МЕТОДИЧКА Муковисцидоз. Современные достижения и проблемы. Методические рекомендации. 2001г.. МЕТОДИЧКА Муковисцидоз. Современные достижения и проблемы. Метод. Методические рекомендации Н. И. Капранов, Шабалова Л. А., Каширская Н. Ю., Воронкова А. Ю., Блистинова З. А., Лубская Т. В., Осипова И. А., Капранов А. Н

• Название: Методические рекомендации Н. И. Капранов, Шабалова Л. А., Каширская Н. Ю., Воронкова А. Ю., Блистинова З. А., Лубская Т. В., Осипова И. А., Капранов А. Н
• Анкор: МЕТОДИЧКА Муковисцидоз. Современные достижения и проблемы. Методические рекомендации. 2001г..doc
• Дата: 17.04.2018
• Размер: 0.6 Mb.
• Имя файла: МЕТОДИЧКА Муковисцидоз. Современные достижения и проблемы. Метод.doc
• Тип: Методические рекомендации; #18171
• Категория: Медицина
• страница: 6 из 8

Аэрозоли антибиотиков

Аэрозоли антибиотиков применяются в дополнение к системно проводимой АТ при МВ для достижения более высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете.

Учитывая то, что аминогликозиды плохо проникают в бронхиальный секрет, достигая там лишь 12% от сывороточной концентрации, ингаляции аминогликозидов могут применяться как альтернативный системному пути введения способ лечения. При этом аминогликозиды практически не всасываются и к минимуму сводится возможность их токсического действия. Частота применения и доза аминогликозидов частично зависит от переносимости ингаляций больным (высокие дозы аминогликозидов в ряде случаев могут вызывать явления фарингита). В нашем центре используются постоянные ингаляции гентамицином в дозе 80-160-320 мг/сутки, что ведет к уменьшению частоты госпитализаций и респираторных эпизодов у части больных даже при хронической колонизации P. aeruginosa. Особенный интерес связан с тем, что ряд аминогликозидов, в том числе и гентамицин, могут восстанавливать функцию дефектного МВТР-белка с мутациями 1 типа (блок синтеза белка), такие как G 542X, W1282X и другие.

Колистин (Полимиксин-Е) может применяться для постоянных ингаляций при хронической синегнойной инфекции. Резистентность к нему P. aeruginosa наблюдается крайне редко.

При ингаляции антибиотиков следует уделять большое внимание техническим условиям проведения процедуры. Размер ингалируемых частиц не должен превышать 5 мкн, при этом по экспериментальным данным только 6-10% применяемого антибиотика достигают дистальных отделов легких, в связи с чем, увеличение доз антибиотиков для ингаляций не только безопасно для больного, но и оправдано. Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать компрессорные ингаляторы.

Таблица 12. Антибиотики, применяемые при синегнойной инфекции ингаляционно

Препарат Разовая доза Число ингаляций в день Колистин До 1 г 500 тыс. ЕД х 2 р 1-10 лет 1000 тыс. ЕД х 2 р >10 лет 2000 ЕД х 2 р 2 Гентамицин Тобрамицин До 5 лет 40 мг х 2 р 5-10лет 80 мг х 2 р >10 лет - 160 мг х 2 р 2 Тикарциллин 1000 2 Цефтазидим 1000-2000 2

7.1.6. Диагностика и лечение аллергического бронхопульмонального аспиргиллеза

Aspergillus fumigatus высевается из бронхиального секрета больных МВ довольно часто. Наиболее клинически значимой формой грибковой инфекции при МВ является аллергический бронхопульмональный аспергиллез (АБПА). Частота его у больных МВ колеблется от 0,6 до 11%. Диагноз ставится на основании совокупности симптомов (критериев диагностики АБПА).

Критерии диагностики АБПА

1. 
   Нарастание респираторных симптомов с появлением приступов бронхоспазма.
   
2. 
   Новые рентгенологические изменения в легких (инфильтраты, ателектазы, сливающиеся, гомогенные затемнения или параллельные линейные тени).
   
3. 
   Повышенный уровень IgE общих свыше 500 IU/L или 4-х кратное повышение их уровня.
   
4. 
   Повышенный уровень IgE специфических к Asperg. Fumigatus или позитивный кожный тест с аллергеном Asperg. Fumigatus.
   
5. 
   Повышенный уровень IgG к Asperg. Fumigatus.
   
6. 
   Эозинофилия в крови свыше 500/мм ³ и мокроте.
   
7. 
   Высев аспергилл из мокроты или идентификация их при микроскопии мазка.
   

Для постановки диагноза АБПА необходимо наличие одновременно 4-х и более указанных критериев, причем 1-5 являются наиболее диагностически важными.

