Болонская система1.Новая версия. Методическая разработка практического занятия 1 (для преподавателей) модуля 1 пропедевтика ортопедической стоматологии
 Скачать 4.91 Mb.
|
|
Тема 22: Клиническое применение комбинированных коронок ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Существует много модификаций комбинированных металлопластмассовых коронок на штампованной основе. Пластмассу с металлической основой можно соединить только механически, поэтому вопрос надежного крепления пластмассовой облицовки в комбинированных коронок остается актуальным и сегодня. Этой проблемой занимались такие ученые, как Кампер, Матэ, Роймут, Я. И. Белкин, В. С. Погодин, В. Ю. Курляндский, Вежинский, Миллер, Д. М. Каральник и др. ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ Овладеть клиническими приемами препарирования зубов под комбинированные коронки и изучение лабораторной техники их изготовления. Изучить методы изготовления штампованных облицованных коронок с вырезанной и с не вырезанной передней стенкой. ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ОБЩЕЙ ЦЕЛИ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНО ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 1. Показания к применению комбинированных коронок 2. Одонтопрепарирование для комбинированных коронок 3. Изготовление облицованных коронок с вырезанной передней стенкой (по Белкину М.И.) 4. Изготовление штампованной комбинированной коронки с невырезанной передней стенкой (по Бородюку Н.Д.). 5. Физико-механические свойства пластмассы «Синма-М» и технология ее применения. УЧЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ (краткие методические указания к работе на практическом занятии) При рассмотрении вопросов этой темы преподаватель обращает внимание, что коронки из пластмассы, комбинированные и металлопластмассовые коронки относятся к эстетическим протезам и занимают важное место в работе стоматолога-ортопеда. Являются одним из качественных показателей его работы. Пластмассовые коронки не сложны в изготовлении, удовлетворяют эстетическим требованиям, не дорогостоящие, поэтому нашли широкое практическое применение. При правильном подборе цвета эти коронки не отличаются от естественных зубов. Это особенно относится к двух- и трехцветным пластмассовым коронкам с различными оттенками цвета в области шейки зуба и его режущего края. Пластмасса "Синма-М" имеет 10 основных цветов порошка дентина и два эмали, что позволяет подобрать необходимый цвет по расцветке и получить хороший эстетический результат. Пластмассовые коронки применяют в основном на передние зубы, реже - на премоляры, а также как временные на период изготовления фарфоровых, цельнолитых и металлокерамических коронок. Целесообразно их применение, особенно в тех случаях, когда зубы депульпированы и неослаблены большими пломбами. Они показаны при частичных дефектах коронковой части зуба, вызванных кариесом или травмой, клиновидных дефектах, когда не представляется возможным восстановить анатомическую форму и эстетический вид зуба путем пломбирования или с помощью вкладок, изменении цвета коронки зуба, аномалии формы зуба, аномалиях положения зубов (диастема, тремы, поворот по вертикальной оси, оральное или вестибулярное расположение); системном поражении группы зубов, необходимостью замены металлических коронок. Существует много модификаций комбинированных металлопластмассовых коронок на штампованной основе. Одной из первых коронок этого типа в нашей стране была коронка, предложенная Я. И. Белкиным в 1947 г., которую он назвал «коронка из пластмассы на металлическом базисе». Эта конструкция применяется по эстетическим соображениям и в том случае, если коронка не будет использована в качестве опоры мостовидного протеза большой протяженности. У названной выше коронки имеется вырезанное окно, в которое впрессовывается пластмасса. По периметру окна имеются дополнительные закрепляющие элементы в виде «ласточкина хвоста» (рис. 196). Облицовка держится благодаря этим элементам, а также за счет облегания пластмассой культи зуба и металлической основы. Клинико-лабораторные этапы изготовления такой коронки можно представить следующим образом. В первое посещение пациента препарируют зуб и получают оттиск таким же образом, как и для штампованной металлической коронки, которую изготавливают в лаборатории по обычной технологии. При втором посещении пациента производят припасовку коронки по общепринятой методике. Затем ее снимают с зуба и просверливают в центре передней стенки отверстие диаметром 1,5-2 мм при помощи шаровидного или колесовидного бора. Отложив коронку временно в сторону, дополнительно сошли фовывают твердые ткани зуба с вестибулярной и немного с контактных поверхностей с целью создания пространства