Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Практическ. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона воз с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза к ормление и питание гр
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Лактационная аменорея Лактационная аменорея означает тормозящее действие, которое оказывает грудное вскармливание на овуляцию в послеродовой период. Грудное вскармливание увеличивает продолжительность послеродового бесплодия пропорционально частоте и продолжительности сосания груди ребенком. Сосание увеличивает секрецию пролактина и тормозит выделение гормона, выделяющего гонадотропин. Взаимодействие между пролактином и гонадотропиновыделяющим гормоном препятствует возобновлению нормального предовуляционного выброса лютеинизирующего гормона и тем самым подавляет овуляцию. Снижение материнской фертильности увеличивает интервалы между беременностями и приводит к снижению числа родов, если не применяются другие формы контрацепции. Увеличение интервалов между родами настолько, чтобы зачатие детей происходило через 18–23 месяца после предыдущего рождения живого ребенка (51), напрямую связано с улучшением здоровья и выживания детей и имеет ряд положительных эффектов для здоровья матери (таблица 38). Согласно оценкам, у женщин, у Г РУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ 173 которых отсутствует менструация и которые кормят своего ребенка исключительно или почти исключительно грудью и по требованию, эффективность противозачаточного действия грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев после родов составляет 98% (52–54). Таким образом, исключительно грудное кормление по требованию ребенка представляет собой ценный противозачаточный метод в тех случаях, когда другие методы недоступны или неприемлемы. Поэтому его следует поощрять не только за его прямые преимущества для ребенка с точки зрения питания и защиты от болезней, но и за его косвенное действие, которое оно оказывает на фертильность матери и, следовательно, на интервал между рождением детей и на здоровье и выживание будущих детей (55). Грудное вскармливание и снижение массы тела матери после родов Исследования взаимосвязи между лактацией и массой тела матери после родов дают противоречивые результаты, что во многом объясняется недостатками в плане и структуре исследований. Однако в большинстве из тех исследований, в которых продолжительность грудного вскармливания была определена как превышающая 3 месяца, сообщалось о положительной связи между потерей веса и продолжительностью лактации, в то время как в остальных двух исследованиях никакой связи установлено не было (7). По-видимому, нет никаких достоверных данных, которые бы подтверждали опасения о том, что грудное вскармливание увеличивает риск ожирения у матери, но есть вероятность того, что кормление грудью помогает матерям восстановить массу тела, которая была у них до беременности. Постепенное снижение массы тела (до 2 кг в месяц) во время лактации является нормальным. ВАЖНОСТЬ ПИТАНИЯ МАТЕРИ Вырабатывать достаточно молока достаточного качества для обеспечения нормального физического развития грудного ребенка могут и женщины с плохим состоянием питания. Тем не менее, запасы питательных веществ у матери будут истощаться, а это может нанести вред, если интервалы между беременностями короткие и не хватает времени для пополнения запасов. Кроме того, есть данные о том, что если у матери снижены запасы жира, это может снизить содержание жира в 174 Г ЛАВА 7 грудном молоке. Поэтому для того, чтобы обеспечить оптимальное качество и количество грудного молока, не подвергая риску здоровье матери, важно оптимизировать состояние питания матери на всем протяжении беременности и лактации. Увеличение тканевой массы и обменной активности матери, связанное с беременностью, приводит к повышению ее потребностей в энергии. Есть оценки, согласно которым средние затраты энергии на беременность у женщин, чей вес до беременности был около 60 кг, составляют примерно 293 МДж (70 0 0 0 ккал) (56). Однако этой явной потребности в дополнительной энергии редко соответствует эквивалентная потребность в увеличении количества потребляемой пищи, и обычно прямые измерения величины потребления пищи во время беременности указывают лишь на небольшое увеличение в третьем триместре, а до этого никаких изменений практически не бывает. Поэтому возрастание потребности в энергии может быть уравновешено сочетанием: а) снижения активности, компенсирующего повышенные затраты энергии на движение, б) различных энергосберегающих адаптаций процесса обмена веществ, таких, как снижение возникающего после приема пищи термогенеза и снижение основного обмена, и в) гипертрофии площади поверхности всасывания желудочно-кишечного тракта. Женщинам