Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Практическ. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона воз с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза к ормление и питание гр
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Адаптация к пище с семейного стола Переход от грудного вскармливания и пищи переходного периода к обычной пище с семейного стола и прекращение грудного вскармливания должны проходить постепенно, ребенку нужно время от времени разрешать вернуться к груди. Ко второму году жизни, по мере того, как ребенок съедает все больше пищи, необходимым дополнением к кормлению грудью становится неадаптированная пища с семейного стола (глава 8). Лица, осуществляющие уход за детьми, могут рассчитывать, что в период такого перехода дети будут есть самостоятельно. Но если ожидать от ребенка слишком многого, может оказаться, что он не будет получать достаточно еды. Взрослые должны по- прежнему знать, сколько съедает ребенок, и помнить о возможности анорексии. Во многих научных работах документально зафиксирована важность отношений между ребенком и лицом, осуществляющим уход за ним, и организации ситуации, в которой происходит П РАКТИКА УХОДА ЗА ДЕТЬМИ 265 кормление, в условиях недостаточного физического развития ребенка. Ситуации кормления, при которых ребенок отстает в физическом развитии, отличаются целым рядом признаков от ситуаций, при которых ребенок растет нормально. Факторы, связанные с отставанием роста, включают в себя: авторитарный, педантичный подход, который может подавлять внутреннее регулирование голода ребенком; низкую степень реагирования матери и ее чуткости к различным проявлениям у ребенка; атмосферу в семье, при которой не ощущается поддержки и единства, и, возможно, присутствие личностей с трудным характером (9). Применение стратегий, основанных на модификации поведения для изменения таких взаимоотношений, ведет к положительным изменениям в принципах и способах кормления (10). Нужны дополнительные исследования, чтобы изучить, каким образом следует изменять принципы и способы кормления, особенно в ситуациях, когда кормление осуществляется без чуткого реагирования на желания ребенка, в том числе в ситуациях крайней пассивности взрослого или кормления насильно. Реакция лица, осуществляющего уход, на аппетит ребенка может привести к тому, что ребенок будет требовать меньше пищи. Когда еды не хватает, взрослые могут не поощрять детей к тому, чтобы они просили есть, и это ведет к снижению величины потребления пищи, когда еды становится больше. Иногда лица, осуществляющие уход, полагают, что ребенок должен научиться не просить есть или что если немедленно откликнуться на просьбу ребенка дать ему поесть, это означает “баловать” ребенка или излишне потакать его капризам. В таких случаях возможности получения ребенком достаточного количества еды умень- шаются, поскольку спрос играет важную роль в определении величины потреблении пищи. Легкие закуски в промежутках между основными приемами пищи иногда бывают важным источником дополнительной энергии. С другой стороны, перекармливание и избыточная масса тела у детей становится в Европейском регионе важной проблемой общественного здравоохранения (см. главу 10). Нередко рационы питания чрезмерно насыщены энергией (за счет добавленных жиров и сахара) и бедны питательными микроэлементами, и потребление энергии оказывается выше, чем нужно. И здесь принципы и способы кормления, а также отношение к кормлению 266 Г ЛАВА 9 играют значительную роль в порождении и предупреждении перекармливания. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ Более высокий пищевой статус ребенка напрямую связан с проявлением внимания, любви и участия со стороны лица, осуществляющего уход за ребенком, и с поощрением самостоятельности, любознательности и познания окружающего мира (врезка 6). Чуткое реагирование со стороны лица, осуществляющего уход, на вехи в развитии ребенка и на показатели его развития влияет на физический рост и психическое развитие ребенка. Сюда входит степень понимания ухаживающими за ребенком взрослыми его сигналов и потребностей, способность точно интерпретировать их и откликаться на них незамедлительно, правильно и одинаково в одинаковых ситуациях (11). На рост и развитие детей влияют внимание, любовь и участие, которые проявляют по отношению к детям ухаживающие за Врезка 