для пластмассы. Дополнительная препаровка может быть болезненной, поэтому необходимо обезболивание. После дополнительной препаровки заполняют коронку расплавленным моделировочным воском и накладывают на культю зуба, при этом воск заполняет пространство, созданное для будущей пластмассы, а его избыток выходит через отверстие в коронке. После этого можно снять коронку, определить места недостаточного препарирования по наиболее тонкому слою воска и при необходимости дополнительно сошлифовать их, затем повторно заполнить коронку расплавленным воском, вновь наложить на культю зуба, проверить окклюзионные взаимоотношения и получить общий оттиск вместе с коронкой. Определяют цвет пластмассы и переда ют коронку в лабораторию. В лаборатории по оттиску, в котором находится коронка, обычным путем получают гипсовую модель (не допускаются никакие исправления воска внутри коронки). Коронку на модели слегка нагревают над пламенем горелки, после чего она легко снимается. Коронку шлифуют и полируют как обычно, а затем на ее вестибулярной поверхности вырезают сепарационным диском «окно», оставляя узкий (примерно 0,5 мм) ободок в пришеечной части и по режущему краю. Для укрепления пластмассы по периметру вырезанного отверстия делают колесовидным бором нарезки так, чтобы образовались зубцы. Подготовленный каркас штампованной коронки устанавливают на рабочую модель и проверяют; не произошло ли деформации после выпиливания «окна». Затем коронку снимают с модели, обезжиривают, маскируют придесневой ободок и остальные участки края коронки у окна специальным белым изоляционным лаком (типа ЭДА). После подогревания каркаса коронки для закрепления и высушивания лака ее вновь устанавливают на рабочую модель и моделируют воском вестибулярную поверхность с учетом рядом стоящих зубов.    Рис. 196. Последовательность изготовления комбинированной штампованной коронки с облицовкой из пластмассы: а — коронка с отверстием; б — коронка с отверстием на модели; в, г — в коронке вырезано «окно» на вестибулярной поверхности (в — вид коронки спереди на модели, г — та же коронка — вид сбоку). Из модели вырезают гипсовый блок, включающий зуб с коронкой и стоящие рядом соседние зубы, гипсуют в кювете вестибулярной поверхностью вверх и после замачивания в воде или изоляционного покрытия маслом (вазелином) отливают гипсовый контрштамп. Помещают собранную кювету под пресс до окончания кристаллизации гипса. Затем вскрывают кювету, выплавляют воск струей кипящей воды и после охлаждения формуют пластмассу соответствующего цвета. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, отделывают и полируют. Отличаясь простотой изготовления, эта коронка имеет и недостатки, ограничивающие ее применение. Недостатком такой коронки является слабое механическое соединение пластмассы с металлом. Узкая полоска металла под десной и небольшие зацепы не гарантируют длительного плотного прилегания облицовочного материала к металлической конструкции. Следствием этого являются наличие зазоров, в которые проникает содержимое полости рта, просвечивание металла, дефекты пластмассовых облицовок (трещины, изменения цвета, выпадение); недостаточное прилегание коронки в области шейки зуба, приводящее к травме маргинального пародонта. Существуют несколько модификаций вышеописанной металлопластмассовой штампованной коронки, которые имеют такую же технологию, отличаясь в незначительных деталях. В частности, метод Свердлова, когда зуб препарируют сразу и вырезают не «окно», а делают Т-образный разрез по середине вестибулярной поверхности, которая не полируется, а покрывается клеем БФ-2, двуокисью титана, а затем пластмассы. Существует метод В. С. Куриленко, который отличается от метода Белкина тем, что при втором посещении пациента сам врач вырезает сразу «окно», а затем технология аналогична. Проверка готовой коронки в полости рта производится в основном по тем же правилам, что и проверка пластмассовой коронки. Однако здесь имеется ряд особенностей, которые врач всегда должен иметь в виду при оценке качества комбинированной штампованной коронки. В первую очередь проверяют точность прилегания коронки к культе зуба. Для этого, как правило, пользуются копировальной бумагой. Шаровидными или фиссурными борами осторожно удаляют участки окрасившейся при наложении коронки пластмассы, препятствующей более плотному прилеганию ее к опорному зубу. Критериями наложения протеза служат минимальное погружение края коронки под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с антагонистами без изменения межальвеолярной высоты. В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие правильному установлению коронки на опорном зубе. К ним прежде всего следует отнести неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам. Повреждение соседних зубов на гипсовой модели или неточный оттиск приводят к избытку пластмассы на контактных поверхностях искусственной коронки. