублируемая модель огнеупорная 5. Возможно ли изготовление штифтового зуба из пластмассы. а)пластмасса — идеальный материал для изготовления штифтового зуба б) нет, так как пластмасса разрушает подлежащие твердые ткани в) пластмасса используется для временной фиксации г) да, только детской стоматологии д) да, только в случае наддесневых разрушений коронок зубов 6. Возможно ли изготовление мостовидных протезов, где в качестве опоры штифтовый зуб? а) при отсутствии 3 зубов б) да, при отсутствии 1 зуба в) да, при отсутствии не более 2 зубов г) при отсутствии 4 зубов д) при отсутствии более 4 зубов 7. Когда впервые предложена пластмасса для несъемных протезов в нашей стране? а) в 20-х годах XX века б) в 30-х годах XX века в) в 40-х годах XX века г) в 50-х годах XX века д) в 60-х годах XX века 8.Укажите классифмкацию штифтовых зубов 1) литые, с вкладкой, с наружным кольцом 2) упрощённой конструкции, с вкладкой, с наружным кольцом 3) облицованные, необлицованные 4)штампованные, литые 5) упрощённой конструкции, с вкладкой, литые 9.Абсолютное противопоказания к изготовлению штифтовых зубов 1) Кариес корня 2)Недопломбировка корневого канала 3) Перепломбировка коневого канала 4)Подвижность корня 3 степени 5) Хронический периодонтит 10. При работе с твердыми тканями резцов с живой пульпой особую осторожность следует проявлять: а) на проксимальных поверхностях б) в пришеечной зоне проксимальных поверхностей в) в пришеечной зоне вестибулярных и оральных поверхностей г) на вестибулярной поверхности д) на оральной поверхности В случае, если студент оказался не готов к решению одного или нескольких заданий, он должен поповнить свой начальный уровень знаний из соответствующих источников информации. После проверки начального уровня знаний можно приступить к углублённому изучению данной темы. ЗАДАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ УСВОЕНИЯ ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЫ 1. Каков средний параметр корневого канала центрального резца нижней челюсти? а) 12 мм 6) 12.5 мм в) 13.0 мм г) 13.5 мм д) 14.5 мм 2. Каков средний параметр корневого канала бокового резца нижней челюсти? а) 10.0 мм . б) 11.0 мм в) 12.0 мм г) 13.0 мм д) 14.0 мм 3. Каков средний параметр корневого канала клыка нижней челюсти? а) 15.0 мм б) 16.0 мм в) 16.5 мм г) 17.0 мм д) 17.5 мм 4. Каков средний параметр корневого канала центральных резцов нижней челюсти? а) 11.0 мм б) 11.5 мм в) 12.0 мм г) 12.5 мм д) 13.0 мм 5. Какому методу изготовления литой штифтовой вкладки Вы отдаете предпочтение? а) прямой метод б) непрямой метод в) комбинированных метод г) лабораторный метод д) клинико-лабораторный метод 6. Каков средний параметр корневого канала боковых резцов нижней челюсти? а) 13.0 мм б) 13.5 мм в) 14.0 мм г) 14.5 мм д) 15.0 мм 7. Каков средний параметр корневого канала клыков нижней челюсти? а) 15.0 мм б) 15.5 мм в) 16.0 мм г) 16.5 мм 8. Какие протезы могут быть использованы в качестве покрывной конструкции при применении литых штифтовых вкладок?
9. Какие возможны ошибки и осложнения при применении литых штифтовых вкладок?
5) истончение стенок коронок 10. При подготовке полости зуба под вкладку делают фальц: а) на 1/3 толщины эмали б) на 1/2 толщины эмали в) на всю толщину эмали г) в пределах эмали д) в пределах твердых тканей, отступив от пульповой камеры на 0.5 —1.0 мм |