6. Психологическая помощь ребенку раннего возраста Чуткое реагирование на вехи в развитии ребенка и показатели развития Адаптация взаимодействия к этапу развития ребенка Внимание к низким уровням активности и замедленному развитию ребенка Внимание, любовь и участие Частое положительное взаимодействие (прикосновение, держание ребенка на руках, беседа с ним) Поощрение самостоятельности, любознательности и познания окружающего мира Побуждение к игре, исследованию окружающего мира, разговору Принятие на себя роли учителя или ведущего Предупреждение и защита от дурного обращения и насилия по отношению к ребенку Источник: Engle et al. (2). П РАКТИКА УХОДА ЗА ДЕТЬМИ 267 ними лица. Самый важный фактор в обеспечении здорового развития ребенка – это наличие хотя бы одной прочной связи с заботливым взрослым, который дорожит благополучием ребенка. Отсутствие постоянного лица, ухаживающего за ребенком, может создавать для детей дополнительный риск. РЕСУРСЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ К ресурсам, необходимым для поддержки принципов и методов ухода за детьми, относятся людские ресурсы, такие, как знания и здоровье, и экономические и организационные ресурсы (врезка 7) (12). Эти ресурсы напрямую влияют на практику ухода, а следовательно, на рост и развитие детей. Они также оказывают и косвенное влияние, например, облегчая доступ к достаточному количеству пищи, пользование медицинскими услугами, создание здоровой окружающей среды, в которой растет и развивается ребенок. Ресурсы, необходимые для ухода за детьми, можно определить на уровне семьи и общества, и на них влияют политическая, социальная и экономическая системы, а также культурная среда. Людские/кадровые ресурсы В бывших советских республиках резко увеличилось число различных факторов риска для детей, связанных с отсутствием Людские ресурсы Образование, знания и убеждения Здоровье и состояние питания лица, осуществляющего уход за ребенком Психическое здоровье, стресс и уверенность в себе Отцы и мужчины в семье Экономические ресурсы Контроль над семейными ресурсами и имуществом Рабочая нагрузка и наличие времени Организационные ресурсы Альтернативные лица для осуществления ухода Поддержка ухода за детьми со стороны общества Законодательство об отпуске по уходу за ребенком Системы охраны материнства и детства Источник: Engle et al. (2). Врезка 7. Ресурсы, необходимые для ухода за детьми 268 Г ЛАВА 9 людских ресурсов. Снизился коэффициент брачности, возрос показатель количества разводов, уменьшилась фертильность, и все больше процент детей, рождающихся у матерей под- росткового возраста и матерей-одиночек. Отмечается рост числа неполных семей: например, в Российской Федерации примерно в 30% семей имеется только один из родителей (13). Кроме того, отмечено большое число смертей, чаще всего среди мужчин среднего возраста. Все эти изменения уменьшают доступ детей к уходу и прежде всего к ресурсам, которые могут обеспечить оба родителя (13). За последние 10 лет в странах Центральной и Восточной Европы увеличилось курение и употребление алкоголя и злоупотребление им. Эти привычки оказывают отрицательное влияние как на лиц, осуществляющих уход за детьми, подрывая их здоровье и тем самым снижая их способность осуществлять уход, так и на детей, подвергая их вредному воздействию в дородовый и послеродовый периоды. Злоупотребление алкоголем может снизить результативность действий как матерей, так и отцов, и считается одним из важнейших факторов, способствующих чрезмерно высокой смертности в Регионе. Хорошее здоровье лица, осуществляющего уход, может улучшить уход за детьми. Когда ухаживающие за детьми взрослые болеют, они в меньшей мере способны обеспечить оптимальный уход за детьми. Имеется очень мало научных работ по вопросу о том, какая существует связь между состоянием питания матери, в частности, содержанием железа в ее организме, и осуществляемым ею уходом за ребенком. Как явствует из проведенного в Египте исследования, более низкие уровни активности у женщин, страдающих анемией, по сравнению с женщинами, у которых анемии нет, означают, что у женщин, страдающих анемией, меньше энергии для ухода за ребенком. Анемия также ассоциируется с утомляемостью, апатией и утратой способности концентрировать внимание – все это может подорвать способность взрослого ухаживать за ребенком (14). Не следует забывать и о том, что у