Методическое руководство. Методические рекомендации Безопасное использование контрастных средств в лучевой диагностике
 Скачать 190.17 Kb.
|
3.4 Дозировка КСВажным аспектом является достаточность используемой дозы КС. Выбор концентрации, объема и скорости введения КС, как уже указывалось, определяется инструкцией по его использованию, целью исследования, применяемым для исследования оборудованием и особенностями пациента (пол, вес, состояние сосудов и сердца и др.). Так, считается, что при КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства доза КС с концентрацией 300-400 мг йода/мл должна составлять около 1 мл на кг массы тела взрослого пациента. Следует ориентироваться на так называемую йодную нагрузку (ЙН), измеряемую в граммах йода. Она рассчитывается по формуле: ЙН = (концентрация КС, мг йода/мл) * (объем введения КС, мл). Рекомендуемые значения ЙН при КТ органов брюшной полости составляют 35-45 г йода (что соответствует примерно 0,5 г йода на 1 кг массы тела пациента) [1]. Для КТ-ангиографии при использовании быстрых современных томографов с двухколбовыми автоматическими шприцами объем препарата может быть снижен до 20-60 мл (в случае применения КС с высокой концентрацией йода (320-400 мг йода/мл) [2], однако для исследований паренхиматозных органов (например, печени) подобное снижение дозы КС не рекомендуется, так как необходимо высокое насыщение ткани органа йодом в портально-венозную фазу [1]. При МРТ стандартной дозой внеклеточного гадолиниевого КС является 0,1 ммоль/кг гадолиниевого контрастного средства на килограмм массы обследуемого, что составляет 0,2 мл/кг для полумолярного КС и 0,1 мл/кг для одномолярного КС (см. инструкции по медицинскому применению Омнипак от 15 июня 2022 [9]; инструкцию по медицинскому применению Магневист от 15 июня 2022 [10]; инструкцию по медицинскому применению Прохэнс от 17 мая 2022 [11]; инструкцию по медицинскому применению Дотарем от 22 июня 2021 [12]; инструкцию по медицинскому применению Гадовист от 07 июля 2020 [13]). Эта доза не должна занижаться, так как в противном случае существует опасность того, что степень контрастирования изучаемой структуры окажется недостаточной для того, чтобы ее можно было обнаружить на томограммах [1]. Существуют ситуации, когда необходимо введение двух- или трехкратной дозы (если это разрешено инструкцией по использованию препарата). Например, более высокие дозировки гадолиниевых КС применяют для выявления мелких метастазов в головном мозге, выполнения МР-ангиографии, МРТ молочных желез). Эти показания отражены в соответствующей литературе [1]. 4. Побочные реакции на контрастные средстваПобочные реакции на КС делятся на: - острые и отсроченные (поздние); - внепочечные (общие) и почечные (нефротоксичное действие КС); - специфические виды побочных реакций (НСФ; реакции, связанные с влиянием препаратов на свертываемость крови, функцию щитовидной железы, а также вызванные взаимодействием с лекарственными средствами и другие); Побочные реакции зависят также от вида КС. 4.1 Острые реакции, общие на все типы КС (внепочечные)Это побочные реакции, которые возникают в течение первого часа после инъекции КС. Общие положения Острые побочные реакции на КС обычно связывают с раздражением КС хемо- и барорецепторов, выбросом биологически активных веществ и медиаторов. Точные механизмы развития острых реакций до конца еще не выяснены. Однако, следует отметить, что до сих пор достоверно не доказано наличие антител (иммуноглобулинов Е) к КС, поэтому по своей сути такие реакции являются не аллергическими или анафилактическими, а псевдоанафилактическими (анафилактоидными). По своим проявлениям они могут быть очень тяжелыми и даже приводить (в редких случаях) к смерти пациентов. Клиническая картина таких тяжелых реакций неотличима от истинного анафилактического шока, и они столь же опасны. Самой опасной острой побочной реакцией на введение КС является анафилактоидный шок. При анафилактоидном шоке происходят тяжелые нарушения гемодинамики в виде снижения систолического АД ниже 90 мм рт. ст или на 30% от исходного уровня, сопровождающиеся острой недостаточностью кровообращения и гипоксией всех жизненно важных органов. Персонал отделений лучевой диагностики всегда должен оценивать риск использования КС у каждого пациента, быть готовым к лечению таких реакций и иметь в распоряжении соответствующие препараты и оборудование. Введение небольших пробных доз КС для оценки риска развития острой побочной реакции не рекомендуется из-за неинформативности и опасности таких проб. Различные виды кожных и внутрикожных аллергологических тестов могут быть полезными для подтверждения связи поздней кожной реакции с конкретным КС и для изучения перекрестной кожной реактивности на другие виды КС. Применение внутрикожных аллергологических тестов для выявления риска острых побочных реакций на КС является спорным (до сих пор не выявлены антитела к КС), и их рутинное проведение пока не рекомендуется (см. рекомендации ACR [14]). Однако в неургентных ситуациях и повышенных опасениях лечащего врача или врача-рентгенолога относительно риска развития таких реакций пациент может быть направлен к врачу-аллергологу-иммунологу для проведения внутрикожных тестов с целью помощи в выборе наиболее безопасного типа КС. Не доказана связь между кожной гиперчувствительностью к растворам йода (гиперйодизм) и повышенным риском развития побочных реакций на внутрисосудистое введение КС. Частота острых побочных реакций выше при применении высокоосмоляльных йодсодержащих КС по сравнению с йодсодержащими низкоосмолярными или изоосмоляльными КС. Нет разницы в частоте острых побочных реакций между неионными низкоосмоляльными и изоосмоляльными йодсодержащими КС. Нет разницы в частоте острых побочных реакций между различными типами йодсодержащх неионных низкоосмоляльных РКС. Побочные реакции на гадолиниевые КС встречаются примерно в 10 раз реже, чем на йодсодержащие КС. Для КС, применяемых при МРТ, неионность не имеет значения из-за малого объема их введения. Нет разницы в частоте острых побочных реакций между различными типами гадолиниевых внеклеточных КС. Известно, что более высокий риск развития острых побочных реакций на йодсодержащие КС имеют пациенты, имеющие в анамнезе: - предыдущие умеренные и тяжелые острые реакции на йодсодержащие КС; - бронхиальную астму; - тяжелую аллергию на любые вещества и препараты. Деление острых побочных реакций на КС по тяжести
|