При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения АБПА у больных МВ формируются проксимальные бронхоэктазы, отмечается быстрое прогрессирование бронхолегочного процесса с нарастанием вентиляционных расстройств. Препаратами выбора при лечении АБПА являются кортикостероиды. Положительная клиническая и рентгенологическая динамика, падение уровня IgE общих на фоне приема кортикостероидов указывает на правильность диагностики АБПА и адекватную терапию.

Рекомендуемая схема лечения АБПА

• 
  Преднизолон 0,5-1 мг/кг в сутки в течение 2-3 недель. При регрессе клинических симптомов (купировании астматического синдрома, уменьшении респираторных жалоб, улучшении показателей функции внешнего дыхания, положительной динамике на рентгенограмме органов грудной клетки) преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки назначается через день в течение последующих 2-3 месяца.
  
• 
  Ликвидация клинических симптомов АБПА, восстановление показателей функции внешнего дыхания до уровня, предшествовавшего его развитию, разрешение рентгенологических изменений и уменьшении уровня IgE общих более чем на 35% в течение 2-х месяцев с их стабилизацией в период отмены кортикостероидов свидетельствуют о ремиссии АБПА.
  
• 
  При сохранении клинических симптомов АБПА, высокого уровня IgE общих можно предположить недостаточную эффективность кортикостероидов. При этом необходимо убедиться в правильности диагностики АБПА. Отсутствие или слабовыраженные симптомы синдрома Кушинга при дозе преднизолона 1 мг/кг и более в сутки свидетельствуют о плохом всасывании препарата в кишечнике. Если диагноз АБПА очевиден, показано назначение преднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки в течение 1-2 недель, даже в случае отсутствия ремиссии при приеме преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки.
  
• 
  При достаточном падении уровня IgE общих доза преднизолона уменьшается на 5-10 мг в неделю до его полной отмены в течение последующих 8-12 недель.
  
• 
  Отмена преднизолона должна проводиться под ежемесячным в течение года, контролем уровня IgE общих. Контрольная рентгенограмма органов грудной клетки необходима через 1-2 месяца (для подтверждения разрешения рентгенологических изменений, характерных для АБПА) и повторно через 4-6 месяцев (для подтверждения отсутствия новых инфильтратов в легких). Резкий подъем уровня IgE общих является признаком рецидива АБПА и является показанием для увеличения дозы преднизолона.
  
• 
  Эффективность применения противогрибковых препаратов, таких как итраконазол изучена недостаточно, но его использование наряду с преднизолоном может быть эффективным при частых рецидивах АБПА. В ряде клиник итраконазол в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки длительностью до 4-х месяцев применяется вместе с кортикостероидами. В большинстве случаев препарат хорошо переносится. Итраконазол взаимодействует с другими лекарственными препаратами, применяемыми при МВ, (повышает системный уровень цизаприда и антигистаминных препаратов, что может привести к развитию желудочковой аритмии, антациды, Н-2 антагонисты уменьшают его всасывание).
  
• 
  Ингаляции амфотерицина (20 мг амфотерицина для инъекций разводится в 20 мл воды для инъекций, но не физиологического р-ра, по 4 мл водного раствора амфотерицина ингалируют 2-4 раза в день) могут применяться с целью прямого воздействия на причинно-значимый аллерген при рецидивирующем течении АБПА.
  
• 
  Больным АБПА для уменьшения контактов с плесневым грибом Asperg. Fumigatus следует избегать пребывания в сырых помещениях с плесневыми налетами на стенах, сеновалах, употребления пищи, содержащей плесень и т.д.
  

7.2. Терапия недостаточности поджелудочной железы

Нормальное физическое развитие - одна из основных задач лечения больных МВ. При нормализации нутритивного статуса значительно улучшается прогноз заболевания в целом. У больных повышается активность, стремление к физическим упражнениям, повышается аппетит.

У большинства больных МВ обнаруживается недостаточность поджелудочной железы с очень низким уровнем или полным отсутствием панкреатических ферментов (липазы, амилазы и трипсина) в двенадцатиперстной кишке. При простом копрологическом исследовании выявляется выраженная стеаторея.

Нарушения нутритивного статуса вторичны по отношению к

• 
  нарушениям переваривания и всасывания жиров и белков вследствие недостаточности поджелудочной железы;
  
• 
  низкому потреблению пищи больными с плохим самочувствием;
  
• 
  повышенной потребности в калориях вследствие повышения нагрузки на органы дыхания;
  
• 
  хронической респираторной инфекции.
  