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки, которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пластмассу, как с наружной стороны в местах прилегания коронки к соседним зубам, так и с внутренней. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на опорный зуб. Говоря о точности восстановления окклюзионных взаимоотношений, необходимо отметить следующее. Если металлическая коронка при проверке ее в полости рта отвечала требованиям и не мешала смыканию зубов-антагонистов, то и на готовой коронке, то есть с облицовкой из пластмассы, окклюзионные взаимоотношения должны соответствовать норме. Если при наложении готовой коронки наблюдается нарушение окклюзии, необходимо выяснить причину. Прежде всего, следует проверить степень разобщения подготовленного зуба с его антагонистами. При величине разобщения, достаточной для размещения коронки, причиной нарушения окклюзии может быть плохое качество штампованной коронки, на которое врач не обратил должного внимания и разрешил технику продолжить изготовление протеза. При подобной ошибке протез должен быть переделан. Нарушение смыкания коронки с антагонирующими зубами может быть следствием отлома и смещения культи гипсового зуба при формовке пластмассового теста в кювету. Признаком такого нарушения технологии является неправильное положение коронки на опорном зубе. В этом случае она оказывается смещенной в губную сторону и, как правило, выступает из зубного ряда. Исправлению подлежит облицовочная часть. Для этого пластмассу удаляют с каркаса, вновь накладывают его на опорный зуб, закрывают окно подогретым до пластичного состоянии воском и снимают вместе с коронкой оттиск. Отливают из гипса рабочую модель, окончательно моделируют облицовочную часть из воска и заменяют его пластмассой соответствующего цвета по обычным правилам. Добившись точного установления коронки на опорном зубе, приступают к оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие исправления, сошлифовывая часть пластмассы. Сложнее исправить коронку при недостатке облицовочного материала. В этом случае вместе с коронкой снимают оттиск, отливают модель и на ней обозначают места повторного наслоения пластмассы. Техник-лаборант моделирует недостающие участки воском, а затем заменяет его пластмассой по обычной технологии. Готовый протез вновь оценивают в полости рта. Если коронка удовлетворяет всем требованиям, ее подвергают окончательной полировке и укрепляют на опорном зубе фиксирующим цементом. Комбинированные металлопластмассовые коронки на штампованной основе имеют, однако, несколько очевидных достоинств, почему и используются до сих пор у нас в стране. Это простота изготовления (по сравнению с цельнолитыми), более щадящая препаровка опорных зубов, удобство снятия коронок и удаления из полости рта, отсутствие потребности в дорогостоящих материалах и оборудовании для их изготовления и, как следствие низкая стоимость. Поэтому коронки по Я. И. Белкину применяются и по настоящее время. Н.Д. Бородюк предложил изготовить коронку с двухполюсным крепление облицовочного материала. Пластмасса укрепляется на передней стенке в основном за счет механических ретенционных пунктов, создаваемых в пришеечной части коронки и ее режущей (жевательной) поверхности. Ретенционный пункт в пришеечной области формируют специальными щипцами, т.е. прорезь в стенке коронки, а у режущего края припаивают литой козырек. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОКОРРЕКЦИИ НАЧАЛЬНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 06.27. Когда впервые предложена пластмасса для несъемных протезов в нашей стране? а) в 20-х годах XX века б) в 30-х годах XX века в) в 40-х годах XX века г) в 50-х годах XX века д) в 60-х годах XX века 06.28. Нужно ли при изготовлении пластмассовых коронок формировать уступ в пришеечной зоне? а) только на передней поверхности б) если зуб депульпирован в) только на язычной поверхности д) если у пациента глубокий прикус 06.29. Как должна располагаться пластмассовая коронка по отношению к десневому краю? а) не доходить до десны на 0.5 мм б) не доходить до десны на 1.0 мм в) на уровне десны г) под десной на 0.5 мм д) под десной на 1.0 мм 06.30. Какой оттискной материал позволяет получить более точное воспроизведение на модели зубных и около зубных тканей? а) стоматит б) эластик в) акродент г) сиэласт-69 д) сиэласт-05 1. Основным методом обследования больного в клинике ортопедической стоматологии является: А. Клинический; В. Рентгенологический; С. Биометрический; D. Реографический; Е. Измерение диагностических моделей челюстей. 