следует стараться достичь здоровой массы тела и оптимального состояния питания до наступления беременности, а в период беременности стремиться к желательному увеличению массы тела. Затраты энергии на лактацию намного больше, чем на беременность. Основным определяющим фактором дополнительных потребностей в энергии во время лактации является содержание энергии в вырабатываемом молоке. Если исходить из выработки молока приблизительно 750 мл/день и валовой калорийности молока примерно 2,8 кДж (0,67 ккал)/мл, в молоко выделяется приблизительно 2,1 МДж (500 ккал) энергии в день. Дополнительная энергия требуется также на покрытие расходов по синтезу грудного молока. Поэтому оценки показывают, что при полном грудном вскармливании по требованию ребенка и сохранении в наличии дополнительных запасов энергии в организме матери, заложенных во время беременности, дополнительные потребности в энергии, Г РУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ 175 содержащейся в пище, для поддержания лактации составляют примерно 1,4–1,8 МДж (325–425 ккал) в день сверх уровней до беременности. Поэтому чрезвычайно желательно обеспечить хорошее питание матери во время беременности и лактации, чтобы удовлетворить возросшие потребности в энергии. Тем не менее, существует единое международное мнение, основанное на научных данных, полученных в развивающихся странах, где широко распространены белково-калорийная недостаточность и недоедание, о том, что даже женщины с недостаточной массой тела и анемичные женщины способны поддерживать выработку молока в достаточном количестве в течение всего рекомендуемого срока. Более того, результаты большинства исследований показывают, что, если мать не отличается крайней худобой (индекс массы тела ниже 18,5) и устойчиво отрицательным балансом энергии (57), отрицательное влияние недостаточности питания на лактацию маловероятно. Во многих странах Европейского региона ВОЗ существует устойчивое убеждение, часто подкрепляемое самими медицинскими работниками, в том, что потеря массы тела и/или анемия у матери является противопоказанием к грудному вскармливанию. Вследствие этого некоторые медицинские работники полагают, что большое число матерей не способны кормить грудью, и поэтому не поощряют грудного вскармливания, а вместо этого содействуют использованию детских питательных смесей промышленного производства. Медицинским работникам необходимо образование и специальная подготовка, чтобы вооружить их информацией, которая нужна им для того, чтобы убеждать матерей в том, что ни потеря веса, ни недостаточный вес, ни анемия не являются причиной для отказа от грудного вскармливания. Тем не менее, важно, чтобы женщины получали рекомендации о том, как улучшить свое состояние в отношении питания. Все женщины детородного возраста обязаны знать о важности продолжения сбалансированного питания, включающего большое количество фруктов и овощей (более 400 г/день). В Региональном бюро ВОЗ можно получить учебный модуль “Здоровая пища и питание для женщин и их семей” (58), включающий брошюру для матерей “Здоровая еда во время беременности и кормления грудью”, в котором содержатся полезные рекомендации, как и в 176 Г ЛАВА 7 руководстве по питанию CINDI и в пирамиде питания ВОЗ (59). Следует помнить, что низкий процент грудного вскармливания в большинстве стран Региона объясняется не физиологическими, а социально-психологическими барьерами. Поэтому улучшения в пищевом статусе и предупреждение анемии сами по себе автоматически не приведут к улучшению практики грудного вскармливания. Более подробно пути повышения процента грудного вскармливания рассматриваются ниже. Существенное увеличение эритроцитной массы увеличивает потребности в железе в течение второго и третьего триместров беременности, и может повсеместно возникать железо- дефицитная анемия, особенно в тех случаях, когда понижено потребление железа и/или увеличились потребности в железе. Поэтому важно информировать матерей о том, какие продукты являются богатыми источниками железа, и рекомендовать такие продукты, которые содержат и железо, и вещества, ускоряющие его всасывание. Следует также рекомендовать не употреблять чрезмерных количеств продуктов, богатых ингибиторами всасывания железа, одновременно с продуктами, содержащими негемное железо. Современные рекомендации приведены в главе 6, которая посвящена более полному рассмотрению потребностей в железе и его обмена у грудного ребенка. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ Как начать грудное вскармливание Сразу же после рождения здоровый младенец инстинктивно ищет пищу. В первые несколько часов жизни вне чрева матери ребенок оживлен, активен и готов к кормлению, поэтому в идеале грудное вскармливание следует начинать в течение первого часа. Для облегчения этого процесса нужно сохранять кожный контакт ребенка с матерью непосредственно с момента рождения и до окончания первого кормления. Следует поощрять матерей к тому, чтобы они как можно чаще находились со своими детьми в контакте “кожа к коже” и помогать им в этом в первые дни после родов, при этом мать и ребенок должны размещаться вместе в одной палате. Методы и порядки, помогающие и мешающие грудному вскармливанию, перечислены в таблице 40. Предпосылкой к правильному прикладыванию ребенка к груди, а значит и к выработке достаточного количества молока Г РУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ 177 Действия и методы, Действия и методы, мешающие грудному помогающие грудному вскармливанию вскармливанию Отделение ребенка от матери Кожный контакт между матерью и ребенком Задержка первого кормления Кормление грудью вскоре после рождения (в течение 1 часа) Ограничение частоты Частые кормления по требованию кормления ребенка (“под руководством” руководством” ребенка) Кормление строго по графику Ребенку разрешается самому откинуться от груди Отъем ребенка от груди прежде, Правильное расположение тела и чем он закончит сосать прикладывание ребенка к груди Ребенку даются другие жидкости Исключительно грудное до первого кормления грудью вскармливание Ребенка докармливают искусст- Исключительно грудное венной питательной смесью вскармливание Ребенку между кормлениями Исключительно грудное дают просто вводу или воду с вскармливание виноградным сахаром, глюкозой или сахарозой или “чаи” Допускаются высказывания, Укрепление уверенности матери которые заставляют мать лаской и подбадриванием сомневаться в ее способности вырабатывать молоко Раздача бесплатных образцов детских питательных смесей промышленного производства Изоляция матери от тех, кто поддерживает грудное вскармливание Использование накладок для Не используются накладки для сосков, сосок и пустышек сосков, соски и пустышки Применение во время родов лекарственных препаратов, оказывающих седативное действие на ребенка Обмывание сосков до или после Не используются кремы и мази каждого кормления грудью для нанесения на соски. Мыло на грудь не наносится, и грудь не слишком часто обмывается перед кормлением Таблица 40. Действия и методы, помогающие и мешающие грудному вскармливанию Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ (60). 178 Г ЛАВА 7 является правильное расположение тела ребенка. Если в первые несколько дней достигнуто правильное расположение и прикладывание к груди, большинства трудностей можно избежать. На рис. 15 иллюстрируется разница между правильно приложенным и неправильно приложенным к груди ребенком. Ценная информация о прикладывании к груди и расположении тела ребенка, а также в целом о грудном вскармливании содержится в учебном курсе ВОЗ/ ЮНИСЕФ по консультированию по вопросам грудного вскармливания (61) и в практическом руководстве ВОЗ для медицинских работников (62). Ключом к установлению и поддержанию оптимальной лактации является кормление грудью по требованию ребенка. При условии, что ребенок правильно располагается у тела и прикладывается к груди, а мать кормит его грудью часто (8– 12 раз в сутки), он будет, скорее всего, потреблять достаточное количество грудного молока. У разных детей разные схемы кормления, поэтому жесткие графики кормления не рекомендуются. В стационаре по-настоящему неограниченное кормление по требованию ребенка возможно только в том случае, когда мать и ребенок располагаются в одной палате, что позволяет матери откликаться, когда ее ребенок показывает признаки готовности к кормлению. Грудные дети не сосут непрерывно, а матери нередко неверно истолковывают паузы в сосании как знак того, что ребенок прекратил кормление, тогда как на самом деле это означает, что молоко продолжает течь и кормление проходит хорошо. Кормление под руководством ребенка, при котором грудному ребенку разрешается произвольно откидываться от груди, если Рис. 15. Ребенок приложен к материнской груди правильно (слева) и неправильно (справа) Источник: Всемирная организация здравоохранения (61). Г РУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ 179 он удовлетворен и сам решает больше не брать грудь, когда ему через несколько минут ее предлагают, обеспечит наилучшую выработку молока. Преждевременный отъем ребенка от груди – распространенная в некоторых местах привычка – может уменьшить количество съеденного молока, сделать детей голодными и без нужды заставить матерей сомневаться в достаточности выработки у них молока. Если ребенку дать возможность высосать первую грудь до того, как предлагать другую, это гарантирует получение ребенком оптимальных количеств высококалорийного позднего молока. Выработка грудного молока очень точно настраивается на удовлетворение потребности