Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
 Скачать 227.2 Kb.
|
|
Поддержание адекватного кровообращения Врач-анестезиолог во время операции всегда стремится удержать в приемлемых пределах параметры гемодинамики пациента. Для этого могут подвергаться коррекции такие параметры, как минутный объём крови, ОЦК, общее периферическое сопротивление. Наибольшее значение имеют инфузионная и трансфузионная терапия. Для их проведения необходима устойчивая связь с веной. Поэтому в подавляющем большинстве случаев перед началом наркоза производится катетеризация кубитальной вены, а в случае тяжёлой операции – центральной. Среди других мер воздействия – использование кардиотонических, вазопрессорных, ганглио- и адреноблокирующих препаратов. Регуляция обменных процессов Это сложный разнонаправленный компонент общей анестезии. В зависимости от ситуации он может включать в себя терморегуляцию (искусственная гипотермия пациента, или наоборот – использование подогревателя инфузионных сред и операционного стола с подогревом), коррекцию кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, углеводного, белкового обмена и ряд других мероприятий. Техническое оснащение для проведения общей анестезии При проведении общей анестезии врач-анестезиолог использует целый ряд сложных технических устройств, необходимых как для осуществления наркоза, так и для контроля состояния пациента. 1. Наркозный аппарат. Это устройство, осуществляющее формирование наркозной смеси, поддержание в ней нормальной концентрации кислорода и углекислого газа и подачу её в дыхательные пути пациента. Наркозный аппарат включает в себя ряд стандартных узлов – дозиметр (позволяет регулировать количество и состав подаваемой пациенту газовой смеси), испаритель (необходим для перевода жидких средств для наркоза в газообразное состояние), дыхательный контур. Последний, в свою очередь, состоит из дыхательного меха, мешка, шлангов, клапанов, адсорбера (необходим для удаления из выдыхаемой пациентом газовой смеси углекислого газа, что позволяет повторно подавать эту смесь в дыхательные пути больного). Необходимо отметить, что баллоны с кислородом и газообразными средствами для наркоза в состав наркозного аппарата не входят. В операционную необходимые газы поступают по специальным трубопроводам – централизованной системе подачи газов. Это связано с тем, что по соображениям пожарной безопасности баллоны с кислородом и закисью азота не могут храниться в здании больницы. Для них предусмотрено отдельно стоящее строение – кислородная будка. В зависимости от особенностей схемы функционирования аппарата различают 4 вида дыхательных контуров – открытый, полуоткрытый, полузакрытый, закрытый. Аппарат, работающий с открытым контуром, забирает воздух в операционной, смешивает его со средством для наркоза и подаёт пациенту, рабочая смесь выдыхается в воздух операционной. Сейчас такие аппараты находят применение только в условиях военно-полевой хирургии. При работе с полуоткрытым контуром, аппарат получает заготовленные промышленным способом дыхательные газы из централизованной системы, подаёт их пациенту, рабочая смесь выдыхается в воздух операционной (для уменьшения загрязнения воздуха операционной обычно используется дренажная система для удаления газов за пределы помещения). Это самый распространённый и самый выгодный для пациента вариант. При работе с полузакрытым контуром, вдох производится как при полуоткрытом, а на выдохе часть газовой смеси собирается и возвращается пациенту. При работе с закрытым контуром, вся газовая смесь циркулирует по замкнутому циклу, в атмосферу не выбрасывается. Это самый экономный по расходу средств для наркоза вариант. Использование полузакрытого и закрытого контуров требует обязательного применения адсорбера и тщательного контроля за пригодностью находящихся в нём реагентов. 2. BIS-монитор. Это прибор для оценки глубины медикаментозной седации путём анализа ряда параметров электроэнцефалограммы. 3. TOF-WATCH – прибор для оценки нейромышечной проводимости. 4. Пульсоксиметр – прибор для измерения индекса сатурации – насыщения гемоглобина крови кислородом. 5. Кардиомонитор – прибор для измерения и визуализации ключевых параметров кровообращения, сердечной деятельности. 6. Газовый анализатор крови – прибор для определения содержания, парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. 7. Инфузомат – прибор для длительного постоянного или болюсного введения лекарственных препаратов в вену пациента. 