34. Укажите, с чего начинают обследование больного: А. Осмотр лица; В. Осмотр полости рта; С. Анамнез болезни; D. Анамнез жизни; Е. Выяснение жалоб. 35. Укажите основные методы клинического обследования больных: А. Выяснение жалоб, осмотр лица, осмотр полости рта; В. Пальпация, перкуссия, зондирование; С. Осмотр, пальпация, перкуссия; D. Опрос, осмотр, пальпация, перкуссия; Е. Выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр, рентгенобследование. 37. Укажите методы определения потери жевательной эффективности: А. Механические, физические; В. Статические, математические; С. Функциональные, статические; D. Биомеханические, физические; Е. Сочетанные, математические. 38. Кто первым предложил функциональную жевательную пробу: А. Гельман; В. Рубинов; С. Христенсен; D. Гаврилов; Е. Бонвиль. 27. Оттиском называется: А. Отпечаток верхней и нижней челюсти, зубов; В. Отображение тканей полости рта на оттискном материале; С. Позитивное отображение тканей протезного ложа; D. Негативное отображение тканей протезного ложа; Е. Слепок зубов, слизистой оболочки, полости рта на оттискном материале. ЗАДАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ УСВОЕНИЯ ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЫ 44. Укажите, какие из перечисленных сплавов золота используют для изготовления штампованных коронок: А. 999 пробы; В. 900 пробы; С. 750 пробы; D. 583 пробы; Е. 375 пробы. 20. Какая из перечисленных конструкций требует наибольшего сошлифовывания твердых тканей зуба? А. Коронка по Бородюку; В. Пластмассовая коронка; С. Коронка по Белкину; D. Фарфоровая коронка; Е. Металлическая цельнолитая коронка. 22. Препарирование под штампованную коронку проведено верно, если: А. Режущий край зуба остается самым широким местом; В. Шейка зуба осталась самым широким местом; С. Сняты твердые ткани только в участке экватора; D. Вертикальный размер зуба не изменился; Е. Экватор зуба имеет наибольший размер; 29. Какие из перечисленные оттискных материалов используют при ортопедическом лечении несъемными конструкциями: А. Стомальгин; В. Дентол-с; С. Ортокор; D. Дентафоль; Е. Ни один из вышеперечисленных. 5. Больная 24 лет обратилась с жалобами на дефект твердых тканей 21 зуба. Объективно: 21 разрушен на 1/3 по режущему краю, изменен в цвете, на рентгенограмме к/к запломбирован до верхушки. Принято решение изготовить пластмассовую коронку. Где должен находиться край коронки по отношению к десневому краю? А. На уровне десны; В. Не доходить до десны на 0,5 мм; С. Не доходить до десны на 1,0 мм; D. Под десной на 0,5 мм; Е. Под десной на 1,0 мм. 6. Больной 39 лет жалуется на металлический привкус, слюноотделение. В анамнезе язва желудка. Объективно: 28, 27 покрыты штампованными коронками с мзп. После снятия коронок с 27, 28 зубов жалобы исчезли. Какую конструкцию необходимо применить в данном случае? А. Штампованную коронку из сплава золота; В. Цельнолитые коронки; С. Пластмассовые коронки; D. Фарфоровые коронки; Е. Комбинированные коронки. 7. Больной к. 18 лет жалуется на разрушение зубов. Объективно: в 11, 21 зубах разрушен режущий край с поражением медиальных углов. Перкуссия безболезненная. Больной страдает аллергией на пластмассу. Выберите наиболее рациональную конструкцию протеза? А. Фарфоровая коронка; В. Комбинированная коронка по Бородюку; С. Комбинированная коронка по Белкину; D. Штампованная коронка из сплава золота; Е. Штампованная коронка из серебряно-палладиевого сплава. 11. Мужчина 45 лет жалуется на усложнение пережевывания пищи в боковых отделах. Прикус ортогнатический. На проксимально-дистальных поверхностях 47, 46 есть пломбы, которые не восстанавливают анатомическую форму этих зубов, не контактируют с зубами антагонистами и занимают большую площадь. На верхней челюсти несъемный мостовидный протез из драгоценного металла, который отвечает всем требованиям. Какую конструкцию можно предложить? А. Вкладки; В. Полные металлические штампованные коронки; С. Металлопластмассовые коронки; D. Коронки из драгоценного металла; Е. Пластмассовые коронки. 24. Мужчина 36 лет обратился по поводу протезирования зубов. Объективно: коронка 36 разрушена на 1/3, щечная и языковая стенки тонкие. Планируется покрытие зуба полной металлической штампованной коронкой из нержавеющей стали. Какова толщина будущей коронки? А. 0,22 мм; В. 0,2 мм; С. 0,18 мм; D. 0,28 мм; Е. 0,25 мм. 28. Мужчина 40 лет жалуется на стираемость зубов, плохое пережевывание пищи. Зубы верхней и нижней челюсти стерты на 2/3 высоты коронок. Стирание зубов происходит в горизонтальной плоскости. При лабораторном обследовании - непереносимость пластмассы. Какие искусственные коронки наиболее показаны в данном случае? А. Фотополимерные; В. Штампованные; С. Металлопластмассовые; D. Металлокерамические; Е. Пластмассовые. |