ТС методичка. Методические указания для обучающихся по практическому занятию 1

Название	Методические указания для обучающихся по практическому занятию 1
Дата	27.09.2022
Размер	2.8 Mb.
Формат файла
Имя файла	ТС методичка.docx
Тип	Методические указания #699079
страница	22 из 28

1 ... 18 19 20 21 22 23 24 25 ... 28

Ручные инструменты для обработки кариозных полостей

Из ручных режущих инструментов при обработке кариозных полостей наиболее часто применяются экскаваторы(рис. 1). Рабочая часть этого инструмента представляет собой ложечку с острой гранью. Экскаватор предназначен для удаления дентина, размягченного кариозным процессом, повязок, твердых назубных отложений, формирования внутренней анатомии полости. Работа экскаватором в ряде случаев предпочтительнее, чем работа бором, поскольку экскаватор — более маневренный и менее травматический инструмент.

Все экскаваторы — это двусторонние инструменты. Рабочая часть у них бывает различных размеров. Она может иметь форму лопатки, быть круглой или овальной.

Ручные инструменты также могут применяться для финирования краев эмали после препарирования кариозной полости. До развития «адгезивной стоматологии» (до 1970-х годов), когда наиболее эффективным пломбировочным материалом была амальгама, качество и долговечность пломбы напрямую зависели от правильно сформированной полости (ящикообразная форма, прямые углы, скос эмали под углом 45° и т.д.). Для этого широко применялись различные типы эмалевых ножей. Их широкое использование было также обусловлено несовершенством технологий обработки полостей вращающимися инструментами (отсутствие высокоскоростных бормашин, эффективных боров, надежного обезболивания). Основные виды эмалевых ножей, а также их целевое назначение представлены в таблице 1

За последние 25 лет актуальность ручных инструментов для формирования полости значительно снизилась. Это связано, с одной стороны, с прогрессом в технике препарирования полостей: современные высокоскоростные турбинные бормашины позволяют быстро и эффективно обрабатывать эмаль с помощью боров самых различных форм. С другой стороны, с появлением композитов изменились требования к геометрии сформированной полости: она должна иметь сглаженные, закругленные контуры и полукруглые переходы между дном и стенками.

Эмалевые ножи в настоящее время рекомендуют применять для окончательной обработки краев полости перед пломбированием (финишной обработки) — удаления слоя эмали, поврежденного в процессе препарирования высокоскоростными инструментами. При этом удаляются также ослабленные участки эмалевых призм, не имеющие прочной связи с подлежащими тканями.

Как нам представляется, интерес для стоматологов могут представлять триммеры десневого края(рис. 2). Они являются универсальными инструментами. Основное предназначение триммера — обработка придесневой стенки полости II класса, формирование на ней скоса (рис. 3). Особенно показано применение триммеров, когда вращающимся инструментом можно повредить смежные зубы, например, при обработке придесневой стенки в полостях II класса при плохом доступе и обзоре придесневой области. Помимо этого, триммер может применяться для удаления (скалывания) тонких краев эмали, не имеющих под собой опоры в виде непораженного дентина. Триммеры десневого края — парные инструменты. Мы рекомендуем стоматологам использовать, по меньшей мере, два триммера десневого края (рис. 4).

Стоматологические боры, применяемые для препарирования кариозных полостей

Для препарирования твердых тканей зубов, обработки пломб и т.д. используют режущие (боры) и абразивные инструменты.
В зависимости от формы и размеров стержня (хвостовика) они бывают предназначены для углового, прямого или турбинного наконечника (табл. 9).
Форма рабочей части бора может быть различной. Наиболее часто применяются шаровидные, цилиндрические (фиссурные), конусовидные, обратноконусовидные, грушевидные, колесовидные боры (рис. 5).

Боры имеют различный размер рабочей части. Обычно диаметр головок боров, применяемых в терапевтической стоматологии, колеблется от 1 до 3 мм (рис. 7), однако выпускаются боры как больших, так и меньших размеров.