8. Электроотсос. Используется для санации трахеобронхиального дерева, удаления содержимого из желудочно-кишечного тракта пациента. Подготовка к проведению общей анестезии Перед проведением общей анестезии врач-анестезиолог должен осмотреть пациента, изучить его историю болезни. При этом оценивается общее состояние, ключевые клинические и лабораторные параметры, риск анестезии, выбирается способ анестезии. При выявлении у пациента тех или иных патологических состояний, способных негативно повлиять на течение периоперационного периода, анестезиолог совместно с лечащим врачом предпринимает необходимые лечебные и профилактические меры. Яркие примеры – коррекция уровня артериального давления или достижение нормокоагуляции. В случае, если не удаётся достигнуть приемлемого состояния больного, анестезиолог может отменить предстоящую операцию. Для профилактики аспирационных осложнений при подготовке пациента к экстренной операции под общей анестезией, в обязательном порядке производится опорожнение желудка путём установки желудочного зонда, даже если больной длительное время не пил и не ел. Нужно помнить, что желудок не бывает абсолютно пустым даже у голодного человека, а в ряде ситуаций (например, при кишечной непроходимости) возможен ретроградный заброс содержимого из кишечника в желудок. Также проведению общей анестезии должна предшествовать премедикация – введение различных лекарственных веществ перед операцией с целью снижения частоты интра- и постоперационных осложнений. Стандартная схема премедикации – введение за 30 мин до операции наркотического анальгетика с целью обезболивания и седации, антигистаминного препарата с целью недопущения аллергических реакций на вводимые лекарства и атропина с целью ослабления вегетативных рефлексов, уменьшения секреции слюнных желёз, желёз трахеобронхиального дерева. При необходимости в схему премедикации добавляются транквилизаторы, нейролептики, антибиотики. Осложнения общей анестезии Общая анестезия достаточно часто сопровождается развитием различных осложнений. Причины их могут быть объективными (индивидуальные особенности организма пациента, сопутствующие заболевания) или носят ятрогенный характер (неисправность аппаратуры, ошибки анестезиолога, неадекватная предоперационная подготовка). Со стороны дыхательной системы возможны нарушение проходимости воздухоносных путей (западение языка, ларингоспазм, бронхоспазм, аспирация) и угнетение центральных механизмов регуляции дыхания. Особняком стоит асфиксия, вызванная нарушениями в работе дыхательной аппаратуры (выход из строя аппарата ИВЛ, отсоединение его от интубационной трубки, перегиб последней). Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны различные нарушения ритма, падение или подъём артериального давления, острая сердечная недостаточность. Со стороны нервной системы возможно развитие психозов, галлюцинаций, парезов, парестезий, невритов. Следствием неправильного расположения пациента на операционном столе и небрежной его фиксации с использованием импровизированных изделий (верёвки, жгуты) достаточно часто являются периферические невриты. Со стороны ЖКТ возможно возникновение рвоты центрального генеза, пареза кишечника, динамической кишечной непроходимости. Начиная общую анестезию, врач-анестезиолог всегда должен быть готов (как морально, так и в плане технического оснащения) к неблагоприятному развитию событий. Надо помнить крылатую фразу: «Бывают малые операции, но не бывает малых наркозов». Список контрольных вопросов 1. Понятие об общей анестезии и её компонентах. 2. Показания и противопоказания к местной анестезии. 3. Наркоз (определение, свойства, классификация). 4. Стадии эфирного наркоза. Понятие о вводном наркозе. 5. Внутривенный наркоз (достоинства, недостатки, варианты проведения, основные препараты и их краткая клиническая характеристика). 6. Ингаляционный наркоз (достоинства, недостатки, варианты проведения, основные препараты и их краткая клиническая характеристика). 7. Обезболивание при общей анестезии. 8. Нейровегетативная блокада. 9. Понятие о миорелаксантах, классификация, показания к применению. 10. Поддержание адекватного газообмена. Основные способы подачи газовой смеси в организм пациента. Техника интубации трахеи. 11. Поддержание адекватного кровообращения. 12. Регуляция обменных процессов. 13. Техническое оснащение для проведения общей анестезии. Устройство и принципы функционирования наркозного аппарата. 