Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Практическ. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона воз с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза к ормление и питание гр
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Детское питание, обогащенное железом Железо можно назвать одним из “проблемных пищевых веществ”, в отношении которых существует большое рас- хождение между содержанием в пище для прикорма и количеством, требующимся для грудного ребенка (44). Содержание железа в пище для прикорма, которая берется из домашней пищи, часто бывает низким, и железо имеет низкую биологическую доступность. Изменения в практике и методах введения прикорма, рекомендуемые в данной главе и во всей настоящей публикации, позволят увеличить содержание железа в рационе питания и биологическую доступность железа в продуктах для прикорма и тем самым улучшить статус железа грудных детей. Однако в определенных условиях, когда имеются данные о том, что потребности грудных детей в железе не могут быть удовлетворены за счет продуктов для прикорма, которые берутся из домашней пищи, обогащение этих продуктов железом может помочь в борьбе с недостаточностью железа. Обогащение железом продуктов для прикорма грудных детей и детей раннего возраста является наиболее распространенной формой целевого обогащения продуктов. Имеются достоверные данные (45–47) о том, что железо, добавляемое в детские питательные смеси и детское питание промышленного производства, хорошо усваивается и что обогащенные продукты для прикорма могут помочь уменьшить распространенность железодефицита у грудных детей старше 6 месяцев и детей раннего возраста (33). Для обогащения продуктов питания можно использовать несколько разных солей железа, но они различаются между собой по своей ценности как источники всасываемого железа и по своим срокам хранения. Хотя растворимые вещества для обогащения железом легко всасываются, они обычно вызывают не- желательные изменения в текстуре, вкусе и запахе пищи. В качестве веществ для обогащения железом зерновых продуктов Б ОРЬБА С НЕДОСТАТО ч НОСТЬЮ ЖЕЛЕЗА 147 для детского питания рекомендованы фумарат железа и сукцинат, так как они хорошо всасываются и обычно не вызывают этих органолептических эффектов. Продукты на молочной основе можно обогащать сульфатом железа. Безопасным веществом для обогащения, которое можно использовать для групп населения с эндемической недостаточностью железа, зарекомендовала также себя соль NaFe-этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК). Она химически устойчива, резистентна к действию наиболее распространенных ингибиторов всасывания негемного железа и улучшает всасывание содержащегося в пище железа, а также цинка, но стоит дорого (11). Кроме того, обогащение солью Fe- ЭДТК не должно применяться в районах с высоким уровнем загрязнения свинцом, так как есть риск увеличить всасывание свинца. Для противодействия тормозящему эффекту фитата в продуктах на основе зерновых с высоким процентом выхода муки можно добавлять витамин С. Перспективным подходом является использование составов из нескольких питательных элементов, особенно когда имеет место недостаточность и других пищевых веществ (например, витамина А). Пока еще нет согласия о том, каким должен быть состав такой добавки, но уже было предложено, что можно было бы добавлять в пищу для прикорма какой-нибудь порошок и делать это дома. ДРУГИЕ МЕРЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ДЛЯ БОРЬБЫ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЖЕЛЕЗА Комплексная программа по борьбе с недостаточностью железа и анемией включает в себя продуманный набор мер вмешательства, которые позволяют наилучшим образом учесть специфику местных условий и определяются имеющейся в наличии инфраструктурой, а также зависят от эпидемиологии железодефицитной анемии. При этом важно определить приоритетность мероприятий в рамках этой программы, чтобы можно было использовать ограниченные ресурсы с наибольшей отдачей. Репродуктивные и родовспомогательные виды вмешательств Запасы железа у новорожденного можно оптимизировать, если обеспечить удовлетворительный статус железа матери в 148 Г ЛАВА 6 период беременности. Положительное влияние на статус железа матери имеет сокращение общего числа беременностей и увеличение интервала между ними. Поскольку затраты железа на