В зависимости от того, из какого материала изготовлена рабочая часть бора, они бывают стальные (в том числе — упроченные), твердосплавные с алмазным покрытием рабочей части. Некоторые боры, предназначенные для выборочного удаления более мягких тканей и материалов, делаются с рабочей частью из специального пластика. Например, бор «OptiClean» (Kerr), предназначен для удаления с поверхности культи зуба загрязнений и временных фиксирующих материалов. Рабочая поверхность стальных и твердосплавных боров обеспечивает удаление твердых тканей за счет их послойного срезания (режущая рабочая поверхность). Она состоит и направленных соответственно оси вращения бора граней — ножей. Грани имеют определенную заточку режущих поверхностей относительно оси вращения бора. Эффективную работу по удалению твердых тканей зуба выполняет лезвие ножа. Рабочие свойства бора определяются твердостью металла рабочей части, количеством и высотой режущих граней, углом наклона лезвий относительно оси бора, остротой лезвий, шагом (расстоянием) между ножами.

Стандартные стальные боры(рис. 8, а) имеют 6—8 режущих лезвий на рабочей части. Они могут эффективно иссекать только дентин и только при небольших скоростях вращения. При высоких скоростях (более 10—12 тысяч оборотов в минуту, что соответствует 2 и 3 скорости установки УС-30), а также при препарировании эмали на режущих гранях стального бора создаются очень высокие температуры, приводящие к их оплавлению и полной потере эффективности, а также повреждению тканей зуба.

Стальные боры с мелкими насечками — финиры (рис. 40, б), а также вовсе без насечек — полиры (рис. 40, в) применяются для обработки (шлифования и полирования) металлических пломб.
Рабочая часть твердосплавного бора изготавливается из карбида вольфрама («победит»). На ней нарезаются 6-8 лопастей с острыми рабочими гранями (рис. 41). Твердосплавные боры обладают высокой режущей способностью, могут выдерживать тепловые перегрузки и эффективно обрабатывать эмаль, дентин, амальгаму, композиты и другие материалы на больших скоростях, в том числе и на турбинных бормашинах. Режущая эффективность твердосплавных боров больше, чем алмазных, однако, как правило, они менее долговечны.

Недостатком большинства твердосплавных боров является то, что у них рабочая часть припаяна к стержню из нержавеющей стали. Эта пайка — слабое место твердосплавных боров, при боковых нагрузках может происходить отлом рабочей части от стержня. Поэтому при работе с твердосплавными борами следует избегать сильного давления на бор, особенно рычагообразных движений.

Чтобы избежать этого недостатка, фирмы-производители выпускают боры, которые изготавливаются из цельного куска карбида вольфрама. Примером могут служить твердосплавные боры-разрезатели металлических, керамических и металлокерамических коронок серий КМ К (Kronenfrenner Metall-Keramik) (рис. 9, а) и Н34 (рис. 10, б) компании «NTI». За счет дополнительной насечки на рабочей части ли боры имеют повышенные режущие свойства. Конструкция рабочей части не дает инструменту забиваться опилками, предотвращая его перегревание.

Кроме того, специальная конфигурация режущих граней позволяет врачу работать в полости рта пациента не только эффективно, но и максимально атравматично. Боры серии КМ К применяются при работе в условиях повышенных нагрузок: для трепанирования интактной эмали, удаления старых пломб (в том числе металлических и композитных), разрезания отслуживших свой срок металлических коронок, коронок из низкотемпературной керамики и т.д. Твердосплавные боры серии Н34 рекомендуется использовать для разрезания металлокерамических коронок в комбинации с агрессивными алмазными борами (например, турбоборами): сначала алмазным бором разрезается керамика, затем твердосплавным бором Н34 - металлическая основа.

Наряду с традиционными видами твердосплавных боров выпускаются многогранные боры, число граней на которых колеблется от 10 до 32. Эти грани имеют малую высоту, поэтому они менее агрессивны при резке. Такие боры применяют для финирования краев эмали, шлифования и полирования пломб из композитов и амальгам (финальная или финишная обработка), поэтому обычно их называют твердосплавными финирами. Спиральный дизайн граней финиров (рис. 11) обеспечивает постоянный контакт рабочей части с обрабатываемой поверхностью, что снижает вибрацию инструмента и улучшает качество обработки.

