Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Практическ. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона воз с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза к ормление и питание гр
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
ЛИТЕРАТУРА 1. World Declaration and Plan of Action for Nutrition. Geneva, World Health Organization, 1992 (document ICN/92/2). 2. E NGLE , P.L. ET AL . The Care Initiative. Assessment, analysis and action to improve care for nutrition. New York, United Nations Children’s Fund, 1997. 3. A critical link: interventions for physical growth and psychological development. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/CHS/CAH/99.3). 4. M ARTORELL , R. ET AL . Reproductive performance and nutrition during childhood. Nutrition reviews, 54: S15–S21 (1996). 5. L ESLIE , J. Improving the nutrition of women in the third world. In: Pinstrup-Andersen, P. et al., ed. Child growth and nutrition in developing countries. Priorities for action. Ithaca, NY, Cornell University Press, 1994, pp. 117–138. 6. G REINER , T. Sustained breastfeeding, complementation and care. Food and nutrition bulletin, 16: 313–319 (1995). 7. B ROWN , K.H. ET AL . Consumption of weaning foods from fermented cereals: Kwara State, Nigeria. In: Alnwick, D. et al., ed. Improving young child feeding in Eastern and Southern Africa household-level food technology. Proceedings of a workshop held in Nairobi, Kenya, 12 October 1987. Ottawa, International Development Research Council, 1988, pp. 181–197. 8. D ETTWYLER , K.A. Interaction of anorexia and cultural beliefs in infant malnutrition in Mali. American journal of human biology, 1: 683– 695 (1989). 9. B LACK , M. Failure to thrive: strategies for evaluation and intervention. School psychology review, 24: 171–185 (1995). 10. L ARSON , K.L. ET AL . A behavioral feeding program for failure-to-thrive infants. Behaviour research and therapy, 25: 39–47 (1987). 11. E NGLE , P.L. & R ICCIUTI , H.N. Psychosocial aspects of care and nutrition. Food and nutrition bulletin, 16: 356–377 (1995). 12. J ONSSON , U. Ethics and child nutrition. Food and nutrition bulletin, 16: 293–298 (1995). 13. Children at risk in central and eastern Europe: perils and promises. Florence, UNICEF International Child Development Centre, 1997 (Regional Monitoring Report, No.4). 14. W INKVIST , A. Health and nutritional status of the caregiver: effect on caregiving capacity. Food and nutrition bulletin, 16: 389–397 (1995). 15. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/NUT/98.1). 276 Г ЛАВА 9 16. R UEL , M.T. ET AL . The mediating effect of maternal nutrition knowledge on the association between maternal schooling and child nutritional status in Lesotho. American journal of epidemiology, 135: 904–914 (1992). 17. S KUSE , D. ET AL . Psychosocial adversity and growth during infancy. European journal of clinical nutrition, 48: 113–130 (1994). 18. W RIGHT , C. ET AL . Effect of deprivation on weight gain in infancy. Acta paediatrica, 83: 357–359 (1994). 19. R AYNOR , P. & R UDLOF , M. What do we know about children who fail to thrive? Child care, health and development, 22: 241–250 (1996). 20. E NGLE , P.L. Maternal work and child care strategies in peri-urban Guatemala: nutritional effects. Child development, 62: 954–965 (1991). 21. E NGLE , P.L. Influences of mothers’ and fathers’ income on child nutritional status in Guatemala. Social science and medicine, 37: 1303–1312 (1993). 22. J OHNSON , F.C. & R OGERS , B.L. Children’s nutritional status in female- based households in the Dominican Republic. Social science and medicine, 37: 1293–1301 (1993). 23. V IAL , I. & M UCHNIK , E. Women, market work, infant feeding and infant nutrition among low-income women in Santiago, Chile. In: Leslie, J. & Paolisso, M., ed. Women, work, and child welfare in the Third World. Boulder, CO, West View Publishing, 1989. 24. L A M ONTAGNE , J. ET AL . Maternal employment and nutritional status of 12–18 month old children in Managua, Nicaragua. Social science and medicine, 46: 403–414 (1998). 25. P OWELL , C.A. & G RANTHAM M C G REGOR , S. The ecology of nutritional status and development in young children in Kingston, Jamaica. American journal of clinical nutrition, 41: 1322–1331 (1985). 26. International Labour Conference, 87th Session. Report V (1): maternity protection at work. Revisions of the Maternity Protection Convention (revised), 1952 (No. 103), and Recommendation, 1952 (No. 95). Geneva, International Labour Organization, 1999. 