лактацию в целом меньше, чем потери при регулярных менструациях, пропаганда и развитие исключительно грудного вскармливания и тем самым содействие лактационной аменорее будет способствовать борьбе с железодефицитной анемией у женщин репродуктивного возраста (48). Научные данные также подтверждают мнение о том, что присутствие анемии у матери не мешает женщинам кормить грудью. Более того, лактация несколькими путями помогает уменьшить вероятность анемии. • Грудное вскармливание ускоряет сокращение матки до размеров, которые были до наступления беременности, тем самым снижая риск кровотечения в период непосредственно после родов, а значит и сохраняя запасы железа в материнском организме. • Затраты железа на лактацию обычно меньше, чем потери при менструации, в результате лактационной аменореи, вызываемой исключительнo грудным вскармливанием. • У кормящих женщин улучшается всасывание железа из желудочно-кишечного тракта. • Лактация повышает мобилизацию запасов железа в организме женщин. Если женщины страдают анемией в первой половине беременности, повышается риск рождения ребенка с низкой массой тела, преждевременных родов и перинатальной смертности (18). Кроме того, есть убедительные подтверждения того, что тяжелая железодефицитная анемия во время беременности отрицательно сказывается на запасах железа ребенка в момент родов (17). В исследовании, проведенном в Иордании, также было установлено, что анемия у матери в завершающей фазе беременности связана со значительно более высокой частотой анемии у потомства (49). Удовлетворить высокие физиологические потребности в железе во время беременности за счет питания иногда бывает Б ОРЬБА С НЕДОСТАТО ч НОСТЬЮ ЖЕЛЕЗА 149 трудно. Поэтому существует общая рекомендация, согласно которой беременные женщины должны в порядке повседневной практики получать добавки железа. Рекомендации Международной консультативной группы по алиментарной анемии (МКГАА), ВОЗ и ЮНИСЕФ приведены в таблице 34. Другой недорогой мерой вмешательства, которая может уменьшить анемию у грудных детей, является более позднее пережимание пуповины при родах. Если пуповину не пережимать и не перевязывать до тех пор, пока она не перестанет пульсировать (примерно в течение одной минуты после рождения ребенка), из плаценты в организм новорожденного перейдет больше эритроцитов. Этот процесс может помочь предупредить железодефицит в позднем грудном возрасте, потому что он увеличивает запасы железа в организме ребенка. Согласно результатам исследования, выполненного в Гватемале, у грудных детей, которым позже перевязали пуповину, были значительно выше гематокритные числа и уровни гемоглобина в возрасте Распространен- Доза Продолжительность анемии ность < 40% 60 мг железа и 6 месяцев во время 400 µг фолиевой беременности кислоты ежедневно > 40% 60 мг железа и 6 месяцев во время 400 µг фолиевой беременности и кислоты ежедневно продолжать до 3 месяцев после родов Таблица 34. Методические рекомендации в отношении введения добавок железа беременным женщинам Примечание: Если обеспечить введение добавки в течение 6 месяцев во время беременности невозможно, продолжайте вводить добавки в послеродовой период в течение 6 месяцев или увеличьте дозу до 120 мг во время беременности. Если нет в наличии добавок железа, содержащих 400 µг фолиевой кислоты, можно использовать добавку железа с меньшим количеством фолиевой кислоты. Введение добавки с меньшим количеством фолиевоей кислоты можно осуществлять только в том случае, если добавки с 400 µг нет в наличии. Источник: Stoltzfus & Dreyfuss (48). 150 Г ЛАВА 6 2 месяца, чем у детей, которым пуповину перевязали рано (50). В предыдущих исследованиях по проблеме отсрочки пережимания пуповины было выражено опасение, что, если новорожденного положить на уровне ниже плаценты, то вследствие избыточного переливания крови могут иметь место отрицательные последствия, такие как гипербилирубинемия, полицитемия и снижение активации. В исследовании в Гватемале не было получено никакого подтверждения полицитемии или других отрицательных последствий для здоровья, связанных с более поздним пережиманием пуповины, когда новорожденного выкладывали на одном уровне с плацентой. Общее обогащение При общем обогащении продуктов питания используется существующая система производства и распределения пищевых продуктов, и хотя это стоит не очень дорого, требуется