По данным электронно-микроскопического анализа, при прочих одинаковых параметрах обработки, наибольшая шероховатость поверхности композита отмечена при использовании алмазных боров. Это происходит за счет того, что в процессе финишной обработки алмазными инструментами из-за раздавливания полимерной матрицы композита на его поверхности формируются микротрещины и нарушается пространственная структура полимерной матрицы. В микротрещинах впоследствии адсорбируются пищевые красители, и что особенно важно, формируется микробная бляшка, которая ухудшает, при наличии множественных пломб, общую гигиеническую ситуацию в полости рта и способствует возникновению рецидивного кариеса на границе реставрации с тканями зуба. Кроме того, установлено, что использование алмазных боров при финишной обработке пломбы в области границы композитного материала с эмалью зуба может привести к краевым микросколам эмали. Это ухудшает краевое прилегание пломбы, способствует отслоению истонченного участка композитного материала и приводит к образованию пигментированного канта по краю реставрации.
Установлено, что финиры из карбида вольфрама позволяют сохранить структуру полимерной матрицы, обеспечивают быстрое, точное снятие излишков композита и максимально качественную обработку. Это обеспечивает длительную цветостойкость и высокую износоустойчивость реставрации.
Твердосплавные финиры с 10—12 гранями применяются для финирования краев эмали, конкурирования и шлифования пломб из композитов и амальгам. Однако их не рекомендуется применять для обработки керамики, которая от этою может треснуть.
Твердосплавные финиры с 20—32 гранями обеспечивают еще более высокое качество обработки. Они применяются для полирования композитных пломб, особенно в случаях, когда необходимо добиться высокого качества поверхности и «сухого блеска» реставрации.

При шлифовании и полировании поверхности композитной реставрации твердосплавными финирами движения руки с наконечником должны быть круговыми и паправлепыми против часовой стрелки. Давление на бор должно быть очень небольшим, по силе сравнимым с давлением на карандаш при письме. Обработка должна проводиться с адекватным воздушно-водяным охлаждением. В области границы композита с эмалью движения финира должны быть направлены от реставрации к эмали зуба.

Одним из аспектов эстетической стоматологии является обработка придесневой зоны реставрации в месте перехода композита в твердые ткани зуба. Проблема эта, несомненно, актуальна, так как примерно у половины пациентов маргинальный край десны в области передних зубов виден при улыбке. Нависающий на десну край пломбы является травмирующим фактором, вызывая воспаление маргинального пародонта и развитие локализованного пародонтита. Поэтому качественная обработка данного участка является не только важным фактором, обеспечивающим гармоничное сочетание эстетичной реставрации и здорового десневого края, но и способствует поддержанию общего стоматологического здоровья пациента.

Для обработки придесневых участков реставраций необходим очень тонкий и в то же время эффективный и безопасный инструмент.

Семейство твердосплавных финиров «TDF» состоит из 4 типов боров трех степеней абразивности. Они имеют длину рабочей части от 3 до 9 мм (рис. 12). Длина рабочей части финиров «TDF» позволяет при шлифовании и полировании перекрыть всю обрабатываемую поверхность одним движением. Это предупреждает образование ступенек и неровностей в месте соприкосновения верхушки бора с поверхностью композита.

8-гранные финиры «TDF» маркируются красным кольцом на хвостовике. Они предназначены для удаления излишков композита, придания поверхности реставрации окончательной формы.
16-гранные финиры «TDF» маркируются желтым кольцом на хвостовике. Они применяются для микроконтурирования и шлифования поверхности композитной реставрации. 16-гранные финиры снимают лишь незначительные неровности, создавая гладкую поверхность. Попытка провести ими макроконтурирование реставрации и удаление излишков композита приводит к непродуктивной работе, повреждению рабочей части финира, ухудшению качества поверхности композитного материала.
30-гранпые финиры «TDF» маркируются белым кольцом на хвостовике. Они использую для для окончательной обработки и полирования поверхности композитной реставрации до глянцевого «сухого блеска». Эти финиры практически не удаляют композит и не повреждают прилежащую эмаль.

В связи с згим в клинических условиях обработку реставраций рекомендуется проводить поэтапно: сначала — 8-гранными финирами до получения необходимой формы реставрации, а затем - последовательно 16- и 30-гранными финирами для достижения «сухого блеска» и хорошего краевого прилегания.
Важной для стоматологов особенностью финиров «TDF» является утонченное, но закругленное, безопасное окончание рабочей головки (см. рис. 13). Благодаря такой конструктивной особенности, эти инструменты позволяют- эффективно и безопасно обрабатывать композитную реставрацию в под-десневой области без травмы маргинальной десны и круговой связки зуба (см. рис. 14).

