Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
 Скачать 227.2 Kb.
|
|
Работа приёмного покоя. Начиная с уровня приёмного покоя обеспечивается деление больных на «чистых» и «гнойных», для родильных домов – направление потоков в физиологическое отделении и обсервации. Также в приёмном покое проводится полная или частичная санитарная обработка больных. Отделка помещений. Стены, полы помещений покрываются красками, легко поддающимися влажной уборке с растворами антисептиков и дезинфицирующих средств, а в помещениях с повышенной влажностью облицовываются плиткой (операционные, перевязочные, родовые, предоперационные, наркозные, процедурные, ванные, душевые, санитарные узлы, клизменные, помещения для хранения и разборки грязного белья). Планировка помещений. В палатных отделениях круглосуточных стационаров площадь палат должна быть не менее 10 м2 на койку, вместимость не более 4 коек в палате. Соотношение остекленной поверхности окон к площади пола для операционных, родовых, перевязочных, лабораторий, секционных 1:4 - 1:5; для палат, помещений дневного пребывания больных, кабинетов врачей, процедурных, стерилизационных 1:5 - 1:6. Лечебные учреждения оборудуются системой приточно-вытяжной вентиляции, забор воздуха осуществляется из чистой зоны на высоте не менее 2 м от поверхности земли. Независимо от принятой системы вентиляции рекомендуется проветривание палат не менее 4 раз в сутки по 15 минут. Воздух для операционных, наркозных, родовых, реанимационных и послеоперационных палат должен обрабатываться устройствами обеззараживания ̶ HEPA-фильтрами. Во всех помещениях, кроме операционных, также оборудуется естественная вентиляция (форточки, откидные фрамуги) с системой фиксации. Относительная влажность воздуха должна быть не более 60%, скорость движения воздуха ̶ не более 0,15 м/сек. Движение воздуха в оперблоке должно быть направлено в сторону предоперационных, а затем в коридор, имеющий вытяжную систему. Во всех помещениях воздух подаётся в верхнюю часть. Для создания асептических условий в некоторых клиниках создаются ламинарные потоки в операционных. Воздух в них подаётся сверху, приток преобладает над оттоком, предусматривается система фильтрации HEPA-фильтрами. Одежда, спецодежда, ношение масок. При поступлении в стационар пациент сдаёт верхнюю одежду в камеру хранения или отдаёт родственникам. Вещи пациента хранятся в полиэтиленовых пакетах. Больной меняет одежду на больничную. Персонал лечебных учреждений переодевается в отведённых для этого помещениях, шкафы для одежды разделяются на две половины – для верхней и рабочей одежды. Для прохода в операционный блок персонал меняет общебольничную одежду и обувь на чистую в комнате переодевания хирургов и медицинских сестёр. Ношение масок и шапочек в операционных, перевязочных, манипуляционных кабинетах, родзалах обязательно. Использование ультрафиолетовых ламп. В помещениях допускается использование специального оборудования для облучения воздуха – бактерицидных облучателей либо рециркуляторов закрытого типа, в основе работы которых использование ультрафиолета. Влажная уборка. Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений включает в себя обработку полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей и должна осуществляться не менее 2 раз в сутки. Чистый и гнойный блок. Для разделения потоков «чистых» и «гнойных» больных в некоторых случаях отделения имеют два соответствующих блока – «чистый» и «гнойный». При отсутствии блока ограничиваются палатами. Работа перевязочных. В составе отделения может быть один перевязочный кабинет, работающий в начале смены с «чистыми» больными, а после – с «гнойными». Это разделение потоков по времени. При наличии двух перевязочных кабинетов и сестёр больные перевязываются на территории соответствующего блока – «чистого» или «гнойного». Устройство и работа операционного блока Операционный блок ̶ «сердце» хирургического стационара. От слаженности работы персонала операционного блока зависит работа всей хирургической службы стационара. Операционные блоки могут размещаться в изолированном здании, пристройке-блоке или изолированных секциях в составе корпуса. Операционный блок вне других лечебных корпусов соединяется с основным зданием утеплённым переходом. Для неотложной