14. Подготовка к проведению общей анестезии. 15. Осложнения общей анестезии. КРИТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ Этапы процесса умирания В клинической практике ситуации, когда смерть пациента наступает моментально – достаточно большая редкость. В большинстве случаев больной проходит через ряд последовательных этапов, характеризующихся определённой клинической картиной. 1. Предагональное состояние. Пациент в сознании, но резко заторможен, АД низкое, пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащённое, кожные покровы бледные. Длится до нескольких часов. 2. Терминальная пауза. Это кратковременное прекращение дыхания, длящееся от нескольких секунд до 3-4 минут. 3. Агония. Начинается с кратковременного всплеска активности (восстановление сознания, повышение АД, ЧСС), связанного с растормаживанием подкорковых центров. Затем начинается постепенное угнетение всех жизненных функций. Сознание утрачивается, АД снижается до критических значений, падает ЧСС, дыхание становится неравномерным, поверхностным, возникают судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Длится до нескольких часов. 4. Клиническая смерть. Это обратимый этап процесса умирания, характеризующийся триадой симптомов: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения. Длительность клинической смерти в обычных условиях – 5-7 минут. В условиях гипотермии она может удлиняться до 30 минут, а в условиях гипертермии, ацидоза ̶ сокращаться до 2-3 минут. После истечения указанного времени происходит разрушение коры больших полушарий, что знаменует необратимый переход. Состояние клинической смерти в большинстве случаев является показанием к проведению сердечно-лёгочной реанимации. 5. Биологическая смерть. Это необратимый этап процесса умирания. Характеризуется наличием достоверных признаков смерти. К ним относятся трупное окоченение, появление трупных пятен, трупного разложения. Первые два из указанных признаков появляются через 2 часа после смерти, разложение – ещё позже. По этой причине данные признаки невозможно использовать в клинической практике для дифференцировки клинической и биологической смерти при принятии решения о необходимости проведения реанимационных мероприятий. В данной ситуации можно ориентироваться на появление таких признаков, как «селёдочный блеск» и симптом «кошачьего глаза». «Селёдочный блеск» ̶ следствие высыхания роговицы, глаз как бы покрыт белёсой плёнкой, зрачок мутнеет. Симптом «кошачьего глаза» заключается в том, что у мёртвого человека при сдавлении глазного яблока зрачок деформируется, принимая щелевидную форму. Необходимо отметить, что отсутствие реакции зрачка на свет не является достоверным признаком биологической смерти. Данный признак появляется при глубокой гипоксии головного мозга и может фиксироваться на фоне клинической смерти. При невозможности достоверно дифференцировать клиническую и биологическую смерть решение должно приниматься в пользу клинической смерти и, соответственно, начала реанимационных мероприятий. Сердечно-лёгочная реанимация Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление кровообращения и внешнего дыхания на фоне клинической смерти. В зависимости об обстоятельств проведения и используемого оснащения, различают 3 вида СЛР: 1. Базовые реанимационные мероприятия. Проводятся непосредственно на месте происшествия без использования какого-либо оборудования кроме защитного. 2. Расширенные реанимационные мероприятия. Характеризуются использованием специальных средств для поддержания проходимости воздухоносных путей, ранним началом дефибрилляции и медикаментозной терапии. 3. Внутрибольничные реанимационные мероприятия. Это динамично меняющаяся в условиях стационара последовательность действий, начинающаяся с базовых реанимационных мероприятий непосредственно на месте происшествия, заканчивающаяся быстрой доставкой пациента в реанимационное отделение, привлечением врача-реаниматолога, использованием полного спектра медицинского оборудования и медикаментов. Показанием к проведению СЛР является клиническая смерть. По факту, решение о её начале принимается при обнаружении человека, не реагирующего на внешние раздражители и не имеющего адекватного дыхания. Исключение составляют пациенты с явными признаками биологической смерти. СЛР представляет из себя достаточно сложный комплекс различных мероприятий, проводимых одновременно. Можно выделить несколько ключевых пунктов. 