Этапы препарирования кариозных полостей

1. Раскрытие кариозной полости – цель этапа, заключается в обеспечение доступа для хорошего обзора полости, осуществляется фиссурными или шаровидными (алмазными или твердосплавными) борами на турбинном наконечнике.

2. Расширение полости (профилактическое расширение) – целью этапа - предотвращение рецидива кариеса, осуществляется фиссурными или конусовидными борами (алмазными или твердосплавными) на турбинном наконечники

3. Некрэктомия - полное удаление размягченного и пигментированного дентина из кариозной полости. В области дна проводится в пределах зоны прозрачного (склерозированного) дентина, в области стенок - в пределах интактного дентина. Удаление некротизированного дентина осуществляется острым экскаватором (от дна к стенкам), затем шаровидным или грушевидным бором (твердосплавными или стальными) прерывисто на малой скорости
4. Формирование кариозной полости - если предполагается применение материалов не обладающих адгезивными свойствами (амальгама, цементы, металлические или керамические вкладки)

А. Полость должна иметь ящикообразную форму — плоское дно, перпендикулярное направлению жевательного давления, и отвесные стенки.

Если для пломбирования будет применяться амальгама I поколения с низким содержанием серебра, угол между дном и стенками должен быть равен 90°.

При применении амальгам с улучшенными механическими характеристиками (высокомедные амальгамы II и III поколений без гамма-2-фазы), для улучшения механической ретенции пломбы стенки делаются слегка сходящимися, угол между дном и стенками - около 70°. Под вкладки полость формируется со слегка расходящимися стенками
Б. Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина (не менее 1 — 1,5 мм), даже если для этого приходится иссекать здоровые ткани зуба

В. Очертания полости должны быть сложными, что обеспечивает устойчивость и механическую ретенцию пломбы. Наружный контур полости создается с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков.

Г. Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то, для предотвращения его отлома, бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом При применении амальгам и вкладок это правило является обязательным.

При применении для пломбирования полости композитов и стеклоиономерных цементов препарирование существенно отличается от техники, описанной выше.
Обычно препарирование полости под композитную пломбу называют «адгезивным препарированием».

А. Формирование внутренних контуров полости осуществляется с учетом физико-механических свойств и особенностей пространственной организации этих материалов. Контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы. Прямые и острые углы формировать не рекомендуется. Полости придается слегка грушевидная форма, при необходимости дно может делаться ступенчатым.

Б. Создание наружных контуров полости проводится с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков. При этом, как нами неоднократно подчеркивалось выше, вглубь полость формируется с минимальным иссечением непораженных тканей. Она имеет ступенчатое, неправильной формы дно.
В. Края пломбы не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антагонистами. Для выполнения этого условия перед началом препарирования полости рекомендуется выявить точки окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги.

Г. Учитывая высокие адгезивные свойства современных композитов и стеклоиономерных цементов, дополнительные условия для фиксации пломбы в полости I класса, например, ретенционные подрезки, создавать не требуется.
Д. Учитывая тот факт, что композиты за счет адгезии и эластичности могут укреплять и «поддерживать» ослабленные ткани зуба, допускается оставление истонченных, ослабленных жевательных бугров с последующим укреплением их композитным материалом по специальной методике

Финирование краев эмали – скос значительно позволяет увеличить резистентность тканей зуба и пломбы.Наружная часть эмалевых призм у входного отверстия кариозной полости не имеет опоры, является участком менее устойчивым к жевательному давлению, отлом краев эмали по периферии пломбы ведет к нарушению кревого прилегания пломбы, развитию рецидивного кариеса.

Финирование краев эмали – скос значительно позволяет увеличить резистентность тканей зуба и пломбы.Наружная часть эмалевых призм у входного отверстия кариозной полости не имеет опоры, является участком менее устойчивым к жевательному давлению, отлом краев эмали по периферии пломбы ведет к нарушению кревого прилегания пломбы, развитию рецидивного кариеса.

Тактика в отношении создания скоса эмали зависит применяемого пломбировочного материала:

- амальгама - в зависимости от амальгама (1 делается, т.к. она текучая, 2 и 3 не делается (более высокая прочность)

- литые металлические вкладки – скос на толщину эмали под углом 45 гр.