27. Comparative analysis of implementation of the Innocenti Declaration in WHO European Member States. Monitoring Innocenti targets on the protection, promotion and support of breastfeeding. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (document EUR/ICP/LVNG 01 01 02). 28. D EPARTMENT OF H EALTH , U NITED K INGDOM . UK review of Welfare Food Scheme. London, Stationery Office, 2000 (in press). 29. B ROWN , H.C. ET AL . The impact of the WIC food supplement program on birth outcomes. American journal of obstetrics and gynecology, 174: 1279–1283 (1996). П РАКТИКА УХОДА ЗА ДЕТЬМИ 277 30. H EIMENDINGER , J. ET AL . The effects of the WIC program on the growth of infants. American journal of clinical nutrition, 40: 1250–1257 (1984). 31. M ILLER , C. ET AL . Impact of WIC Program on the iron status of infants. Pediatrics, 75: 100–105 (1985). Оценка физического развития Важным средством оценки пищевого статуса грудных детей и детей раннего возраста является регулярный контроль за физическим развитием, поэтому он должен быть неотъемлемой частью системы охраны здоровья детей. ВВЕДЕНИЕ В первые 6 месяцев жизни грудные дети растут быстрее, чем в любое другое время после своего рождения, набирая примерно по 200 г веса и почти по 1 сантиметру в неделю. В течение первого года доношенные дети утраивают свою массу тела и увеличивают длину тела на 50%. В позднем грудном возрасте темпы физического развития хотя и замедляются, но остаются высокими по сравнению с детским возрастом (таблица 45). Вследствие таких быстрых темпов роста у ребенка очень высокие пищевые потребности на килограмм массы тела, причем важнейшей составляющей суммарных потребностей являются требуемые для физического развития количества белков и энергии (глава 3). 0–3 3–6 6–9 9–12 12–24 мес. мес. мес. мес. мес. Среднее ожидаемое увеличение маcсы тела (кг) 2,5 1,8 1,4 0,9 2,5 Среднее ожидаемое увеличение длины (см) 10 7 5 4 10 Среднее ожидаемое увеличение окружности головы (см) 5,4 3,0 1,8 1,4 2,2 Таблица 45. Среднее ожидаемое увеличение массы тела, длины тела и окружности головы в первые два года жизни Возраст introduction ГЛАВА 10 280 Г ЛАВА 10 Грудные дети и дети раннего возраста очень подвержены задержкам роста вследствие нарушений питания. В категориях населения, у которых имеются проблемы питания, в период введения прикорма, когда качество и количество пищи недостаточны, как масса тела, так и рост нередко характеризуются прогрессирующим отклонением от эталонных показателей физического развития (1). Имеются также указания на то, что непреходящая тенденция ко все более крупному телосложению у взрослых, отмеченная во многих европейских странах за последние десятилетия (2), в первую очередь объясняется улучшением показателей физического развития в первые годы жизни, и вполне вероятно, что не последнюю роль в этом процессе играет питание. Снижение числа случаев задержки физического развития в начале жизни связывается с ускорением социального и экономического развития в развивающихся странах (3). КАК ИЗМЕРЯТЬ ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ПОЛЬЗОВАТЬСЯ КАРТАМИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Физическое развитие – это увеличение массы и габаритов тела, которое включает в себя составляющие массы тела (весовая составляющая) и длины или роста (линейная составляющая). При оценке физического развития важнейшее значение имеет точное измерение обеих составляющих. Для обеспечения точных и достоверных измерений чрезвычайно важное значение имеет унификация методики и калибровка оборудования. По возможности следует использовать цифровые (электронные) весы, а ребенок при взвешивании должен быть в легкой одежде и без обуви. Длину (а не рост) обычно измеряют до двух лет (до второго дня рождения), а после этого измеряется рост. Длина измеряется с помощью мерной доски или коврика, а рост – с помощью ростомера. Полезным руководством по выполнению этих измерений является выпущенный Организацией Объединенных Наций “Справочник по практическим измерениям детей” (4). Для того чтобы получить полезную информацию о физическом развитии грудного ребенка и ребенка более старшего возраста, нужно иметь несколько последовательных измерений, включая данные на момент рождения, и нанести их на графики О ЦЕНКА ФИЗИ ч ЕСКОГО РАЗВИТИ я 281 физического развития, выведенные по соответствующим эталонным группам населения. Рекомендуется измерять массу тела, длину (рост) и окружность головы при рождении, а затем регулярно в грудном и более старшем детском возрасте, например, ежемесячно в первые три месяца, каждые три месяца до года, а потом каждые 6 месяцев. На рис. 17 приводятся примеры графиков физического развития: масса тела для данного возраста, длина тела для данного возраста, масса тела для данной длины для мальчиков в первые 3 года жизни. Эти графики строятся на основании данных, взятых из нынешнего справочника ВОЗ (5). На каждом графике вычерчены три кривые: медиана, или 50-я процентиль, и 3-я и 97-я процентили. 