1. Обеспечение проходимости воздухоносных путей. Начинается с удаления из ротовой полости имеющихся там инородных тел (слизь, кровь, зубные протезы, рвотные массы, вода и ил при утоплении). Голова пациента аккуратно поворачивается набок, рот открывается и инородные тела извлекаются имеющимся инструментом или пальцами, обмотанными платком, марлей. Затем выполняется так называемый тройной приём Сафара. Он включает в себя запрокидывание головы (это обеспечивает выпрямление и раскрытие воздухоносных путей), открытие рта надавливанием на подбородок и выдвижение нижней челюсти вперёд надавливанием на её угол. Последнее действие необходимо для предотвращения перекрытия воздухоносных путей западающим языком. 2. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Это комплекс действий, направленных на регулярную циклическую доставку в лёгочные альвеолы новых порций воздуха. Технически ИВЛ может осуществляться разными способами, как с использованием медицинского оборудования, так и без него. В случае отсутствия какого-либо медицинского оснащения, при ИВЛ источником воздуха становится сам человек, проводящий реанимационные мероприятия. В тело пациента воздух подаётся методом «рот в рот» (чаще всего), «рот в нос» (при тяжёлых травмах челюстно-лицевой области) и «рот в рот и нос одновременно» (при реанимации маленьких детей). Для ИВЛ методом «рот в рот» реанимирующий располагается сбоку от пострадавшего у его изголовья. Одна рука лежит на лбу, поддерживая запрокинутое положение головы, и зажимает нос. Другая рука поддерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении. Реанимирующий делает глубокий вдох, прижимается губами к губам пострадавшего и осуществляет выдох. Рекомендуемый объём вдуваемого воздуха в данной ситуации 500-700 мл. Признаком правильно проводимой ИВЛ будет экскурсия грудной клетки. Выдох осуществляется пассивно. Для облегчения ИВЛ могут использоваться относительно простые медицинские изделия, например, воздуховоды. Воздуховод – это S-образно изогнутая пластиковая трубка, которая будучи вставлена в рот пострадавшего, удерживает своим изгибом язык, надёжно обеспечивая проходимость верхних отделов воздухоносных путей. Использование воздуховода делает процедуру более простой, безопасной, гигиеничной. Также широко используется для проведения ИВЛ мешок Амбу. Это устройство для механической подачи воздуха. Оно состоит из эластичной саморасправляющейся камеры (именно её сдавливает руками реанимирующий, нагнетая воздух), системы трубок и клапанов, резиновой или силиконовой лицевой маски. Также мешок Амбу может присоединяться для проведения ИВЛ к установленным в тело пациента эндотрахеальным, трахеостомическим трубкам, трубкам Комбитьюб, ларингеальным маскам. Технически наиболее сложной, но, в то же время, наиболее эффективной является ИВЛ с использованием аппаратов искусственной вентиляции лёгких. Такая ИВЛ возможна только в условиях стационара или реанимобиля, практически всегда сопровождается применением того или иного инвазивного способа обеспечения доступа к воздухоносным путям пациента (интубация трахеи, установка трубки Комбитьюб или ларингеальной маски). 3. Непрямой массаж сердца. Это опосредованное механическое воздействие на сердце путём сдавления его между передней стенкой грудной клетки и позвоночником, направленное на поддержание циркуляции крови по сосудам. Именно этот метод является основой поддержания кровообращения при клинической смерти. Некоторой альтернативой является прямой массаж сердца – непосредственной сдавление сердца рукой врача. Данная манипуляция осуществляется только в случае, если сердце остановилось во время операции на органах грудной клетки при уже выполненной торакотомии. Единственное исключение – когда остановка произошла после только что выполненной операции, здесь возможно выполнение реторакотомии. Непрямой массаж сердца осуществляется ритмичным надавливанием на грудную клетку в точке на границе средней и нижней трети грудины. В эту точку устанавливается основание ладони, расположенной перпендикулярно грудине. Пальцы этой кисти несколько приподняты над поверхностью груди. Вторая ладонь устанавливается поверх первой. Руки выпрямляются в локтях, компрессия грудной клетки осуществляется за счёт веса тела. Рекомендуемая глубина компрессии для пострадавшего средних размеров – 5-6 см. Рекомендуемая частота компрессий – 100-120 в минуту. В перерывах между надавливаниями грудная клетка должна успевать расправляться. Признаком правильно проводимого непрямого массажа сердца является появление волн пульсации на периферических артериях в такт компрессиям грудной клетки. В последнее время всё большее распространение получают автоматические устройства для проведения непрямого массажа сердца. Большая часть этих устройств имеет рабочий поршень, давящий на грудную клетку пациента, и как бы имитирует ручную работу реаниматолога. Некоторые аппараты обхватывают грудную клетку пациента специальной лентой. Натягивая эту ленту аппарат обеспечивает не только стернальную, но и торакальную компрессию, что повышает эффективность массажа сердца. 