ребенка, и в целом ряде исследований была продемонстрирована положительная взаимосвязь между частотой кормления грудью и выработкой молока при частичной лактации (63). Частота и полнота отсасывания молока – это важные локальные сигналы регулирования выработки молока, действующие независимо от системных гормонов, таких, как пролактин. Считается, что накопление недавно выявленного молочного белка (ингибитора гормона лактации, действующего по принципу обратной связи) тормозит выделение молока. Таким образом, частое кормление грудью должно стимулировать выработку молока путем ограничения накопления этого белка- ингибитора, тогда как нечастое кормление позволяет ему накапливаться в кровообращении и тем самым понижать выработку молока и, возможно, ведет к нагрубанию молочных желез (64). Поддержание устойчивой лактации Для поддержания устойчивой выработки молока грудные дети должны сосать грудь регулярно, при этом должны сохраняться интенсивность и продолжительность кормления грудью. Молозиво, выделяющееся в первые несколько дней жизни, особенно богато иммунозащитными факторами и некоторыми витаминами и минералами, поэтому его не нужно выбрасывать или отнимать его у детей, чтобы взамен предложить смесь для предлактационного кормления. Исключительно грудное вскармливание обеспечивает ребенка молоком в достаточном количестве и достаточного качества для удовлетворения возрастающих потребностей растущего ребенка до достижения им возраста примерно 6 месяцев. Даже матери близнецов способны кормить детей исключительно грудью примерно до 6 месяцев. Когда потребность ребенка возрастает, а мать 180 Г ЛАВА 7 отвечает на это более частыми и все более продолжительными кормлениями грудью, выработка молока у матери может увеличиться в считанные дни, а то и часы. У человека процесс лактации характеризуется гибкостью, и имеющиеся сегодня данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев потребление молока одним ребенком намного меньше, чем способность матери вырабатывать молоко. Приемы и действия, которые мешают желанию или способности грудного ребенка эффективно сосать грудь, такие, например, как введение дополнительных жидкостей (воды, воды с глюкозой, Д-глюкозой или сахаром, чаев, травяных отваров, соков, воды от резей в животе, молочных смесей и других жидкостей), не нужны, так как они вытесняют более богатое, более насыщенное пищевыми веществами грудное молоко и мешают ребенку сосать грудь, тем самым подрывая установление и продолжение грудного вскармливания. Даже в жарком климате, при условии исклю- чительно грудного вскармливания, дети могут сохранять жидкости и поддерживать достаточную гидратацию, не получая никакой дополнительной жидкости. В первые несколько месяцев жизни необратимая недоста- точность молока встречается редко. Однако матерям часто не хватает уверенности в своей способности обеспечить достаточно молока для удовлетворения потребностей ребенка, и это опасение часто укрепляют врачи и другие медицинские работники. Страх может действовать отрицательно на выделение молока, и поэтому матерям необходима активная и постоянная поддержка, чтобы они могли кормить грудью и до начала второго года жизни или даже дольше. Когда ребенок плохо набирает вес, это позволяет предположить возможность того, что ребенок не получает от матери достаточно молока. Однако это может указывать на то, что нужно улучшить консультирование и поддержку матери в вопросах грудного вскармливания, а не начинать использовать заменители грудного молока. Методы оценки достаточности физического развития ребенка во многом основаны на использовании “карт физического развития”, а этими картами следует пользоваться с осторожностью. Некоторые нормативные показатели физического развития устарели и основаны преимущественно на данных об американских детях, вскармливаемых Г РУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ 181 питательными смесями, а не на международных данных о детях, находящихся на исключительно грудном вскармливании. У детей, вскармливаемых грудью, схемы (скорость) физического развития иные, чем у их сверстников-искусственников (65), однако нет никаких данных, которые свидетельствовали бы о том, что замедленные темпы физического развития грудных детей при исключительно грудном вскармливании в течение первых нескольких месяцев жизни являются чем-то неоптимальным или вредным. Тем не менее, кажущееся неудовлетворительное состояние питания и “медленное” физическое развитие являются причинами, выдвигаемыми для преждевременного прекращения грудного вскармливания и необоснованного введения детской питательной смеси или питания переходного периода. В настоящее время составляются новые нормы ВОЗ, основанные на детях, находящихся на исключительно и частично грудном вскармливании (см. главу 10). |