Синдром мальабсорбции у больных МВ успешно лечится панкреатическими ферментами. Микрогранулы или микротаблетки с различным содержанием панкреатических ферментов (в дозировке обычно указывается активность в ЕД по липазе), покрытые рН-чувствительной оболочкой и помещенные в желатиновые капсулы (Креон, Креон 25000 - фирма Solvay Pharma; Панцитрат10000 - фирма Knoll), являются эффективными современными средствами и широко применяются в медицинской практике. рН-чувствительная оболочка микротаблеток и микрогранул растворяется только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, не разрушаясь в кислой среде желудка.

При проведении совместной работы с Университетом г. Саутгемптона (Великобритания) и поддержке фирмы Solvay Pharma (Германия) за два года состояние московских детей, больных МВ (43 человека), начавших получать препарат Креон в необходимой дозировке, значительно улучшилось. По тяжести течения заболевания, выраженной в баллах по шкале Швахмана-Тауссига, они перестали достоверно отличаться от английских детей уже через год (табл.13).

Панкреатические ферменты применяются во время еды - либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема перед едой и между первым и вторым блюдом. Панкреатические ферменты нельзя назначать после еды. Капсулы, содержащие мелкие покрытые оболочкой микротаблетки и микросферы, можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, или принимать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой и может проглотить капсулу.

Подбор доз панкреатических ферментов больным МВ осуществляется индивидуально. О достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме,нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула).

Таблица 13. Динамика клинических показателей у детей с МВ в начале исследования (0) и через 12 месяцев лечения Креоном, обследованных в г. Москве (Россия) и г. Саутгемптоне (Великобритания)

Показатели Группы Москва Саутгемптон 0 12 месяцев 0 12 месяцев Массо-ростовое соотношение (%) 85,7±3,3*** 90,1±3,3** 96,2±2,6 96,8±3,3 Шкала Криспина-Нормана (баллы) 10,0±1,9 11,0±2,1 7,58±1,6 10,1±3,3 Шкала Швахмана Тауссига (баллы) 79,2±4,1*** 82,6±4,2 90,4±2,5 87,6±2,2

** - p<0,01; *** - p<0,001

При подборе дозы ферментов можно пользоваться рекомендациями, изложенными в табл.14.

Таблица 14. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для больных МВ

Дети грудного возраста: около 4 000 ЕД на 100-150 мл молока Дети старше 1 года: 2000-6000 ЕД /кг/сутки 500-1000 ЕД /кг/на основной прием пищи 250-500 ЕД /кг/ на дополнительный прием пищи Дозы выше 3.000 ЕД /кг/в еду говорят о необходимости дополнительного обследования желудочно-кишечного тракта у больного МВ* Дозы выше 6.000 ЕД /кг/в еду или 18.000-20.000 ЕД /кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения - стриктуры толстой кишки

* Отсутствие клинического эффекта от заместительной терапии ферментами поджелудочной железы может быть связано с повышенной кислотностью среды желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом рН-чувствительная оболочка микросфер или микротаблеток не растворяется, а соответственно не действует фермент). Это диктует необходимость длительного применения препаратов, угнетающих секрецию соляной кислоты слизистой желудка - антагонистов Н ₂ -рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ингибиторов протонной помпы (лосек)

Больным МВ, принимающим большие дозы (больше 20 капсул в сутки) стандартного препарата Креон (1 капсула соответствует 10000 ЕД липазы) показан более активный Креон 25000 (1 капсула соответствует 25000 ЕД липазы). Соотношение капсул при перерасчете составляет 3:1.

Не имеет смысла постоянно повышать дозу ферментов до очень высокой. Важно помнить, что недостаточность поджелудочной железы при МВ никогда не поддается полной коррекции: всегда сохраняется тот или иной уровень стеатореи, превышающий нормативный показатель.

Дозы выше 6.000 ЕД /кг/в еду или 18.000-20.000 ЕД /кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения - стриктуры толстой кишки и фиброзной колонопатии.

7.3. Диетотерапия

Диета больных МВ по составу должна быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме.

Считается, что количество калорий в рационе больного МВ должно составлять 120-150% от калоража, рекомендуемого здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком и 45-50% - углеводами.

Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира, путем применения высокоэффективных современных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения специализированных лечебных пищевых добавок.

Специализированные лечебные продукты (табл.15) в ряде случаев, являются незаменимыми, особенно для искусственно вскармливаемых детей грудного и раннего возраста. Это в первую очередь касается смесей на основе триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (С6-С12). Такие триглицериды являются легко доступным источником энергии, т.к. они не нуждаются в эмульгации и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, прямо в кровеносные сосуды системы воротной вены.