4. Дефибрилляция.Это процесс устранения фибрилляции желудочков сердца. В подавляющем большинстве случаев в его основе лежит воздействие электрического тока. Необходимо отметить, что при остановке сердца на ЭКГ могут фиксироваться следующие варианты изменений: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, электромеханическая диссоциация. Первые два варианта требуют проведения дефибрилляции, вторые два – нет. Отсюда несколько выводов. Во-первых, не каждая остановка сердца требует проведения дефибрилляции, к ней есть строгие показания. Во-вторых, дефибрилляции должна предшествовать процедура фиксации электрических потенциалов сердца (фактически ЭКГ) и их оценка. Дефибриллятор – это прибор, формирующий короткий высоковольтный импульс, вызывающий полное сокращение миокарда, что должно способствовать восстановлению синусового ритма. В конструкцию дефибриллятора обязательно включается монитор ЭКГ, что позволяет оценить наличие показаний к дефибрилляции после наложения электродов на тело пострадавшего. Мощность импульса современного двухфазного дефибриллятора – от 200 Дж до 360 Дж. Точки наложения электродов – под правой ключицей и на верхушке сердца под левой грудной мышцей. В последнее время всё большее распространение получают автоматические дефибрилляторы. Это изделия, предназначенные для использования непрофессионалами. Они сами анализируют ЭКГ пациента, определяют наличие показаний к дефибрилляции, выдают инструкции реанимирующему. Отдельно необходимо упомянуть механическую дефибрилляцию путём проведения прекардиального удара, то есть удара кулаком в область сердца пациента. Эта манипуляция не запрещена, но показания к ней предельно ограничены. Прекардиальный удар можно выполнять только в случае, если остановка сердца произошла на глазах реанимирующего, с её момента прошло не более 15 секунд, есть подтвержденные с помощью ЭКГ показания к дефибрилляции, нет возможности провести электрическую дефибрилляцию. 5. Медикаментозная терапия при реанимации. Для лекарственных препаратов при реанимации разрешены только внутривенный и внутрикостный пути введения. Внутрикостный путь получает в последнее время всё большее распространение. Он позволяет экономить время (так как отпадает необходимость в выполнении венозного доступа), но требует специального аппарата для введения иглы в кость (обычно большеберцовую или плечевую). Ключевой используемый препарат – адреналин, он единственный обладает доказанной эффективностью при проведении реанимации. В ряде ситуаций показано введение антиаритмического препаратаамиодарон (при его отсутствии возможно введение лидокаина). Иногда применяются такие средства, как сульфат магния, хлорид кальция, гидрокарбонат натрия. Алгоритм действий при проведении сердечно-лёгочной реанимации В подавляющем большинстве случаев (даже в условиях стационара) реанимационные мероприятия начинаются с действий, относящихся к категории базовых. При обнаружении человека, потенциально нуждающегося в реанимации, необходимо убедиться в отсутствии угроз безопасности, своей и пострадавшего. Далее надо оценить наличие у человека реакции на внешние раздражители (потрясти его, громко задать вопрос), позвать на помощь. Далее определяется наличие у пострадавшего дыхания. Для этого оценивается экскурсия грудной клетки, ухом или щекой определяется наличие потока воздуха у рта и носа. Предварительно, при необходимости, обеспечивают проходимость воздухоносных путей. Отсутствие реакции на внешние раздражители и отсутствие нормального дыхания рассматриваются как показания к проведению реанимационных мероприятий. Для повышения их эффективности пострадавшего необходимо разместить на твёрдой ровной поверхности. Непрямой массаж сердца проводят параллельно с ИВЛ в режиме 2 вдоха на 30 компрессий грудной клетки. Необходимо отметить, что проведение полноценных реанимационных мероприятий – достаточно сложная, физически