хирургии операционные организуются в составе приёмных отделений. Ориентация окон операционных должна исключать юг, юго-восток, юго-запад. В стационаре предусматривается наличие септического и асептического операционных блоков со строгим зонированием внутренних помещений (стерильная зона, зона строгого режима, зона "грязных" помещений). Септические операционные размещаются над асептическими, либо на верхних этажах корпусов терапевтического профиля. Для входа в операционный блок сотрудники используют санпропускники, больные поступают через шлюзы. Санпропускники оборудуются раздельно для мужчин и женщин, каждый из них состоит из трёх помещений. В первом расположены душ, санузел, дозатор с антисептиком для обработки рук. После снятия общебольничной спецодежды, приёма душа и обработки рук персонал проходит во второе помещение, надевает чистые костюмы, бахилы и выходит из санпропускника. Вход в современную операционную преграждают автоматические раздвижные двери, которые делают движения воздуха минимальным и закрываются на время операции. После проведения операций возвращается персонал через дверь для выхода из операционного блока, попадая в третье помещение, где снимает грязную одежду и помещает её в контейнеры для сбора использованного белья. Далее персонал проходит в первое помещение, где при необходимости принимает душ и надевает спецодежду для работы в отделении. Потоки в операционном блоке должны быть разделены на: - "стерильный" - проход хирургов, операционных сестер; - "чистый" - для доставки больного, прохода анестезиологов, младшего и технического персонала, чистого белья, медикаментов; - "грязный" - удаления отходов, использованного белья, перевязочного материала и т.д. Потоки обеспечиваются раздельными лифтами и не должны пересекаться. Кроме организации потоков в операционной выделяют 4 зоны по степени чистоты. 1. Стерильная зона. К ней относится операционная. 2. Зона строгого режима. Это предоперационные, стерилизационные, наркозные комнаты. В предоперационной происходит подготовка персонала к операции (надевание маски, шапочки, обработка рук). В стерилизационных устанавливают сухожаровые шкафы, газовые стерилизаторы, ультразвуковые мойки, предназначенные для обработки инструментария. В наркозных происходит хранение и списание расходных материалов. Иногда наркозную используют для подачи наркоза больному, однако зачастую вместо этого используют саму операционную. 3. Зона ограниченного режима. К ней относят аппаратную, бельевую, лабораторию срочных анализов, чистую зону санпропускника, комнаты дежурных врачей и сестёр. Сюда разрешён вход сотрудникам, одетым в обычную одежду. В аппаратной хранятся инструменты, аппараты и другие предметы особой надобности. В бельевой кроме хранения операционного белья, перевязочного материала происходит раскрой марли, изготовление салфеток, шариков, тампонов, укладка биксов. 4. Зона общебольничного режима. Включает кабинеты заведующего операционным отделением, старшей сестры, комнату хранения использованного белья. Вход в эти помещения происходит не через санпропускник операционного блока. Строгое ограничение числа людей в стерильной зоне вкупе с другими мероприятиями позволяет сократить общее микробное число в воздухе операционной. Для поддержания максимальной чистоты в операционной периодически проводят 5 видов уборок. 1. Предварительная уборка. Проводится, чтобы убрать пыль, осевшую за ночь. Протирают стены, пол и другие горизонтальные поверхности в операционной. 2. Текущая уборка. Уборке подлежат упавшие на пол предметы и пролившиеся на пол жидкости. 3. Уборка после каждой операции. Протираются горизонтальные поверхности, моется пол. 4. Заключительная уборка. Протираются стены, пол, горизонтальные поверхности после операционного дня. Операционная проветривается, включаются бактерицидные облучатели. 5. Генеральная уборка. Бывает плановая и внеплановая. Плановая генеральная уборка помещений стерильной зоны и зоны строгого режима операционного блока проводится не реже 1 раза в неделю. В помещениях зоны ограниченного режима - 1 раз в месяц. Так же проводится уборка в перевязочных и процедурных кабинетах. Внеплановая генеральная уборка производится при неудовлетворительных результатах проверки стерильности помещений, либо при нарушении этой стерильности в ходе операции (загрязнение помещения кишечным содержимым, гноем и т.