Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Практическ. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона воз с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза к ормление и питание гр
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Постоянная поддержка грудного вскармливания Знания представляют собой только один из ряда факторов, которые могут повлиять на намерения матери кормить ребенка 190 Г ЛАВА 7 грудью, и сами по себе они могут и не возыметь большого действия. На тех, кто еще не принял решения или находится в нерешительности, может повлиять информация о выгодах груд- ного вскармливания, но действенным средством влияния может также быть и растущая поддержка обществом, которая может дать возможность женщинам принять решение кормить грудью и выполнить свое решение. Постоянную поддержку по сохранению грудного вскармливания можно оказывать разными путями. Традиционно в большинстве обществ помощь, в которой нуждается женщина, оказывают ей члены ее семьи и ближайшее окружение, хотя не всегда действия и методы здесь оптимальны. Но во многих странах у женщин вообще нет положительных примеров для подражания, на которых они могли бы научиться навыкам грудного вскармливания. По мере того как жизнь общества меняется, в частности, вследствие урбанизации, все более важной становится поддержка со стороны работников здравоохранения или от подруг – таких же матерей, а также от отца ребенка. Данные свидетельствуют о том, что полное грудное вскармливание в течение рекомендуемого периода неуклонно ассоциируется с поддержкой и одобрением со стороны мужчины-партнера и матери (77). Вот почему важное значение имеют объединения профессиональных специалистов и групп матерей, находящихся в одинаковом положении, и эти объединения следует развивать, чтобы обеспечить поддержку, защиту и пропаганду грудного вскармливания. Есть настоятельная необходимость в том, чтобы привлечь потенциал групп местного населения и консультантов, поскольку они в большей степени, чем официальные службы здравоохранения, могут быть способны оказывать частую индивидуальную помощь, в которой нуждаются матери для выработки у них уверенности и для преодоления трудностей. По всей Западной Европе действуют чрезвычайно активные сети поддержки матерей, организованные самими матерями, некоторые из которых распространяются теперь и на Восточную Европу. Руководителям, определяющим политику, следует определить потенциальные системы поддержки среди населения, такие, как церковь и местные общественные организации, и превратить их в центры координации деятельности материнских групп поддержки. Кроме того, для достижения целей, поставленных в Инночентийской декларации (66), государства Г РУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ 191 должны разработать национальную политику грудного вскармливания, включая законодательство по защите прав работающих женщин на грудное вскармливание. Это законодательство должно охватывать такие вопросы, как отпуск по рождению и уходу за ребенком, а также пути создания для женщины более благоприятных условий для грудного вскармливания на работе, например, предоставление возможности оставлять ребенка в яслях и иметь достаточно длинные перерывы для кормления и ухода за ребенком. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ Абсолютных противопоказаний к грудному вскармливанию мало, хотя в прошлом таких противопоказаний приводилось множество. В литературе, опубликованной в бывшем Советском Союзе, к ним относились почечная недостаточность, сердечная недостаточность, рак, психиатрические заболевания, тиреотоксикоз, острая вирусная и бактериальная инфекция, высокая температура неизвестного происхождения и гемолитическая болезнь новорожденного, однако теперь все это больше не считается противопоказаниями. Основными противопоказаниями являются инфицирование матери некоторыми вирусами, особенно ВИЧ, и некоторые лекарственные препараты, которые принимаются женщинами в период грудного вскармливания. ВИЧ-инфекция В настоящее время признается, что, если ВИЧ- инфицированная женщина кормит грудью, есть риск того, что ее ребенок будет инфицирован ВИЧ через ее молоко. Поэтому чрезвычайно важно выработать стратегические меры по снижению или устранению этого пути передачи инфекции. В странах, где имеются в наличии и доступны по ценам детские питательные смеси промышленного производства и где санитарные условия таковы, что ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, не подвергается чрезмерному риску бактериального заражения, ВИЧ-инфицированным матерям не рекомендуется кормить грудью. Но во многих странах, и особенно в странах с высокой распространенностью ВИЧ, ситуация совсем иная, и там необходимо срочно выработать программно-стратегические меры по решению этой проблемы. 