тяжёлая процедура, требующая отработанных навыков и хорошей физической формы. В идеале бригада реанимирующих должна включать в себя 3 человека. Первый проводит ИВЛ, второй – непрямой массаж сердца, третий – контролирует правильность проводимых мероприятий, задаёт ритм действий, обеспечивает венозный доступ, при необходимости меняет уставшего коллегу. В случае, если реанимационные мероприятия проводятся в одиночку, задача многократно усложняется. В данной ситуации, особенно для непрофессионала, разрешено проведение так называемой сердечно-церебральной реанимации. Она не включает в себя ИВЛ, подразумевает проведение только непрямого массажа сердца. Считается, что при компрессии грудной клетки происходит самопроизвольная вентиляция, достаточная в критической ситуации. Необходимо правильно понимать цель проведения базовых реанимационных мероприятий. Сами по себе они не направлены на оживление пациента. Их задача – на время взять на себя функции дыхательной системы и сердца, предотвратив таким образом необратимые изменения в головном мозге. Благодаря этому возникает запас времени для реализации естественных резервов организма или для проведения более сложных медицинских мероприятий в рамках оказания квалифицированной медицинской помощи. Базовую реанимацию можно прекращать в трёх случаях: при прибытии профессионалов и передачи больного им, при улучшении состояния пострадавшего с появлением движений, самостоятельного дыхания, при физической неспособности реанимирующего продолжать. Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий включает в себя все описанные выше действия, но дополняется максимально быстрой доставкой дефибриллятора, наложением его электродов. При возможности пациенту вводят воздуховод или интубируют его. При отсутствии показаний к дефибрилляции каждые 3-5 минут вводят по 1 мг адреналина. Если дефибрилляция нужна, после 2 минут СЛР дают импульс 200 Дж, через 2 минуты – 300 Дж, ещё через 2 минуты – 360 Дж. Затем вводят 1 мг адреналина и 300 мг амиодарона. При сохранении фибрилляции желудочков – ещё один импульс 360 Дж. Далее продолжают СЛР, вводя по 1 мг адреналина каждые 3-5 минут и 150 мг амиодарона при рецидиве фибрилляции желудочков. В случае, если СЛР проводится профессионалами, её длительность должна составлять не менее 20 минут. Только после этого можно делать выводы о бесперспективности дальнейших мероприятий и констатировать биологическую смерть. Необходимо отметить, что есть две категории пациентов, в отношении которых СЛР не проводится. Это больные онкологическими заболеваниями в терминальной стадии и те, кто заранее официально оформил отказ от реанимационных мероприятий. Шок Шок – это тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся генерализованнымрасстройством микроциркуляции в органах и тканях. При этом доставка кислорода клеткам неадекватна их потребностям для обеспечения процессов аэробного метаболизма. Отсюда развитие органной недостаточности. Существует большое количество видов шока, различающихся своей этиологией и патогенезом. Основные из них следующие: - травматический - ожоговый (по сути является разновидностью травматического, но выделяется в отдельную категорию из-за наличия большого количества специфических черт) - геморрагический - анафилактический - бактериально-токсический (септический) - кардиогенный Достаточно широко применяется такое понятие как гиповолемический шок. Это совокупность всех видов шока, которые сопровождаются снижением ОЦК. К ним относятся травматический, геморрагический, шок на фоне обезвоживания. Клинические проявления разных видов шока имеют свою специфику. При этом есть и общие черты. Так, в подавляющем большинстве случаев развитие шока сопровождается снижением артериального давления. Тем не менее ставить знак равенства между понятиями шок и гипотония нельзя хотя бы потому, что есть вариант развития шока без падения давления (ожоговый шок). Развитие шока – процесс стадийный. Различают стадии компенсации и декомпенсации. Ранее использовались также такие понятия как эректильная и торпидная фазы шока. В последнее время от этих терминов начали отказываться. Стадия компенсации шока – это этап, на котором благодаря активизации симпато-адреналовой системы организму удаётся поддерживать перфузию в тканях на приемлемом уровне и, соответственно, не допускать органной недостаточности. Пациент в этой стадии обычно в сознании, возбуждён, артериальное давление на нормальных цифрах или даже