п.) Крайне важно для работы в операционной соблюдать правила поведения в ней. Доступ людей в операционную ограничен составом операционной бригады. В операционной запрещаются ненужные перемещения и разговоры. Подход к большому инструментальному столу ближе 1 м запрещён для всех, кроме операционной сестры. Методы борьбы с контактной инфекцией Для борьбы с контактной инфекцией применяют два метода – стерилизацию, предназначенную для неживых объектов, и дезинфекцию, которая предназначена для обработки рук медперсонала, кожи и слизистых пациента. Стерилизация – полное уничтожение микробов и их спор, полное обеспложивание. Дезинфекция – менее жёсткая обработка, подразумевающая частичное уничтожение вегетативных форм микроорганизмов, уменьшение степени контаминации. Объектами-переносчиками контактной инфекции могут являться: 1. Инструменты и оборудование. 2. Операционное бельё, перевязочный материал. 3. Руки медперсонала. 4. Операционное поле. Для первых двух групп применяют различные методы стерилизации. Для последних двух актуальна дезинфекция – обработка рук перед операцией и подготовка операционного поля. Стандартный «жизненный цикл» инструментов и оборудования для операций включает стерилизацию, использование во время операций, затем ̶ предстерилизационную подготовку и вновь стерилизацию. Методы стерилизации Существуют методы стерилизации: Физические термические: автоклавирование обработка сухим жаром лучевые – γ-излучением или потоком β-частиц. Химические с помощью растворов стерилизантов газовая стерилизация Отдельно выделяют плазменную стерилизацию. Большинство бактерий гибнет при температуре более 60°С, однако споры некоторых бактерий (сибирской язвы, клостридий и др.) выдерживают кратковременное кипячение. Именно поэтому кипячение и обжигание инструментов на данный момент запрещены как неэффективные методы. Только температурная обработка при 120°С и более способна полностью инактивировать бактерии, их споры, а также вирусы гепатита В. Стерилизация в автоклаве (стерилизация паром под давлением или автоклавирование). Этот метод стерилизации является основным и предпочтительным для изделий медицинского назначения. Автоклав представляет собой герметичную камеру, внутрь которой подаётся под давлением водяной пар. Исходя из законов физики, повышение давления в рабочей камере сопровождается и повышением температуры. Это более щадящий способ стерилизации, чем воздушный, так как рабочая температура автоклава 120-135°С. Автоклав состоит из камеры для стерилизуемых материалов и оборудования, в которую подается пар под давлением; камеры с водой, генерирующей пар (оснащена краном для слива остатков воды после окончания работы); внешнего корпуса, способного выдерживать высокое давление; крышки со встроенным манометром и клапаном для снижения избыточного давления. Важной отличительной чертой современного автоклава является наличие предварительного вакуума и вакуумной сушки. До начала собственно стерилизации из стелиризационной камеры удаляется воздух. После этого давление повышается до необходимого, происходит процесс стерилизации, а по окончании пар удаляется из стерилизационной камеры, что позволяет извлечь практически сухой инструментарий и бельё. При этом способе стерилизации возможно использование крафт-пакетов, а также комбинированных самоклеющихся пакетов или рулонов, изготовленных из бумаги с одной, и прозрачной плёнки с другой стороны. Режимы работы автоклава: 1. Температура 132° С, давление 2 атм, время стерилизации 20 мин. Это более жёсткий режим. Так стерилизуют перевязочный материал, белье, спецодежду; стеклянную, фарфоровую посуду, стеклянные шприцы; устойчивые к коррозии инструменты. 