некоторых матерей подросткового возраста еще не завершилось их собственное физическое развитие, и они не достигли своего взрослого роста и веса. Их пищевые потребности могут быть не менее важны, П РАКТИКА УХОДА ЗА ДЕТЬМИ 269 чем потребности их детей, и даже соперничать с потребностями грудного ребенка. Имеется множество опубликованных работ, которые демонстрируют положительную связь между уровнем образования лиц, осуществляющих уход за ребенком, и здоровьем и пищевым статусом их детей (15). Более образованные матери, как правило, больше знают о питании (16), более уверенны в себе и занимают более высокое положение в доме, лучше умеют пользоваться системами медицинского обслуживания и обладают большими возможностями самостоятельно распределять ресурсы. Они также могут строже соблюдать правила гигиены в домашнем хозяйстве и личной гигиены и иметь больше знаний о том, как правильно растить детей. Таким образом, уровень образования лица, осуществляющего уход за ребенком, является одним из наиболее важных вложений капитала, которые можно сделать в физическое и психическое развитие детей. Для того чтобы выявить те существующие ныне принципы и методы, которые заслуживают поддержки, чрезвычайно важно проводить оценку современного уровня знаний и убеждений. Исследования, проведенные в Соединенных Штатах (11), показали наличие связи между качеством психологической помощи, которую получает ребенок, и его ростом и пищевым статусом. Ухаживающему за ребенком взрослому человеку, испытывающему депрессию или страх, живущему в условиях сильного стресса или испытывающему недостаток поддержки и контроля над ресурсами, будет трудно терпеливо и с любовью обеспечивать уход за ребенком. Данные, полученные в промышленно развитых странах, указывают на то, что женщины в состоянии депрессии в меньшей степени способны обеспечить адекватный уход за своими детьми, что имеет долговременные последствия для эмоционального состояния и типа поведения детей. В больших многодетных семьях грудные дети рискуют не получать достаточного внимания. Это было достоверно продемонстрировано в развивающихся странах, где недавно отлученный от груди ребенок подвергается особому алиментарному риску. В развитых странах отсутствие прибавки в весе гораздо больше распространено у детей в более бедных семьях, где, помимо плохого питания грудных детей и 270 Г ЛАВА 9 неправильных методов кормления, существует недостаток родительской заботы (включая психопатологию родителей, не- удовлетворительное взаимодействие между родителями и ребенком и нарушения функций семьи (17–19)). Важный человеческий ресурс для ухода за детьми представляют собой отцы. Во многих культурных системах, однако, культурные традиции и личное отношение могут не позволять отцам играть более значительную роль в уходе за детьми, хотя у них часто больше свободного времени, чем у матерей. Отцы могут оказывать положительное воздействие на уход за ребенком путем поддержки матерей в кормлении грудью и обеспечения медицинского ухода, принятия на себя большей рабочей нагрузки и обеспечения непосредственного ухода за ребенком. Экономические ресурсы Во многих районах Европейского региона ВОЗ растущая бедность и расширяющаяся пропасть между богатыми и бедными привела к значительному сокращению доходов домашних хозяйств. Во многих странах отмечается падение реальной заработной платы и процента занятости, что стало причиной еще большего неравенства в уровне доходов. В результате повышения уровня бедности семьи стали тратить больший процент бюджета домашнего хозяйства на продукты питания и потреблять меньше энергии, и появились новые факторы риска, такие, как болезни, обусловленные бедностью, и употребление наркотиков (13). Одним из важнейших факторов риска для здоровья и питания ребенка является уровень бедности семьи. Тем не менее, состояние питания ребенка может определяться тем человеком в домашнем хозяйстве, который принимает решения о распределении ресурсов. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что матери чаще, чем отцы, склонны выделять ресурсы на нужды детей, и что чем больше доля семейных доходов, которую зарабатывают женщины, тем больше вероятность того, что ребенку будет лучше с точки зрения здоровья и питания (20–22). Исследования также показывают, что детям, живущим в домашних хозяйствах, во главе которых стоят женщины, или с матерями-одиночками, иногда живется лучше, чем можно было бы ожидать при данном уровне доходов семьи. П РАКТИКА УХОДА ЗА ДЕТЬМИ 271 То время, которое женщины вынуждены тратить на другие занятия, в том числе зарабатывание денег, производство и приготовление пищи и домашние обязанности, является важным фактором, ограничивающим возможности ухода за ребенком. При отсутствии других равноценных лиц, которые могли бы ухаживать за детьми, или поддержки со стороны семьи и общества увеличение доходов от работы может не компенсировать потерь времени, которым мать располагает для ухода за ребенком. Влияние работы женщин по найму на состояние питания и здоровье детей не является простым и очевидным. Вероятно, важнее, чем работа сама по себе, наличие заменяющего мать лица для ухода за ребенком, например, взрослой родственницы, которая может в отсутствие матери осуществлять высоко- качественный уход. Установлено, что ставки заработной платы тоже влияют на благополучие детей. Когда матери работают официально или имеют достаточный заработок и у них есть адекватная замена для ухода за ребенком, никаких отрицательных последствий для состояния питания ребенка, по- видимому, нет (20, 23). Тем не менее, питание детей низкооплачиваемых женщин или женщин, работающих по многу часов за низкую плату, характеризуется относительным неблагополучием (24, 25). Важность вкладывания времени в уход за ребенком и в стимулирование развития ребенка не всегда является очевидной для родителей. Если родители не усвоят, что дополнительное время, проведенное с детьми, даст какую-то пользу им самим или их детям, все стратегии, направленные на увеличение времени, которым могут располагать родители, будут иметь лишь минимальное влияние на то количество времени, которое посвящается уходу за детьми (11). Организационные ресурсы Вследствие изменений в обществе, стало меньше взрослых, которые могут быть привлечены к присмотру за детьми, и во многих частях Региона стало меньше организаций общественного пользования, которые могли бы обеспечивать необходимую помощь. В некоторых странах Восточной Европы увеличилось число детей, находящихся на попечении государства, например, в детских домах, сиротских приютах, школах-интернатах и специальных учреждениях для детей-инвалидов (13). Большинство 272 Г ЛАВА 9 этих детей, находящихся на попечении государства, являются “социальными сиротами”, т.е. детьми, за которыми их семьи ухаживать не могут вследствие отказа от ребенка, смерти, болезни или тюремного заключения родителей или причинения вреда родителями или халатного исполнения родителями их родительских обязанностей. При всем уповании на то, что после распада Советского Союза большое число таких детей будет распределено по семьям, процент детей, находящихся на попечении государства, в большинстве стран, по которым имеются данные, увеличился (13). Поддержка, которую получает основное лицо, ухаживающее за ребенком, может включать в себя помощь в уходе за ребенком, информацию или моральную поддержку. Одним из важнейших видов социальной поддержки является альтернативный уход за ребенком, а способности другого лица, призванного ухаживать за ребенком, обеспечить уход особенно важны для введения прикорма. На разных этапах развития ребенка требуются разные степени ухода. Если в первый год жизни уход осуществляется кем-либо другим, кроме матери или опытной и компетентной няни, это связано с повышенной заболеваемостью, а может быть и смертностью. В течение второго года жизни потребности в уходе остаются высокими, но недостатки лица, осущест- вляющего уход, могут быть в какой-то степени компенсированы, если имеется хорошая еда и обеспечена здоровая и безопасная окружающая среда. К третьему году многие дети уже меньше нуждаются в уходе. Поддержка нужна малообеспеченным семьям, матерям в трудном положении, больным детям или детям-инвалидам, родителям из маргинальных социальных групп и мало- образованным родителям – тем, кто имеет меньше всего шансов получить ее. Они могут быть не в состоянии обратиться за помощью, потому что у них нет необходимых контактов, они не знают, куда обращаться, и чувствуют себя социально неполноценными. Нужно, чтобы обществу стало известно о большей степени уязвимости некоторых лиц, осуществляющих уход за детьми, и детей и о том, действию каких факторов риска они подвергаются. Поддержка общества является важным ресурсом для семьи. Например, ценную