повышено. К сожалению, имеющиеся в организме резервы быстро истощаются и пациент переходит в стадию декомпенсации, характеризующуюся развёрнутой клинической картиной шока. В подавляющем большинстве случаев стадия компенсации длится от нескольких минут до нескольких десятков минут. Исключение составляет ожоговый шок, при котором стадия компенсации может продолжаться до 3 суток. На фоне шока часто наблюдается типичный комплекс патологических изменений в некоторых органах, получивших название «шоковых». «Шоковое лёгкое» – состояние, характеризующееся отёком, снижением эластичности лёгкого, альвеолярным коллапсом. В его основе лежат ишемические повреждения ткани лёгкого, тромбирование капилляров, бронхоспазм, воздействие вазоактивных пептидов, гистамина, серотонина, кининов. Клинически определяются выраженные нарушения газообмена, падает насыщение крови кислородом, увеличивается парциальное давление углекислого газа в крови, возникают тахипноэ, тахикардия. «Шоковая почка» развивается из-за того, что на фоне снижения артериального давления раскрываются кортико-медулярные шунты, и кровь идёт в обход коркового слоя почки. Состояние характеризуется развитием олигоурии, анурии, уремии. Геморрагический шок. Возникает при массивной кровопотере у пациента с небольшим объёмом повреждения тканей (повреждение крупного магистрального сосуда, разрыв аневризмы, разрыв печени, селезёнки). Ключевой патогенетический фактор – снижение ОЦК. Характеризуется снижением венозного возврата, уменьшением сердечного выброса, артериального давления. Клинически проявляется общими симптомами кровотечения (слабость, бледность кожных покровов, падение АД, увеличение ЧСС), снижением диуреза вплоть до анурии, в тяжёлых случаях –развитием полиорганной недостаточности. Основа лечения пациента – остановка кровотечения и восполнение ОЦК. Первый пункт выполняется всеми доступными способами вплоть до оперативного вмешательства, необходимость остановить продолжающееся кровотечение – единственная ситуация, в которой разрешается оперировать больного, находящегося в шоковом состоянии. Восполнение ОЦК достигается проведением массивной инфузионной терапии с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов. Кристаллоиды составляют основной объём инфузии как наиболее доступные и не обладающие побочными эффектами препараты. Коллоиды (в первую очередь препараты гидроксиэтилкрахмала) необходимы для удержания жидкости в пределах сосудистого русла и предотвращения её перехода в межклеточное пространство. Необходимое соотношение между кристаллоидами и коллоидами определяется объёмом кровопотери. Переливание препаратов крови на фоне геморрагического шока не является первоочередной задачей и носит, зачастую, вспомогательный характер. Травматический шок. Возникает при тяжёлых механических повреждениях. Одним из ключевых патогенетических факторов является снижение ОЦК из-за кровотечений, сопровождающих травму. Отличием от геморрагического шока является то, что в развитии травматического шока очень важную роль играет ещё и боль. Интенсивная болевая импульсация приводит к активации симпато-адреналовой системы, централизации кровотока и нарушению микроциркуляции в большинстве органов и тканей. К тому же, выброс в кровь эндогенных обезболивающих веществ (эндорфинов) способствует снижению артериального давления. Клинические проявления травматического шока примерно соответствуют проявлениям шока геморрагического с той разницей, что в большой степени себя проявляют признаки основной патологии. Противошоковая терапия включает в себя несколько компонентов. Также, как и при геморрагическом шоке, необходимо остановить кровотечение и восполнить ОЦК. Помимо этого, необходимо адекватное обезболивание. Оно достигается не только введением обезболивающих препаратов (наркотических анальгетиков, средств для наркоза, местных анестетиков в виде блокад), но и непосредственным воздействием на очаг поражения. На этапе эвакуации при переломах, вывихах, обширных ранах производится транспортная иммобилизация. В стационаре при наличии переломов костей выполняется гипсовая иммобилизация или стабилизация перелома оперативным путём (например, с помощью внеочагового остеосинтеза). Все перемещения пациента между отделениями, перекладывания с каталки на койку и обратно стараются минимизировать. Пациент с травматическим шоком, зачастую, нуждается в интенсивном симптоматическом лечении (проведение ИВЛ, введение вазопрессоров, глюкокортикоидов). Для