2. Температура 120°С, давление 1,1 атм, время стерилизации 45 мин. Это более щадящий режим, подходящий для изделий из пластиков, резины, латекса. Операционное бельё, перевязочный материал и некоторые расходные материалы для стерилизации помещают в биксы. Бикс Шиммельбуша – круглая коробка с крышкой и замками, металлическим поясом с отверстиями сбоку для прохождения пара. Существует три вида укладок в биксы: универсальная, целенаправленная, видовая. Универсальная укладка ̶ в один бикс укладывают различный материал в виде комплекта из расчёта на одну операцию. На дно укладывают простыню так, чтобы концы её свисали из бикса. Материал кладут вертикально, по секторам, рыхло. На дно, в центр материала и на материал сверху кладут индикаторы-полоски для оценки стерильности. Края выстилающей простыни заворачивают. Бельё должно быть сухим, чистым. Целенаправленная укладка ̶ в один бикс укладывают бельё и перевязочный материал, необходимый для определенной операции, например, для грыжесечения. Видовая укладка ̶ в бикс кладут операционное бельё или перевязочный материал одного вида, например халаты, простыни, или салфетки. На бикс прикрепляется этикетка с указанием содержимого бикса. Срок сохранения стерильности бикса с фильтром ̶ 3 суток. Стерилизация в сухожаровом шкафу (воздушная стерилизация). Стерилизующим агентом выступает нагретый воздух. Инструменты раскладывают в стерилизационные коробки. Работа воздушного стерилизатора включает сушку при 85°С до исчезновения видимой влаги, после дверцу закрывают. Затем происходит нагревание до 180°С. После достижения данной температуры происходит стерилизация в течение 60 мин. Возможен также режим 160°С, 150 мин. По окончании стерилизации прибор включает режим охлаждения, при котором внешний воздух не используется за счёт принудительной циркуляции внутри стерилизатора. Стерилизации воздушным способом подвергаются металлические хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, посуда из стекла. Пластиковые и резиновые изделия стерилизовать воздушным способом нельзя. Для хранения и транспортировки инструментария возможно использование крафт-пакетов, изготовленных из целлюлозы. Пакеты подписываются, указывается дата стерилизации. Инструменты помещают в пакет, заклеивают края пакета или скрепляют скрепкой и помещают его в стерилизатор. По окончании процедуры проверяют индикатор на пакете для контроля качества стерилизации. Хранение крафт-пакетов с самоклеющейся лентой – до 20 суток, со скрепкой – не более 3 суток в условиях ультрафиолетовой камеры. Неупакованные инструменты нельзя использовать более чем через 6 ч после вскрытия стерилизационных коробок. Лучевая (радиационная) стерилизация. Способ основан на применении γ-излучения или потока β-частиц. Предназначен для промышленной стерилизации предметов медицинского назначения, как правило, одноразового использования (перчатки, шприцы, катетеры, операционное бельё, перевязочный материал, импланты и т.д.). При лучевой стерилизации пучки электронов ионизируют атомы цепочек ДНК, а образующиеся высокоактивные свободные радикалы повреждают молекулу ДНК, препятствуя размножению патогенов. Химическая стерилизация. Метод основан на применении веществ, обладающих бактерицидным действием. Это газы (этиленоксид, озон), либо растворы химических веществ (перекись водорода 6%, глутаровый альдегид 2-2,5%, хлорноватистая кислота (Анолит) 0,02%, янтарный альдегид, глиоксаль,дидецилдиметиламмониевый хлорид, диметокситетрагидрофуран). Химическая стерилизация используется для стерилизации оптических приборов, для которых воздействие высоких температур недопустимо. При использовании газов обработка происходит в специальных камерах. Несмотря на то, что иногда только химическая стерилизация является подходящей для обработки сложного оборудования и оптических приборов, этот метод не лишён недостатков. Это относительно длительные режимы стерилизации, токсичность для персонала и пациентов, невозможность эффективного контроля стерилизации, необходимость тщательной отмывки простерилизованных изделий стерильной дистиллированной водой, что создает немалые проблемы соблюдения асептики, а также выработка у микроорганизмов устойчивых штаммов к жидким стерилянтам. Плазменная стерилизация (Sterrad). Это быстрая и эффективная стерилизация без воздействия на инструменты и оборудование влаги и высоких температур. В основе плазменной стерилизации лежит обработка предметов плазмой, состоящей из паров пероксида водорода в магнитном поле сверхвысокой частоты. Температура стерилизации 47-56°С, время в зависимости от режима от 24 до 47 мин. Недостатком этого способа является высока стоимость оборудования и расходных материалов (кассет с пероксидом водорода, индикаторов, упаковочного материала). |