Методическое руководство. Методические рекомендации Безопасное использование контрастных средств в лучевой диагностике

• Название: Методические рекомендации Безопасное использование контрастных средств в лучевой диагностике
• Анкор: Методическое руководство
• Дата: 30.01.2023
• Размер: 190.17 Kb.
• Имя файла: Metodicheskoe_rukovodstvo_bezopasnost_KS_2022_korr_final (2).docx
• Тип: Методические рекомендации; #912994
• страница: 6 из 9

4.6 Поздние побочные реакции на КС

Поздняя побочная реакция – это реакция, возникающая позднее первого часа и до первой недели после введения КС. Поздние реакции обычно отмечаются на йодсодержащие КС, но могут возникать и в ответ на гадолиниевые препараты.

Общие сведения:

1. 
   Обычно поздние побочные реакции проявляются в виде различных кожных сыпей. Могут отмечаться кожные реакции схожие с реакциями на другие лекарственные препараты. Тяжесть этих проявлений обычно варьирует от мягкой до умеренной степени и обычно они проходят самостоятельно. Описаны различные поздние симптомы (например, тошнота, рвота, головная боль, боли в мышцах, лихорадка), которые могут возникать после введения КС, но многие из этих реакций на самом деле не связаны с действием этих препаратов.
   
2. 
   Фактор риска их развития: предыдущие подобные реакции на КС, лечение интерлейкином-2, применение неионных димеров.
   
3. 
   Различные виды кожных и внутрикожных аллергологических тестов могут быть полезными для подтверждения связи поздней кожной реакции с конкретным КС для изучения перекрестной кожной реактивности на другие виды КС.
   

Лечение: симптоматическое (антигистаминные средства системного действия внутрь, кожные мази с кортикостероидами (D07 глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии) – при необходимости) [15].

Профилактика: Чтобы уменьшить риск повторных кожных поздних реакций, следует использовать КС другого вида, нежели те, которые вызвали первую реакцию. Следует избегать препаратов, которые при кожном тестировании обладали свойством вызывать перекрестные реакции.

4.7 Специфические виды побочных реакций

Депонирование гадолиния в головном мозге и других органах тела

• 
  В 2014 г. был описан феномен отложения гадолиния в подкорковых ядрах мозга, которые обладали увеличенной интенсивностью сигнала на МР-изображениях. Появление гиперинтенсивного сигнала от подкорковых ядер описано вследствие применения всех видов гадолиниевых КС (группа по АТХ V08CA), но наиболее сильные изменения отмечались при многократных введениях линейных хелатов гадолиния. Анализ тканей мозга показал наличие депозитов гадолиния после применения любых гадолиниевых КС, наибольший уровень содержания гадолиния наблюдался при введении неионных линейных хелатов, а наименьший – у пациентов, которым вводились макроциклические КС.
  
• 
  Неврологические симптомы, связанные с депозитами гадолиния в мозге, до настоящего времени не описаны, вред для здоровья пациентов (взрослых и детей) от отложения гадолиния в мозге пока не доказан.
  
• 
  Установлено, что появление депозитов гадолиния в головном мозге, костях и других тканях не зависит от функции почек.
  
• 
  Как макроциклические, так и линейные КС в небольшом количестве могут проникать в клетки путем диффузии или макропиноцитоза через плазматические мембраны, но если в случае макроциклических КС гадолиний быстро покидает клетки по градиенту концентрации, то в случае линейных неионных КС гадолиний задерживается в клетках (в течение 10 дней его уровень не изменялся).
  
• 
  С целью ограничения потенциального вреда здоровью пациентов в странах Евросоюза было прекращено применение линейных хелатов гадолиния с 2018 г., за исключением применения линейных препаратов гадоксетовой кислоты и гадобеновой кислоты, вводимых внутривенно, для контрастирования печени и желчевыводящей системы, и гадопентетовой кислоты для внутрисуставного введения. МЗ Японии ограничило использование неспецифических линейных хелатов за исключением тех случаев, когда им нет альтернативы (макроциклических КС). В США и Канаде надзорные органы пока не нашли оснований для такой практики, но потребовали от производителей проведения дальнейших исследований для оценки безопасности гадолиниевых КС и обязало внести в инструкции по медицинскому применению всех гадолиниевых препаратов новые данные о предостережениях.
  
