Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф

• Название: Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
• Анкор: Методичка по общей хирургии
• Дата: 31.08.2022
• Размер: 227.2 Kb.
• Имя файла: Metodichka_osennii_774_semestr.doc
• Тип: Методические указания; #657681
• страница: 20 из 26

Хронические нарушения артериального кровообращения

Это состояние, характеризующееся постепенным снижением объёма притекающей к конечности крови вследствие сужения артерий и проявляющееся синдромом хронической ишемии. Причинами могут быть облитерирующий атеросклероз (чаще всего), облитерирующий тромбангиит (болезньВинивартера-Бюргера), болезнь Рейнó.

Облитерирующий атеросклероз

Это местное проявление общего атеросклероза. Обычно болеют лица старше 50 лет, страдающие сахарным диабетом, нарушениями холестеринового обмена, ожирением, с длительным стажем курильщика. В результате обменных нарушений в интиме артерий накапливается холестерин и образуются уплотнения – атеросклеротические бляшки. Со временем в мышечный слой стенки артерий врастает соединительная ткань и осаждаются соли кальция. Атеросклеротические бляшки постепенно суживают сосуд.

Характерно сегментарное поражение крупных артерий – бифуркации аорты (такая локализация поражения называется синдром Лериша), подвздошных, бедренных, подколенных. Сосуды верхних конечностей в патологический процесс почти не вовлекаются. Характерным, хотя и не ранним симптомом является перемежающаяся хромота. Это появление при ходьбе выраженных болей в икроножных мышцах и стопе, что вынуждает человека остановиться, а после стихания болей продолжать движение. Появление боли именно при физической нагрузке связано с увеличением потребности тканей в кислороде и усугублением ишемии на фоне ограниченного притока крови.

Для характеристики степени хронической артериальной недостаточности обычно применяется классификация Фонтейна-Покровского. В её основу положена величина физической нагрузки, вызывающей появление перемежающейся хромоты.

1 степень. Больные жалуются на быструю утомляемость, чувство тяжести в икроножных мышцах при ходьбе, зябкость стоп, онемение, парестезии в кончиках пальцев. Перемежающаяся хромота наступает при ходьбе на 1000 и более метров. Конечность бледная, отмечаются уменьшение волосяного покрова, снижение температуры кожи, ослабление пульса на периферических артериях.

2а степень. Четко выражена перемежающаяся хромота, появляющаяся при ходьбе в диапазоне 200-1000 метров. Кожа стоп бледная, температура ее понижена. Пульсация периферических артерий резко ослаблена или может отсутствовать.

2б степень. Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе в диапазоне 25-200 метров.

3 степень. Больные жалуются на выраженные боли, возникающие при прохождении менее 25 метров и в покое. Пациенты вынуждены сидеть в постели с опущенной ногой (так как при этом улучшаются условия для притока крови и ослабевают боли). Кожа становится бледной с синюшными пятнами, сухой, ногти утолщены, ломкие, мышцы атрофичны. Пульсация на артериях стопы не определяется. Пальцы становятся синюшными и отечными. Часто на дистальных фалангах пальцев и в пяточной области появляются трофические язвы.

4 степень. Характеризуется выраженными деструктивными изменениями тканей. Ярко проявляются симптомы ишемии, боли постоянные, непереносимые, нарастают отек и цианоз конечности. Пассивные движения исчезают вследствие мышечной контрактуры. Пальцы или стопа становятся синюшно-черными, сморщиваются – развивается сухая гангрена, а при присоединении инфекции – влажная гангрена.

Основа диагностики это определение пульсации артерий конечностей, измерение АД с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (отношение величины САД в артериях лодыжки к величине САД в плечевых артериях, в норме больше единицы), доплерография, ангиография, компьютерная томография, магнитнорезонансная ангиография. Значение функциональных проб в настоящее время минимально. Лечение начинается с консервативных мероприятий – применение спазмолитиков (но-шпа, никотиновая кислота), антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, эти препараты нужны для предотвращения тромбирования артерии в месте сужения её атеросклеротической бляшкой), дезагрегантов (аспирин, трентал), растворов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин), препаратов простагландина Е1 (вазапростан), препаратов, повышающих устойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерил, актовегин). Используются методы, улучшающие оксигенацию тканей (гипербарическая оксигенация, озонотерапия), физиотерапия (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови). При неэффективности консервативных мер – оперативное лечение. В настоящее время широко применяются методы эндоваскулярной(рентгенинтервенционной) хирургии. Они основаны на введении в просвет артерии специальных инструментов, позволяющих под рентгенконтролем произвести дилятациюстенозированного участка артерии путём раздувания баллона, лазерную реканализацию (атеросклеротическая бляшка «прожигается» лазерным лучом), постановку внутрь сосуда стента (своеобразного каркаса) из металла с памятью формы.