192 Г ЛАВА 7 В сентябре 1999 г. ВОЗ, ЮНИСЕФ и Программа ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС) опубликовали совместное заявление о политике в отношении ВИЧ и кормления грудных детей (Приложение 2), в котором принимаются во внимание имеющиеся научные данные, подтверждающие передачу инфекции с грудным молоком, и поддерживается свобода ВИЧ-инфицированных матерей самим выбирать на основе полной информации методы кормления грудных детей. В 1998 г. эти три учреждения выпустили серию методических рекомендаций (78), предназначенных для того, чтобы помочь руководящим лицам, принимающим решения, определить, какие действия должны быть предприняты в их странах или областях. В первую очередь, работники здравоохранения должны добиваться, чтобы вырабатываемые программные меры находились в соответствии с соглашениями о правах человека. В октябре 2000 г. ЮНФПА, ЮНИСЕФ, ВОЗ и ЮНЭЙДС провели техническую консультацию по передаче ВИЧ от матери ребенку и высказали следующие рекомендации: Когда альтернативное питание приемлемо, осуществимо, финансово доступно, надежно обеспечено и безопасно, ВИЧ- инфицированным матерям рекомендуется отказаться от грудного вскармливания. В иных случаях рекомендуется исключительно грудное вскармли- вание в течение первых месяцев жизни. В целях минимизации риска передачи ВИЧ грудное вскармливание следует прекратить по возможности скорее, с учетом местных обстоятельств, ситуации, в которой находится женщина, и рисков, связанных с альтернативным питанием (включая, помимо ВИЧ, риск других инфекций и недостаточности питания). Если ВИЧ-инфицированные матери предпочитают не вскармливать грудью, начиная с рождения ребенка, или прекратить грудное вскармливание на более позднем этапе, им необходимо давать конкретные рекомендации и оказывать поддержку на протяжении по крайней мере первых двух лет жизни ребенка, с тем чтобы ребенок получал правильное альтернативное питание. Работа программ должна быть нацелена на то, чтобы улучшить условия, которые сделают альтернативное питание более безопасным для ВИЧ-инфицированных матерей и их семей. (WHO/RHR/01.28) Г РУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ 193 Заражение окружающей среды Уже высказывалась озабоченность по поводу угрозы, которую создает для грудных детей грудное молоко, зараженное загрязняющими веществами, находящимися в окружающей среде. Однако риск постоянного воздействия какого-либо химического вещества через грудное вскармливание должен сопоставляться с риском инфекции или лишением возможности получать полноценное питание, который возникает при ограничении или прекращении грудного вскармливания (79). Таким образом, несмотря на присутствие в грудном молоке полихлорированных дифенилов, диоксинов и фуранов, все равно нужно поощрять грудное вскармливание и содействовать его распространению, так как имеются убедительные подтверждения пользы грудного молока для общего здоровья и развития грудных детей (80). Более того, ни в одном крупном исследовании не было продемонстрировано, что пестициды в тех концентрациях, в которых они присутствуют в грудном молоке, ведут к неблагоприятным исходам для здоровья у детей, подвергающихся их воздействию черед грудное вскармливание (81). Лекарственные препараты Большинство лекарственных препаратов, которые даются кормящей матери, выделяются в ее молоко. Лекарств вообще следует избегать, если в них нет необходимости, но существует лишь несколько лекарств, при приеме которых необходимо прекратить или отложить грудное вскармливание. Среди них противораковые препараты (антиметаболиты) и радиоактивные вещества (таблица 41). Некоторые препараты, такие, как эрготамин, могут быть токсичны для грудного ребенка, другие (такие, как эстрогены) замедляют лактацию, третьи (такие, как фенобарбитон) тормозят сосание. Часто бывает возможно применять какой-нибудь альтернативный препарат или продолжать кормление грудью, наблюдая за тем, чтобы у ребенка не возникли возможные побочные эффекты. Кроме того, вполне возможно, что лекарственные препараты, попавшие в грудное молоко, могут вызывать аллергию у ребенка, даже когда концентрации слишком низки, чтобы вызывать фармакологи- ческое действие. Туберкулез Больные туберкулезом женщины, решившие кормить ребенка грудью, должны пройти полный курс химиотерапии. 