Таблица 15. Лечебные смеси и специальные продукты питания, применяемые у больных МВ различного возраста*

Группа Название продукта, фирма изготовитель Применение На основе цельных белков молока "Portagen" (Bristol-Myers Squibb, США) "Humana Heilnahrung mit MCT" (Byk Gulden,Германия) и др. Замена грудного молока детям грудного возраста и как дополнительное питание для более старших больных МВ На основе гидролизатов белка " Nutrilon Pepti MCT " (Nutricia, Голландия) "Pregestimil" (Bristol-Myers Squibb, США) "Alfare" (Nestle,Швейцария) и др. Замена грудного молока и как дополнительное питание для более старших больных МВ, для зондового питания Полимеры глюкозы(порошки) Maxijul (SHS- Nutricia,Великобритания) Polycal (Nutricia, Голландия) Добавляются для увеличения калоража лечебных смесей для детей грудного возраста Полимеры глюкозы и жиров (порошки) Duocal (SHS- Nutricia,Великобритания) и др. Добавляется для увеличения калоража лечебных смесей для детей грудного возраста Жировые эмульсии Liquigen (SHS- Nutricia,Великобритания) и др. Добавляется для увеличения калоража в жидкую пищу,лучше в молочную (не для детей грудного возраста) Масла, содержащие среднецепочечные триглицериды MCT oil (Bristol-Myers Squibb, США) и др. Обычно используется для приготовления пищи и при невозможности компенсировать стеаторею Молочные коктейли Scandishake (Nutricia,Голландия) Nutridrink (Nutricia,Голландия) Ensure Plus(Abbott Laboratories,Великобритания) Entera (Fresenius,Германия) и др. Дополнительное высококалорийное питание (не для детей грудного возраста), принимается после приема основной пищи. При применении молочных коктейлей необходим дополнительный прием панкреатических ферментов Насыщенные фруктовые соки Fortijuice (Nutricia, Голландия) Enlive (Abbott Laboratories Великобритания) и др. Напитки из глюкозы Liquid Maxijul (SHS- Nutricia,Великобритания) Calsip (Fresenius, Германия) и др.

*Таблица составлена согласно европейским рекомендациям. Не все препараты,представленные в таблице, имеются в продаже в России

Они входят в состав лечебных смесей на основе цельных белков молока: "Portagen", "Humana Heilnahrung mit MCT" и т.д., а также многих смесей на основе гидролизатов белка: "Pepti-Junior" или модифицированная его формула "Nutrilon Pepti MCT", "Pregestimil", "Alfare" и т.д., выпускаются как монокомпонент т.н. элементных диет, входят в состав лечебных маргаринов. Смеси на основе гидролизатов белка могут быть незаменимы у детей с МВ после оперативного лечения мекониального илеуса.

Дополнительное питание. Детям старшего возраста и взрослым при неадекватном нутритивном статусе рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует назначать без особой необходимости, так как, помимо высокой стоимости, такие добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное питание не должно становиться замещающим.

Дополнительное питание рекомендуется детям с массо-ростовым соотношением (МРС - отношение фактической массы тела к идеальной по полу и росту) < 90% и взрослым с массо-ростовым индексом (МРИ - отношение массы к квадрату роста) < 18,5 кг/м ² .

Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых дополнительных калорий, однако в повседневной практике можно пользоваться следующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6-11 лет - 600 ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки.

Если же увеличение частоты и энергетической ценности пищи, оптимизация заместительной ферментной терапии, удаление всех возможных психологических стрессов окажутся неэффективными в течение 3-х месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или МРС упадет ниже 85% и 80% соответственно, необходимо более серьезное вмешательство, включающее энтеральное зондовое питание (назо-гастральное зондирование, еюно- и гастростома).

Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.

Витамины: жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) должны добавляться к пище ежедневно. У больных МВ, не принимающих витамины, обычно развиваются признаки авитаминоза А. Недостаток витамина Е проявляется гемолитической анемией у новорожденных и неврологической симптоматикой у детей старшего возраста. Следует учитывать, что даже при низком уровне витамина Е в плазме может не выявляться никаких клинических симптомов авитаминоза. Витамин К необходимо добавлять больным с заболеваниями печени и при длительном приеме антибиотиков. Суточная доза жирорастворимых витаминов для больных МВ должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых детей в 2 и более раз (табл.16).

Таблица 16. Рекомендуемые суточные дозы жирорастворимых витаминов для больных МВ

Витамин Возраст Суточная доза Витамин А любой 5-10 тыс. ЕД Витамин Д любой 400-800 ЕД Витамин Е 0-6 мес. 6-12 мес. 1-4 года 4-10 лет 10 лет 25 мг 50 мг 100 мг 100-200 мг 200-400 мг Витамин К* 0-1 год Более 1 года 2-5 мг 5-10 мг

* - витамин К назначается больным, находящимся на антибиотикотерапии и при поражении печени

Желательно назначать водорастворимые формы, а при отсутствии такой возможности пациенты должны принимать витамины во время еды с панкреатическими ферментами.