3-я и 97-я процентили приблизительно эквивалентны кривым –2 стандартных отклонения и +2 стандартных отклонения, соответственно. Для мальчиков и девочек графики разные и для удобства могут иметь цветовые коды. Когда проводятся измерения ребенка, значение нужно наносить на график в виде точки. Если измерение находится, например, на кривой 25-й процентили, это означает, что, по сравнению с базисной категорией населения, 25% детей имеют величину ниже, а 75% имеют величину выше этого измерения. Если измерение находится либо ниже 3-й процентили, либо выше 97-й процентили, такая величина считается “аномальной”. Измерения, сделанные в одной точке времени, без соотнесения с полученными ранее показаниями, не позволяют определить, развивается ли ребенок постоянно по некоторой процентили физического развития, снижаются ли его показатели, или же он наверстывает отставание. Отставания в различных показателях отражают различные лежащие в их основе процессы и позволяют предположить различные причинные связи. Масса тела может быстро снижаться и увеличиваться в ответ на отрицательные факторы окружающей среды, тогда как рост так изменяться не может. Для обозначения этих разных процессов были введены термины “истощение” и “задержка роста” (см. ниже). Поскольку единичные антропометрические измерения (например, рост или масса тела) имеют ограниченную ценность, следует рассчитывать такие показатели, как масса тела для 282 Г ЛАВА 10 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 110 100 90 80 70 60 50 40 Рисунок 17. Примеры графиков физического развития, основанных на эталоне ВОЗ для мальчиков в первые 3 года жизни А. Масса тела для данного возраста Возраст (месяцев) В. Длина для данного возраста Возраст (месяцев) 97-я процентиль Медиана 3-я процентиль Масса тела (кг) Длина (см) О ЦЕНКА ФИЗИ ч ЕСКОГО РАЗВИТИ я 283 105 95 85 75 65 55 45 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 С. Масса тела для данной длины Длина (см) Масса тела (кг) Источник: Всемирная организация здравоохранения (5). Рисунок 17. (продолжение) данного роста, длина тела для данного возраста и масса тела для данной длины. Они позволяют сравнивать данные физического развития внутри групп и между группами и учитывают пол ребенка. БАЗИСНЫЕ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ Путем сравнения индивидуального ребенка с базисной группой населения можно рассчитать три показателя достигнутого уровня физического развития: массу тела для данного возраста, рост для данного возраста и массу тела для данного роста. Для использования у детей также был рекомендован индекс массы тела (масса тела/рост 2 ), но для детей в возрасте до 10 лет он широко не применяется (6). Ценность показателя физического развития состоит в том, что он показывает положение отдельного ребенка по отношению к распределению величин массы тела (или роста) детей такого 284 Г ЛАВА 10 же возраста или пола. Показатели физического развития можно выразить одним из трех способов: • как отклонение от медианы эталона, выраженное в виде стандартного отклонения (SD или балл по шкале Z); • в виде центили стандартной группы населения; или • в виде процента серединного эталонного значения. Для анализа данных рекомендуется использовать стандартное отклонение или баллы по шкале Z, так как они легко поддаются математическому манипулированию и статистическому анализу (7, 8). ВОЗ одобрила использование категорий населения, которые были определены Национальным центром медицинской статистики США (НЦМС) в качестве базисных (6). Однако использование базисов, основанных на категории грудных детей и детей более старшего возраста из одной страны, для оценки физического развития детей в другой стране оказалось небесспорным. Часто в качестве обоснования необходимости иметь отдельные эталонные показатели физического развития для каждой страны или для каждого региона приводятся различия в генетическом потенциале физического развития. Тем не менее, хотя генетические различия и существуют, именно факторы окружающей среды оказывают большее воздействие на потенциал физического развития. Это было четко показано в работе Martorell (9), который измерял рост детей школьного возраста из разных социально-экономических категорий населения в разных странах. ВОЗ признала, что данные по базисным категориям будут использоваться в качестве нормативов, и