поддержку семьям с самого начала П РАКТИКА УХОДА ЗА ДЕТЬМИ 273 оказывают инициатива “Больница, доброжелательная к ребенку” и другие программы, ориентирующие медицинских работников на вопросы кормления и ухода за грудными детьми и повышение их практических навыков. После этого неоценимую не- формальную поддержку могут оказывать члены семьи и ближайшие соседи, службы социальной помощи и детские ясли; важнейшее значение имеют программы обучения навыкам родительского ухода за детьми и другие аналогичные мероприятия. Система здравоохранения местного уровня может сократить время, которое женщины затрачивают на то, чтобы получить медицинскую помощь, и может улучшить свое реагирование на потребности ребенка в данной местности. Влияние на ресурсы, которые выделяются на охрану детства, оказывает государственная политика в области занятости, ценообразования, доходов, субсидий, здравоохранения, образования и сельского хозяйства, а также правовая система. Улучшить дело охраны детства могут такие законодательные меры, как ратификация Конвенции о правах ребенка. Однако во многих странах отсутствует реально работающее законодатель- ство о поддержке этих инициатив. Политическая поддержка вопросов ухода за детьми должна включать в себя законодательство о защите прав женщины на отпуск по беременности и родам и на перерывы для ухода за ребенком, как рекомендует Инночентийская декларация (26, 27, а также см. Приложение 1). Без отпуска по беременности и родам, чем беднее женщина, тем скорее ей придется возвращаться на работу. Для того чтобы улучшить качество ухода, необходимо не допускать дискриминации в отношении женщин на работе или создания неравных условий для женщин. Качеству ухода также будет способствовать ратификация Международного свода правил сбыта заменителей грудного молока и последующих резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения по данной проблеме (см. главу 7 и Приложение 2). Некоторые страны предоставляют женщинам и грудным детям прямую поддержку. В Соединенном Королевстве “Программой благотворительной продовольственной помощи”, первоначально (в 1948 г.) разработанной как программа сплошной помощи независимо от уровня доходов, в настоящее время охвачено около 25% детей в возрасте от 0 до 4 лет, живущих в семьях, которые получают дотации в связи с низким уровнем 274 Г ЛАВА 9 доходов. Эта программа предусматривает бесплатную раздачу молока и витаминных добавок беременным и кормящим женщинам и их детям, а также детских питательных смесей грудным детям. Программа также распространяется на детей- инвалидов и на детей, посещающих дневные дошкольные учреждения. Официальной оценки ценности программы с точки зрения ее влияния на пищевой статус грудных детей не проводилось, но, по общему мнению, она выполняет важную функцию “подстраховки” потенциально уязвимых детей из малообеспеченных семей. В 20 0 0 г. Министерство здраво- охранения поручило провести научный анализ “Программы благотворительной продовольственной помощи” (28). В Соединенных Штатах существует “Специальная программа дополнительного питания для женщин и детей, в том числе детей грудного возраста”, которая также направлена на улучшение пищевого статуса и состояния здоровья малообеспеченных семей путем предоставления им питательных добавок, просвещения по вопросам гигиены питания и согласованной медицинской помощи беременным женщинам, кормящим матерям и женщинам в послеродовом периоде, а также детям дошкольного возраста. Эта программа предусматривает: • обеспечение грудных детей в возрасте до 12 месяцев детскими питательными смесями, обогащенными железом (если они не кормятся грудью); • обеспечение грудных детей в возрасте от 6 до 12 месяцев крупами, обогащенными железом, и соками, обогащенными витамином С; • обеспечение детей в возрасте от 1 года до 5 лет молоком, крупами, обогащенными железом, яйцом, витамином С или соками цитрусовых, сыром и сухой фасолью; • обеспечение кормящих матерей молоком, сыром, крупами, обогащенными железом, яйцом, витамином С или соками цитрусовых и сухой фасолью. Польза Специальной программы описана в целом ряде научных работ. Кроме того, что было снижено число маловесных новорожденных (29), произошло улучшение физического развития детей в период с 6 до 18 месяцев (30) и снижение распространенности железодефицитной анемии, особенно среди малообеспеченных семей (31). |