дополнительное образование в области гигиены питания (47). Обогащению подвергаются следующие продукты: основные продукты (пшеничная мука), детские питательные смеси промышленного производства, приправы, такие как сахар и соль, а также молоко и молочные продукты . Добавление железа в пищу отнюдь не означает, что оно будет усвоено или что это поможет предупредить недостаточность железа. Большое количество железа, добавляемого сегодня в зерновые продукты, особенно восстановленное элементарное железо, всасывается плохо. Например, растворимые вещества для обогащения железом, такие, как сульфат железа, всасы- ваются в такой же степени, как и изначально присутствующее в пище негемное железо. Поэтому при добавлении в рационы питания, основанные на зернопродуктах, вещества для обогащения железом всасываются плохо. Кроме того, следует помнить, что обогащение основных продуктов, таких, как пшеничная мука, дает дополнительное железо взрослым мужчинам и женщинам постклимактерического возраста, которые часто не испытывают недостаточности железа; это может привести к увеличению риска атеросклероза и рака вследствие повышенного окислительного стресса благодаря прооксидантным свойствам железа (33). Помимо этого, в нескольких исследованиях была показана связь между большими запасами железа и сердечно-сосудистыми заболеваниями и неинсулинзависимым сахарным диабетом. Б ОРЬБА С НЕДОСТАТО ч НОСТЬЮ ЖЕЛЕЗА 151 Прежде чем принимать программы обогащения железом, необходимо установить этиологию железодефицитной анемии в целевой группе населения. Обогащение того или иного пищевого продукта железом оправдано только в том случае, если недостаточность железа связана с низким уровнем потребления, низкой биологической доступностью железа или с тем и другим сразу, а не с присутствием, например, паразитов в кишечнике (29). Хотя мука и является подходящим носителем для обогащения железом в программах, нацеленных на детей старшего возраста и взрослых, грудные дети и дети раннего возраста не потребляют муки в количествах, достаточных для значительного положительного влияния на содержание железа в организме. Введение добавок Введение добавок в виде таблеток или капель с железом в некоторых случаях может рассматриваться как один из способов предупреждения железодефицитной анемии, например, у детей в возрасте 6–24 месяцев (см. таблицу 35) и беременных женщин, при условии, что это сопровождается соответствующими образовательными программами по гигиене питания. Для групп повышенного риска – таких, как недоношенные дети и дети, получающие немодифицированные коровье молоко и молочные продукты до наступления 9-месячного возраста – следует подумать о введение добавок в обычном порядке. К числу основных проблем введения добавок железа относятся несоблюдение схемы приема в случае долговременного введения и побочные желудочно-кишечные эффекты, особенно при повышенной дозировке (48). В ходе нескольких проведенных недавно исследований сравнивалась действенность введения добавок железа еженедельно и ежедневно. Еженедельное введение добавок приводило к ограниченным побочным эффектам и ограничен- ному риску окислительного стресса, и поэтому представляет собой потенциально эффективную долгосрочную меру профилактики при условии правильного соблюдения предписанной схемы (11). Пока научные исследования с целью оценки этих режимов в разных группах населения еще продолжаются, на сегодняшний день сохраняется рекомендация о ежедневном введении добавок детям раннего возраста и беременным женщинам (48). 152 Г ЛАВА 6 Распрост- Дозировка Масса Продолжитель- раненность тела ность анемии при рождении < 40% 12,5 мг железа и Нормальная От 6 до 12 месяцев 50 µг фолиевой кислоты ежедневно Низкая От 2 до 24 месяцев > 40% 12,5 мг железа и Нормальная От 6 до 24 месяцев 50 µг фолиевой кислоты ежедневно Низкая От 2 до 24 месяцев Таблица 35. Методические рекомендации в отношении введения добавок железа детям в возрасте 6–24 месяцев Примечание: Если распространенность анемии у детей в возрасте 6–24 месяца неизвестна, следует исходить из того, что она такая же, как и рас- пространенность анемии у беременных женщин в той же группе населения. Дозировка железа основана на величине 2 мг железа на килограмм массы тела в день. Источник: Stoltzfus & Dreyfuss (48). Лечение нематоды В районах эндемической нематодозной инвазии неотъемлемой частью