• 
  В РФ применение линейных хелатов не запрещено. Было выпущено письмо Росздравнадзора (Информационное письмо от 31.08.2018 № 02И-2118/18), в котором применение линейных хелатов рекомендовано ограничить только теми случаями, когда невозможно применение макроциклических КС. Фирмы-производители гадолиниевых КС внесли соответствующие изменения в инструкции по использованию гадолиниевых КС.
  
• 
  Нет рекомендаций по необходимости лечения отложения гадолиния в головном мозге.
  
• 
  Желателен контроль (учет) числа и объема доз введенных гадолиниевых КС, регистрация типов и торговых марок вводимых КС у пациентов, которым часто вводятся такие препараты (например, у пациентов с рассеянным склерозом).
  

Нефрогенный системный фиброз

Определение: НСФ представляет собой очень позднюю побочную реакцию на гадолиниевые КС, которая обычно развивается у пациентов с выраженным нарушением функции почек и имеет кожные и мультиорганные проявления. С момента введения КС симптомы НСФ могут появиться через 2-3 месяца, иногда – через год и позднее. В России случаи развития НСФ на гадолиниевые КС не описаны. После привлечения внимания к этой проблеме в всем мире, после обновления практики безопасного применения гадолиниевых КС, с 2011 г. новые случаи развития НСФ пока не описаны.
Ранние проявления НСФ:

• 
  боль;
  

• 
  кожный зуд;
  

• 
  отечность кожи;
  

• 
  эритема.
  

Поздние проявления НСФ:

• 
  утолщение кожи и подкожной клетчатки – вплоть до ее «деревянной» плотности и появления коричневых «бляшек» на ней;
  

• 
  фиброз внутренних органов, мышц, диафрагмы, сердца, печени, легких.
  

Исходы НСФ:

• 
  контрактуры конечностей;
  

• 
  кахексия;
  

• 
  смерть.
  

Группы пациентов с повышенным риском НСФ:

• 
  пациенты с хронической болезнью почек (ХБП), имеющие скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин;
  

• 
  пациенты, находящиеся на диализе;
  

• 
  пациенты с острой почечной недостаточностью;
  

Выбор гадолиниевого КС у пациентов высокого риска в отношении развития НСФ (больные со сниженной функцией почек, повторные инъекции) основывается на следующих принципах:

1. 
   у пациентов с нормальной функцией почек все гадолиниевые КС одинаково безопасны [15];
   
2. 
   у пациентов со сниженной СКФ ниже риск развития НСФ при применении гадолиниевых КС с циклической структурой, не рекомендуется применение препаратов с линейной структурой [15].
   

Рекомендации

1. 
   Необходимо строго следовать противопоказаниям и предосторожностям, изложенным в инструкциях по применению КС.
   
2. 
   Гадолиниевые КС у больных с повышенным риском развития НСФ (с выраженным нарушением функции почек) применяют только в тех случаях, когда необходимо получение жизненно важной диагностической информации. Необходимо применять КС из группы низкого риска развития НСФ [15].
   
3. 
   Следует использовать стандартную дозу КС (избегать 2-3 кратных дозировок).
   
4. 
   Эксперты по безопасности КС во всех странах по-прежнему считают, что польза от применения гадолиниевых КС при МРТ для здоровья пациентов превышает возможный риск, связанный с феноменом задержки гадолиния в тканях в некоторых случаях.
   

Побочные реакции, связанные с функцией щитовидной железы



Группы риска: пациенты с выраженным гипертиреозом, большим многоузловым зобом.

Общие рекомендации:

Следует по возможности избегать введения йодсодержащих КС (группа по АТХ V08A) таким пациентам и использовать альтернативные методы диагностики (МРТ, УЗИ).

1. 
   При необходимости введения йодсодержащих КС необходимо проконсультироваться с эндокринологом о возможности выполнения такого исследования. Пациенты должны наблюдаться врачом-эндокринологом после введения йодсодержащих КС.
   
2. 
   Пациентам, получающим радиойодтерапию, не следует вводить йодсодержащие контрастные средства, как минимум, за два месяца до начала лечения.
   
3. 
   В течение двух месяцев после введения йодсодержащих контрастных средств следует избегать выполнения радионуклидных исследований щитовидной железы [15].