- цементы – скос не делается, т.к. тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления

- композиты – «разные мнения» \/Ц и Н рекомендуют делать везде, где в ходе реставрации предусматривается протравливание эмали, но линия скоса также как и граница пломбы с тканями зуба не должна проходить через точки окклюзионных контактов. Делают в участках окончания фиссур, на придесневой стенки скос не делается

Этапы препарирования кариозных полостей II класса по Блеку:

1.Раскрытие полости.
Раскрытие кариозной полости II класса можно провести различными способами:
А. Прямой доступ используется, когда имеется свободный доступ к пораженной контактной поверхности:

- при отсутствии соседнего зуба

- при возможности обработки полости через кариозную полость в соседнем зубе В этих случаях полость препарируют, не выводя ее на жевательную поверхность

- при микроинвазивном способе препарирования, когда тонкими, специально разработанными для этой цели инструментами входят непосредственно в межзубной промежуток

Б. Окклюзионный доступ является наиболее распространенным - производится широкое иссечение тканей зуба с жевательной поверхности Применение окклюзионного доступа показано, в первую очередь, при обширных кариозных поражениях.

Недостатком окклюзионного доступа является значительная потеря тканей на окклюзионной поверхности и, в первую очередь, - маргинального (краевого) гребня. Маргинальный гребень — эмалевый валик, идущий по краю жевательной поверхности. Он направляет пищевой комок на жевательную поверхность, препятствуя проникновению пищи в межзубной промежуток и травмированию десневою края

В. Вестибулярный или язычный доступ:

- при наличии па контактной поверхности небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области и при высокой клинической коронке зуба. При таких видах доступа с вестибулярной или язычной поверхности формируется горизонтальный туннель к области расположения кариозной полости. Полому иногда ли виды доступа называю «техникой горизонтального туннеля».

Г. Десневой доступ применяют при смещении зубов, обнажении их шеек, когда контактная кариозная полость становится доступной для обработки со стороны десневого края.

Д. Туннельный доступ (туннельное препарирование) является разновидностью окклюзионного доступа, при котором маргинальный гребень сохраняют. Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки, отступя 2-2,5 мм от края зуба. Борами небольшого размера в тканях зуба делают туннель, направленный к контактной кариозной полости. Его называют окклюзионно-апроксимальным туннелем. Таким образом, полость раскрывают, не повреждая маргинальный гребень. Туннельное препарирование применяется при небольших кариозных поражениях, локализующихся преимущественно с области экватора или несколько ниже (между контактным пунктом и шейкой зуба). Недостатком этого метода является невозможность визуального контроля качества некрэктомии, а также достаточно большой риск вскрытия полости зуба, особенно у пациентов молодого возраста.

При окклюзионном доступе раскрытие контактной кариозной полости производят алмазными или твердосплавными борами турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением. На первом этапе рекомендуется использовать шаровидный или грушевидный бор небольшого размера. Им трепанируют эмаль над кариозной полостью у основания окклюзионного ската маргинального гребня После того, как бор «проваливается» в кариозную полость, тонким фиссурным бором расширяют трепанационное отверстие, удаляя краевой гребень и нависающие над полостью участки эмали. После этого формируют дополнительную площадку на жевательной поверхности и обрабатывают фиссуру

Профилактическое расширение.

При препарировании кариозных полостей II класса возможны несколько подходов к выполнению этого этапа.

А. Профилактическое расширение не проводится.

При данной тактике ограничиваются препарированием полости до видимо здоровых тканей. Полость формируется ящикообразной (под амальгаму) или грушевидной формы (под композит).

Б. Профилактическое расширение полости проводится в соответствии с методом Блека («расширение ради предупреждения»).

Препарирование контактной полости в щечно-язычном направлении производится до щечного и язычного закруглений коронки, которые обычно мало восприимчивы к кариесу. При этом обязательно выключение зуба из контакта с соседним. Степень раскрытия полости в щечно-язычном направлении должна быть такой, чтобы при проведении прямой линии от промежутка между центральными резцами к язычному краю полости последний оказался бы в поле зрения врача. Это правило относится к медиальным полостям. В дистальных полостях соблюдается подобное соотношение.