194 Г ЛАВА 7 Кормление грудью Противораковые лекарственные противопоказано препараты (антиметаболиты) Радиоактивные вещества (прекратить кормление грудью временно) Продолжать кормление грудью Возможны побочные эффекты Психотропные препараты и Следить за появлением у ребенка противосудорожные средства сонливости По возможности, использовать Хлорамфеникол, тетрациклины, альтернативный препарат метронидазол Антибиотики кинолонового ряда (например, ципрофлаксин) Следите за появлением Сульфонамиды, дапсон у ребенка желтухи Сульфаметоксазол + триметоприм (котримоксазол) Сульфадоксин + пириметамин (фанзидар) Использовать альтернативный Эстрогены, включая эстроген- препарат содержащие контрацептивы Диуретики, содержащие тиазид Эргометрин Безопасны в обычных дозах: Большинство широко следите за состоянием ребенка используемых препаратов: Аналгетики и антипиретики: короткие курсы лечения парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой, ибупрофеном; разовые дозы морфина и петидина Антибиотики: ампициллин, амоксициллин и другие пенициллины Эритромицин Противотуберкулезные, противолепрозные (см. выше дапсон) препараты Противомалярийные (кроме мефлоквина), противоглистные средства Противогрибковые средства Бронходилятаторы (например, сальбутамол), кортикостероиды Антигистаминные, антацидные препараты, противодиабети- ческие средства Большинство антигипертен- зивных лекарств, дигоксин Питательные добавки йода, железа, витаминов Таблица 41. Кормление грудью и медикаментозное лечение матери Источник: ВОЗ/ЮНИСЕФ (82). Г РУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ 195 Своевременно и правильно проведенная химиотерапия является наилучшим способом предупреждения передачи ребенку туберкулезных бацилл. Все противотуберкулезные препараты совместимы с грудным вскармливанием, и принимающая их женщина может без всякой опасности кормить своего ребенка грудью. Исключение составляют женщины с вновь выявленной активной туберкулезной инфекцией, которым следует порекомендовать прекратить кормление грудью до тех пор, пока они не пройдут по меньшей мере двухнедельный курс химиотерапии. Ребенок должен пройти профилактику изониазидом и получить прививку БЦЖ (83). Гепатит В и С Грудное молоко может содержать поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), и высказывалось мнение о том, что кормление грудью представляет собой путь возможного проникновения вируса гепатита В в организм грудных детей. Однако нет никаких подтверждений того, что кормление грудью увеличивает риск передачи ребенку инфекции (84). Вакцина гепатита В существенно снижает перинатальную передачу и может полностью устранить риск передачи путем грудного вскармливания. Даже когда в грудном молоке обнаруживался вирус гепатита С, дети, находящиеся на грудном вскармли- вании, не заражались, и матерям с положительной пробой на РНК вируса гепатита С следует рекомендовать кормить грудью (85, 86). Курение Никотин может снизить объем вырабатываемого грудного молока и тормозить его выделение, а также может вызывать у ребенка раздражительность и плохой набор массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровни циркулирующего пролактина, что может сократить период лактации и уменьшить продолжительность лактационной аменореи. Кроме того, концентрации витамина С в молоке курящих матерей обычно бывают ниже, чем в молоке некурящих женщин (87). Следует поощрять кормящих грудью матерей к тому, чтобы они бросили курить или уменьшили курение, но грудное вскармливание все равно остается лучшим вариантом кормления детей, даже когда курение продолжается. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет ниже, если мать курит после кормления грудью, а не до него. 196 Г ЛАВА 7 АЛЬТЕРНАТИВЫ ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ Обычно грудное вскармливание является самым лучшим способом кормления грудных детей. Тем не менее, бывают ситуации, когда может оказаться предпочтительнее или необходимо заменить грудное молоко какой-нибудь альтернативой. Помимо противопоказаний, кратко описанных выше, возникают обстоятельства, когда, несмотря на все усилия продолжать грудное вскармливание, мать не может под- держивать лактацию на уровне, полностью удовлетворяющем пищевые потребности ребенка. Когда встает вопрос о прекращении грудного вскармливания, риск кормления ребенка чем-либо иным должен быть меньше, чем потенциальные риски, связанные с продолжением грудного вскармливания. Прежде чем начать кормить ребенка какой-либо иной пищей, а не грудным молоком, чрезвычайно важно рассмотреть следующие вопросы: • Кормление должно в максимально полной