Могут применяться протезирование (удаление поражённого участка артерии с заменой протезом), шунтирование (создание окольного кровотока минуя суженный участок артерии). В качестве протезов и шунтов используют аутовену (большая подкожная вена бедра больного) или синтетические протезы из лавсана, велюра и других материалов.

Такая операция как удаление атеросклеротической бляшки вместе с интимой сосуда (интимотромбэктомия) всё больше уходит в прошлое, так как создаёт явные предпосылки для повторной окклюзии сосуда на реканализированном участке. При развитии гангрены показана ампутация конечности.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера)

Это хроническое воспалительное заболевание артерий среднего и мелкого калибров, поражающее в основном сосуды дистальных отделов нижних конечностей. Типичным является вовлечение в процесс не только артерий, но и вен с развитием мигрирующего тромбофлебита. Заболевание возникает у людей с иммуногенетической предрасположенностью при воздействии провоцирующих факторов, таких как частое переохлаждение конечностей, курение. В основе поражения артерий – иммунное воспаление, то есть ситуация, когда иммунная система начинает вырабатывать антитела к эндотелию собственных сосудов. Этот механизм объясняет вовлечение в процесс как артерий, так и вен. Воспалительная инфильтрация стенки сосуда, её отёк приводят, в свою очередь, к тромбозу. В основном болеют мужчины в возрасте 20 – 40 лет. В течении заболевания выделяют 2 стадии – спастическую и облитерирующую. Спастическая стадия характеризуется преходящими неяркими симптомами – онемение, зуд, зябкость конечностей. В стадии облитерации появляются постоянно присутствующие признаки регионарной ишемии – парестезии, перемежающаяся хромота, ломкость ногтевых пластин, выпадение волос, образование язв и некрозов. В запущенных случаях отмечаются интенсивные боли в покое, возможно развитие гангрены. Если заболевание сопровождается мигрирующим тромбофлебитом, возникают боли, инфильтрация, жжение по ходу вен, субфебрилитет, лейкоцитоз. В диагностике помимо доплерографии, ангиографии применяют иммунологические исследования. Консервативное лечение такое же, как и при облитерирующем атеросклерозе. При наличии признаков мигрирующего тромбофлебита выполняют спиртовые компрессы с гепариновой мазью, применяют венотоники (троксевазин, эскузан). Также назначаются тренировочная ходьба, санаторное лечение. При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. Возможно оперативное воздействие на симпатические ганглии (поясничная, грудная симпатэктомия), приводящее к ликвидации ангиоспазма и стимулирующее коллатеральное кровообращение. Реконструктивные операции (протезирование, шунтирование) применяются редко ввиду малого калибра пораженных сосудов и, зачастую, системного характера поражения. Могут применяться операции непрямой реваскуляризации, направленные на улучшение коллатерального кровообращения, уменьшение тканевой гипоксии и компенсацию кровообращения в конечности. При развитии гангрены – ампутация.

Болезнь Рейнó

Это хроническое нарушение артериального кровообращения в виде приступов спазма сосудов стоп или кистей в результате повышенной возбудимости нервной системы. Последняя может возникнуть на фоне заболеваний эндокринных органов (щитовидной железы, надпочечников), инфекций, врожденной недостаточность области боковых рогов спинного мозга. Болезнь чаще проявляет себя в 20-25 лет. Женщины болеют в пять раз чаще мужчин. Основой патогенеза считается повышенная активность сосудодвигательных центров и местный дефект мышечной стенки сосуда. В ответ на холодовое воздействие или эмоциональный стресс у пациента развивается чрезмерная вегетативная реакция в виде спазма периферических сосудов. Клинически заболевание проявляется периодически повторяющимися приступами. Приступ проходит через три фазы: сначала пальцы становятся бледными и холодными, появляется боль, затем боль усиливается, кожа синеет, выступает холодный пот, затем спазм резко уходит, кожа становится красной и тёплой. На ранней стадии заболевания все изменения обратимы. Позже появляются стойкие признаки трофических расстройств: отёчность, парестезии, снижение чувствительности, ухудшение мелкой моторики, появление трофических язв. Возможно спонтанное отмирание конечных фаланг. В диагностике помимо доплерографии, реовазографии применяют холодовые пробы. При лечении важно ограничение контакта пациента с провоцирующими факторами, проведение психотерапии. Хороший эффект даёт физиотерапия – транскраниальная электростимуляция, магнитотерапия, лазеротерапия. Целесообразно применять медикаментозное лечение: сосудорасширяющие средства (трентал, платифиллин, никотиновая кислота), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), ганглиоблокаторы (бензогексоний), транквилизаторы, антидепрессанты. Оперативное лечение малоэффективно.