Придесненая граница полости для предупреждения рецидивного кариеса должна располагаться на уровне десны. Если технически это выполнимо, придесневая стенка должна быть опущена ниже уровня десны примерно на I мм. Профилактическое расширение контактной полости сочетается с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности. При этом иссекаются все фиссуры, и формируется обширная окклюзионная полость ящикообразной формы в соответствии с описанными принципами.
В. Профилактическое расширение полости проводится в соответствии с методом профилактического пломбирования.

По сравнению с методом «профилактического расширения», степень выведения контактной полости на щечную и язычную поверхности можно уменьшить. Однако и в этом случае края полости должны достигать участков, доступных очистке при гигиене полости рта . Обязательным является правило - боковые стенки полости не должны касаться соседнего зуба (с ним должна контактировать только пломба).

Придесневую стенку полости для предупреждения рецидива кариеса рекомендуется опускать до уровня десны (поддесневая часть зуба является иммунной зоной). Некоторые стоматологи рекомендуют располагать придесневую стенку на 1—2 мм выше уровня десны, мотивируя это тем, что пломбировать такую полость удобнее, а оставленная на придесневой стенке эмаль позволяет обеспечить более надежное краевое прилегание композитной пломбы. На данном этапе одновременно производится инвазивная обработка фиссур (фиссуротомия) в соответствии с принципами «профилактического пломбирования»
Некрэктомия.

При проведении некрэктомии в полостях II класса особое внимание следует уделять придесневой стенке. Как правило, после раскрытия полости на ней остается «венчик» деминерализованной эмали. Если указанные участки эмали не удалить, в дальнейшем это приводит к развитию рецидивного кариеса.

Этап некрэктомии в полостях II класса выполняется по общим правилам:

- удаление пораженного дентина производится экскаватором, или шаровидными борами больших размеров;
- после удаления деминерализованного дентина рекомендуется иссечь тонкий слой пограничного дентина (до 1 мм) шаровидным бором на малой скорости (если это не грозит вскрытием полости зуба);
- допускается оставление на дне полости пигментированного, но плотного, «крепитирующего» дентина;
- для определения оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, следует использовать кариес-маркеры.

4. Формирование полости.

В полостях II класса пломба испытывает повышенные разнонаправленные нагрузки.

необходимо обеспечить надежную фиксацию пломбы,

максимально сохранить прочностные свойства зуба.

Если предполагается применение материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгама, металлические или керамические вкладки).

Сформированная полость 2 класса должна удовлетворять ряду требований:

А. «Основная» полость должна иметь ящикообразную форму: плоская придесневая стенка, перпендикулярная направлению жевательного давления, отвесные, расходящиеся к контактной поверхности боковые стенки . Под вкладки полость формируется со стенками, слегка расходящимися также и к окклюзионной поверхности.

Б. Для обеспечения макромеханической фиксации пломбы на жевательной поверхности формируется дополнительная площадка. Чтобы обеспечить прочность и надежную фиксацию пломбы, дополнительная площадка должна иметь следующие параметры:

- глубина — примерно на 1 мм ниже эмалево-дентинной границы. При этом следует помнить, что в участках, подверженных повышенным нагрузкам, толщина слоя пломбировочного материала должна быть не меньше 2 мм. Угол между дном и стенками должен быть равен 90°;
- длина — в два раза больше длины основной полости;
- ширина — примерно одна треть расстояния между вершинами жевательных бугров;
- угол между дном основной полости и дополнительной площадки должен быть равен 90°;
- форма — дополнительная площадка должна иметь ретенционную форму (например, в виде «ласточкина хвоста») для макромеханической фиксации пломбы;
- переход между основной полостью и дополнительной площадкой (узкая часть «ласточкина хвоста») должен находиться посредине между буграми. Ширина этой части дополнительной площадки должна быть в два раза меньше ширины основной полости;
- состояние фиссур — в соответствии с методом профилактического расширения, все фиссуры иссекаются. За счет этого формируют широкую часть «ласточкина хвоста».Формы дополнительных площадок, приводимые в ряде отечественных руководств, мы считаем недостаточно обоснованными с точки зрения профилактики развития рецидивного кариеса в неотпрепарированных и не запломбированных фиссурах.