контроля за состоянием пациента обязательно устанавливается мочевой катетер и учитывается почасовой диурез. Именно увеличение диуреза, наряду со стабилизацией АД, рассматривается как признак выхода пациента из шокового состояния. Анафилактический шок. Это наиболее тяжёлый вариант аллергической реакции немедленного типа. Он возникает при повторном контакте сенсебилизированного организма с аллергеном (чаще всего это лекарственные препараты, яд насекомых). При этом происходит массивнаядегрануляция тучных клеток с поступлением в ткани большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, ацетилхолин, кинины, простагландины). Это, в свою очередь, вызывает генерализованный паралич мелких сосудов. Отсюда резкое падение общего периферического сосудистого сопротивления, АД, сердечного выброса, повышение проницаемости сосудистой стенки и выход жидкости в межклеточное пространство. Наиболее типичное клиническое проявление анафилактического шока – снижение АД и связанные с этим симптомы (резко выраженная слабость, бледность или мраморность кожных покровов). Не редкость – проявления, связанные с дыхательной системой: ларинго- и бронхоспазм, отёк гортани, отёк лёгкого. Лечение необходимо начинать с прекращения действия фактора, вызвавшего анафилаксию (прекратить введение лекарственного препарата, извлечь жало, обколоть место инъекции раствором адреналина). Очень важным является обеспечение проходимости воздухоносных путей и адекватной вентиляции лёгких. При выраженном отёке гортани могут потребоваться интубация трахеи или даже наложение трахеостомы. Для устранения системной гипотензии необходимо скорейшее введение (подкожное или внутривенное) 0,1-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Также необходимы инфузионная терапия кристаллоидами, введение кортикостероидов, антигистаминных препаратов, гидрокарбрната натрия для коррекции метаболического ацидоза. Бактериально-токсический (септический) шок. Развивается на фоне тяжёлых генерализованных инфекций. В основе патогенеза лежит воздействие бактериальных токсинов на микроциркуляторное русло, в частности раскрытие артериовенозных шунтов. При этом кровь сбрасывается из артерий в вены минуя капилляры, в тканях формируется дефицит кислорода. Характерным является увеличение минутного объёма сердца за счёт повышения ударного объема и ЧСС, снижение периферического сосудистого сопротивления. АД может быть нормальным или повышенным даже на пике развития септического шока, правда со временем всё-таки наступает гипотония. В клинической картине можно отметить такой нехарактерный для шоков признак как повышенную температуру кожных покровов. Ключевая мера для купирования септического шока – санация (в том числе и хирургическая) первичного очага инфекции. Также необходимы инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия, купирование респираторных расстройств (вплоть до перевода на ИВЛ), коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Кардиогенный шок. Это состояние, возникающее при резком снижении сократительной способности сердца. Наиболее частая причина – острый инфаркт миокарда, более редкие причины – миокардиты, тяжёлые аритмии. Характеризуется уменьшением сердечного выброса, падением АД, увеличением периферического сосудистого сопротивления. Лечение истинного кардиогенного шока включает в себя адекватное обезболивание (используются наркотические анальгетики, например морфин), применение симпатомиметиков (допамин), фибринолитиков и антикоагулянтов, средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин), нормализацию кислотно-щелочного состояния. Список контрольных вопросов 1. Этапы процесса умирания, их клиническая характеристика. 2. Понятие о сердечно-лёгочной реанимации, её виды, показания к ней, алгоритм действий. 3. Обеспечение проходимости воздухоносных путей. 4. Искусственная вентиляция лёгких. 5. Непрямой массаж сердца. 6. Дефибрилляция. 7. Медикаментозная терапия при реанимации. 8. Шок (определение, виды, стадии). 9. Понятие о шоковых органах. «Шоковое лёгкое», «шоковая почка». 10. Геморрагический шок (этиология, патогенез, клиническая картина, лечение). 11. Травматический шок (этиология, патогенез, клиническая картина, лечение). 12. Анафилактический шок (этиология, патогенез, клиническая картина, лечение). 13. Бактериально-токсический (септический) шок (этиология, патогенез, клиническая картина, лечение). 14. Кардиогенный шок (этиология, патогенез, клиническая картина, лечение). |