программ борьбы с недостаточностью железа должны стать меры по борьбе с этим паразитом. Они могут включать предупреждение путем улучшения санитарного состояния, программы скрининговых обследований и массовое лечение. С возрастом распространенность и интенсивность нематодозной инвазии повышается, поэтому ее влияние на содержание железа наибольшее у школьников, подростков и взрослых, включая беременных женщин (48). Массовые обследования для выявления анемии В зависимости от эпидемиологии анемии, в районах с низкими доходами населения представляется целесообразным сплошной скрининг для выявления этого заболевания, тогда как в районах с низкой распространенностью железодефицитной анемии следует прибегать к выборочному скринингу. Поскольку у доношенного грудного ребенка с нормальной или высокой массой Б ОРЬБА С НЕДОСТАТО ч НОСТЬЮ ЖЕЛЕЗА 153 тела при рождении запасы железа в организме могут удовлетворять его потребности в железе до 6 месяцев, скрининг для выявления анемии до наступления этого возраста ничего не даст. Исключение составляют ситуации, когда до наступления 6-месячного возраста дается немодифицированное коровье молоко, которое может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение. Однако в группах населения с высокой распространенностью железодефицитной анемии необходимо осуществлять программы мониторинга и лечения. Следует критически проанализировать подход к измерению уровня гемоглобина в учреждениях первичной медицинской помощи, чтобы добиться использования точной системы с минимальными потребностями в реагентах. Ввиду опасности передачи гепатита и ВИЧ-инфекции, необходимо строго следить за использованием стерильных (предпочтительно одноразовых) ланцетов для получения крови. ЛИТЕРАТУРА 1. D E M AEYER , E.M. ET AL . Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. A guide for health administrators and programme managers. Geneva, World Health Organization, 1989. 2. G ILLESPIE , S. Major issues in the control of iron deficiency. Ottawa, Micronutrient Initiative, 1998. 3. D EPARTMENT OF H EALTH , U NITED K INGDOM . Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom. Report of the Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. London, H.M. Stationery Office, 1991 (Re- port on Health and Social Subjects, No. 41). 4. S IIMES , M. A. ET AL . Exclusive breast-feeding for 9 months: risk of iron deficiency. Journal of pediatrics, 104: 196–199 (1984). 5. M ICHAELSEN , K.F. ET AL . A longitudinal study of iron status in healthy Danish infants: effects of early iron status, growth velocity and dietary factors. Acta paediatrica, 84: 1035–1044 (1995). 6. S HERRIFF , A. ET AL . Haemoglobin and ferritin concentrations in chil- dren aged 12 and 18 months. ALSPAC Children in Focus Study Team. Archives of disease in childhood, 80: 153–157 (1999). 7. I NTERNATIONAL V ITAMIN A C ONSULTATIVE G ROUP . IVACG statement: vita- min A and iron interactions. Washington, DC, Nutrition Foundation, 1996. 154 Г ЛАВА 6 8. F OMON , S.J. Iron. In: Fomon, S.J. Nutrition of normal infants. St Louis, MO, Mosby, 1993. 9. B RITISH N UTRITION F OUNDATION . Iron: nutritional and physiological sig- nificance. Report of the British Nutrition Foundation Task Force. London, Chapman & Hall, 1995. 10. H ULTHÉN , L.R. & H ALLBERG , H.L. Dietary factors influencing iron ab- sorption – an overview. In: Hallberg, L. & Asp, N.G., ed. Iron nutri- tion in health and disease. London, John Libbey & Co., 1996. 11. G IBSON , R.S. Technical approaches to combating iron deficiency. European journal of clinical nutrition, 51: 25–27 (1997). 12. H ALLBERG , L. & R OSSANDER , L. Effect of different drinks on the absorp- tion of non-heme iron from composite meals. Human nutrition: ap- plied nutrition, 36: 116–123 (1982). 13. K ALTWASSER , J.P. ET AL . Clinical trial on the effect of regular tea drinking on iron accumulation in genetic haemochromatosis. Gut, 43: 699– 704 (1998). 14. S HARMANOV , A. Anaemia in central Asia: demographic and health ser- vice experience. Food and nutrition bulletin, 19: 307–317 (1998). 15. N ORTH , K. ET AL . Types of drinks consumed by infants at 4 and 8 months of age: sociodemographic variations. Journal of human nutrition and dietetics, 13: 71–82 (2000). 16. S ULLIVAN , P.B. Cow’s milk induced intestinal bleeding in infancy. Archives of disease in childhood, |