степени обеспечивать все пищевые потребности грудного ребенка. Никакой заменитель полностью не воспроизводит содержания пищевых веществ в грудном молоке. • Заменители грудного молока не обладают свойствами грудного молока, которые защищают ребенка от инфекции. Во время приготовления заменители грудного молока могут быть заражены бактериями, и поэтому очень важно, чтобы порции для кормления приготавливались и давались ребенку с соблюдением правил гигиены (см. главу 12). Даже когда условия гигиены хорошие, у детей на искусственном вскармливании значительно выше распространенность желудочно-кишечной и респираторной инфекции, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании. • Использование заменителей грудного молока обходится дорого. Исследование, проведенное недавно в Соединенных Штатах (88), показало, что использование какой-либо альтернативы грудному молоку в течение первого года жизни обходится примерно в 800 долларов. Эти расходы вынуждены нести отдельные семьи, они оборачиваются также издержками и для местного сообщества и сказываются на уровне всего населения. Помимо детских питательных смесей, нужно учесть расходы на топливо, воду, медицинское обслуживание. Г РУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕГО АЛЬТЕРНАТИВЫ 197 • Женщины, которые не кормят грудью, теряют преимущества лактационной аменореи. Среди населения, где не так легко иметь доступ к противозачаточным средствам, это может обернуться короткими интервалами между рождением детей и ухудшением здоровья матери, если у женщин нет легкого доступа к услугам по планированию семьи вскоре после родов. • Некормление грудью может повлиять на эмоциональную связь между матерью и ребенком, что может привести к недостаточности стимулирования для ребенка. Необходимо помогать матерям добиваться того, чтобы дети, не вскармливаемые грудью, получали столько же внимания, сколько и дети, находящиеся на грудном вскармливании. Детские питательные смеси промышленного производства Основой большинства детских питательных смесей промышленного производства является коровье молоко, а разработаны эти смеси таким образом, чтобы копировать состав пищевых веществ грудного молока. Поэтому концентрации белков и электролитов, таких, как натрий, калий и хлор, ниже, чем в коровьем молоке, тогда как уровни некоторых минералов, прежде всего железа и, в меньшей степени, цинка, выше (таблица 36). Промышленные детские питательные смеси не содержат непищевых биологически активных компонентов грудного молока (защитных и трофических факторов), а качество содержащихся в них белков и липидов (аминокислотные и жирнокислотные профили) может не быть оптимальным для потребностей грудного ребенка (см. ниже). Тем не менее, детские питательные смеси промышленного производства пред- ставляют собой удовлетворительный альтернативный источник питания для грудных детей в возрасте до 6 месяцев, используемый как единственный. Даже после введения прикорма питательная смесь продолжает играть важную роль в удовлетворении потребностей ребенка в энергии и пищевых веществах, а в отсутствии грудного вскармливания она должна быть главной жидкостью в рационе в первые 9 месяцев, а возможно и дольше. Детская питательная смесь промышленного производства обычно выпускается в виде сухого молока, которое разводится водой. Необходимо в точности выполнять инструкции по 198 Г ЛАВА 7 приготовлению питательной смеси, указанные на банке или коробке, чтобы смесь была не слишком густой и не слишком жидкой. При чрезмерной концентрации может возникнуть перегрузка детского организма солями и белком, что может быть опасным, а чрезмерное разведение водой может привести к недоеданию. Работники здравоохранения должны уметь продемонстрировать матерям и членам семьи, как правильно приготовить заменители грудного молока. Методические рекомендации в отношении состава детских питательных смесей были согласованы в Codex Alimentarius и определяются в соответствии с энергетической плотностью смесей, т.е. количеством энергии на 100 мл, причем за стандарт берутся продукты с энергетической плотностью 65 ккал/100 мл. Необходимо подчеркнуть, что, когда детская питательная смесь промышленного производства рекомендуется в качестве наилучшей альтернативы грудному вскармливанию, предполагается, что эта смесь удовлетворяет стандартам, продиктованным в Codex Alimentarius (89). Однако в некоторых странах вследствие отсутствия или недостаточности мер по обеспечению исполнения национальных нормативов питательные смеси промышленного производства могут не удовлетворять этим стандартам. |