рекомендует прилагать усилия к тому, чтобы выбрать базисные категории, напоминающие международные нормативы (6). ВОЗ выбрала базис НЦМС США, потому что категория населения, на которой он был основан, жила в здоровой окружающей среде, имела хорошее питание и, по всей вероятности, сполна реализовала свой потенциал физического развития. Однако необходимо признать, что в качестве норматива он имеет свои недостатки. Кривые физического развития первоначально были построены О ЦЕНКА ФИЗИ ч ЕСКОГО РАЗВИТИ я 285 в 1975 г. по данным из четырех источников. Данные длины тела в лежачем положении для возраста от 0 до 23 месяцев были взяты из долговременного продольного исследования народонаселения 1923–1975 гг., выполненного Научно- исследовательским институтом Фельса. Грудные дети, включенные в эту совокупность данных, кормились главным образом детскими питательными смесями (т.е. они не находились на исключительно грудном вскармливании) и входили в относительно ограниченную генетическую, социально- экономическую и географическую совокупность. Данные о росте стоя детей в возрасте от 2 до 18 лет были взяты из трех американских обследований, проводившихся в период с 1960 по 1975 гг. В большинстве категорий населения разница в среднем увеличении роста или в распределении вокруг среднего значения невелика, но следует помнить о том, что в эту базисную категорию были включены как здоровые, так и больные дети, дети на грудном и искусственном вскармливании, и особенно нужно помнить об этом, сравнивая с этим базисом отдельных детей или определенные группы. Недавно Комитет экспертов ВОЗ (6) рекомендовал разработать новый эталон физического развития для грудных детей и детей более старшего возраста, основанный на группах грудных детей, вскармливаемых грудью согласно рекомендациям ВОЗ, из разных районов мира. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИЗМЕРЕНИЙ ДОСТИГНУТОГО УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Одной из главных целей использования расчетных показателей физического развития является прогнозирование последующих проблем здоровья, особенно заболеваемости, смертности, умственного развития, работоспособности, репродуктивной функции и риска хронического заболевания. Однако предсказание не всегда указывает причинные связи. В метаанализе шести длительных когортных исследований детей отмечалась выраженная экспоненциальная связь между массой тела для данного возраста и коэффициентами смертности, но его способность прогнозировать смертность была невысока (10). Потенциал прогнозирования у этого метаанализа был наивысшим в категориях населения с наивысшими коэф- фициентами заболеваемости и смертности; это свидетельствует о том, что недостаточность питания повышает летальность, а не распространенность заболевания. 286 Г ЛАВА 10 Масса тела для данной длины является более точным показателем острого риска, чем масса тела для данного возраста, и поэтому для выявления детей, нуждающихся в алиментарном лечении, этот показатель имеет большую ценность (11). Для определения индикаторов, необходимых для общественного здравоохранения и принятия программно-стратегических решений, нужно выбрать пороговое значение для показателя достигнутого уровня физического развития. Пороговые значения выбираются исходя из практических соображений (например, сколько получателей помощи в состоянии охватить та или иная программа помощи) или, правильнее, на основании того риска заболеваемости и смертности, который связывается с определенным уровнем показателей. Было, однако, показано, что зависимость между показателями и риском носит непрерывный характер, но различается в разных странах в зависимости от смешанного риска, связанного с окружающей средой (10). В качестве индикатора для приема в стационар по поводу тяжелой недостаточности питания в развивающихся странах обычно используют пороговое значение < 70% эталонной медианы. ЮНИСЕФ определяет детей с < 2 стандартных отклонений по сравнению с базисным (НЦМС) серединным значением массы тела для данного возраста, массы тела для данного роста и роста для данного возраста соответственно как детей с умеренной/тяжелой степенью недостаточности массы тела, истощенных детей или детей с задержкой роста. Если использовать эти определения, 30% (170 миллионов) детей на земном шаре имеют умеренную/тяжелую степень недоста- точности массы тела, а 40% (230 миллионов) отстают в росте. Главными показателями состояния питания грудных детей в стране являются распространенность низкой массы тела для данного роста (истощение) и распространенность низкого роста для данного возраста (задержка роста) в определениях, данных выше. |