В. Если препарирование проводится в соответствии с методом биологической целесообразности, и дополнительная площадка не формируется, для улучшения фиксации пломбы необходимо сделать ретенционные пункты. Их формируют тонким фиссурным бором в виде вертикальных борозд па боковых стенках полости.

Г. Если после иссечения пораженных фиссур жевательной поверхности размер окклюзионной полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то, для предотвращения отлома бугра, его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом. При МОД-полостях (медиально-окклюзионно-дистальных) иссечение бугра проводится, если ширина окклюзионного участка полости превышает 1/4 расстояния между вершинами жевательных бугров, а глубина - более 2 мм, т.е. дно полости находится в пределах дентина.

Д. Скос эмали делается в соответствии с принципами, изложенными выше.

При применении композитов и стеклоиономерных цементов препарирование полости производится в соответствии с принципами адгезивнои техники и профилактического пломбирования.

А. Основная полость формируется с учетом особенностей пространственной организации этих материалов.

Контуры полости делаются сглаженными, ей придается слегка грушевидная форма. Боковые стенки полости должны быть расположены под углом 90° к поверхности зуба. Скос эмали на этих стенках либо не делается вообще, либо ограничиваются созданием небольшого скоса, используя для этого ручные инструменты, например, эмалевые ножи.

Придесневая стенка формируется перпендикулярно вертикальной оси зуба. Угол между придесневой стенкой и дном полости (аксиальной стенкой) должен быть прямым или острым и слегка закругленным. Формирование тупого угла ухудшает условия для фиксации пломбы. Острый и слегка закругленный угол между придесневой и аксиальной стенками делается при распространении кариозного поражения ниже уровня десны. Такой технический прием позволяет вывести границу полости на уровень десны и избежать повреждения зубодесневого прикрепления в процессе препарирования. Если на придесневой стенке имеется слой эмали, для улучшения краевого прилегания пломбы на ней делается скос. Для этого лучше использовать триммеры десневого края. Если эмали на придесневой стенке нет, скос не делается, пломбировочный материал соединяется с поверхностью дентина встык.

Б. С внедрением и совершенствованием адгезивных технологий появились рекомендации, что при пломбировании полостей II класса композитами не нужно формировать дополнительных площадок, ретенционных пунктов и т.д.

Исходя из этого, мы рекомендуем при пломбировании композитами полостей II класса дополнительную площадку формировать:

- глубина — не менее 2 мм. Углы между дном и стенками должны быть сглаженными;
- длина — в два раза больше длины основной полости;
- ширина — примерно одна треть расстояния между вершинами жевательных бугров;
- при МОД-полостях (медиально-окклюзионно-дистальных) ширина дополнительной площадки не должна превышать 1/4 расстояния между вершинами жевательных бугров;
- угол между дном основной полости и дополнительной площадки должен быть равен 90°, угол делается сглаженным, закругленным;
- форма — лучше, если дополнительная площадка будет иметь ретенционную форму, хотя допустима и прямоугольная форма;
- дополнительная площадка формируется посредине между жевательными буграми;
- в соответствии с методом профилактического пломбирования, все фиссуры, не перекрытые дополнительной площадкой, должны быть раскрыты и загерметизированы.

В. Наружные контуры пломб должны располагаться в пределах «иммунных» зон, чтобы снизить вероятность развития рецидивного кариеса и увеличить сроки их службы

Г. На жевательной поверхности края пломбы и область скоса эмали не должны попадать на участки окклюзионпого контакта с зубами-антагонистами

Д. Иногда приходится отступать от стандартного подхода к препарированию полости. Например, при широком распространении кариозного процесса может образоваться резко подрытый бугор или сильно истонченная боковая стенка. В этом случае они либо иссекаются на высоту 2 мм, либо укрепляются композитным материалом по специальной методике. Особенно показано сошлифовыванис жевательных бугров при МОД-полостях в депульпированных зубах
5.Финирование краев эмали

Эта операция выполняется и соответствии с описанными выше правилами и технологиями. Необходимо лишь отметить, что финишную обработку придесневой стенки полости более удобно и безопасно проводить ручными инструментами — триммерами десневого края, которые снижают риск повреждения десны и эмали соседнего зуба.

1 ... 18 19 20 21 22 23 24 25 ... 28