Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
 Скачать 227.2 Kb.
|
|
Часть онкосфер минует печень и оседает в легочной ткани, которая является также естественным фильтром. При прохождении второго барьера паразит с током крови по большому кругу кровообращения может осесть в различных органах и тканях человека (почки, селезенка, головной мозг, мышечная, костная ткань и т.д.). Рост кисты экспансивный со сдавлением окружающих тканей, что приводит к дистрофическим изменениям в пораженном органе, атрофии паренхимы, склерозированию стромы. Нередко киста сдавливает сосуды, желчевыводящие протоки, соседние органы. Наиболее часто в хирургической практике встречаются такие осложнения цистного эхинококкоза как нагноение кисты, механическая желтуха, прорыв кисты в желчевыводящие протоки, бронхи, в брюшную, плевральную полости. Диагностика заболевания включает: 1. Сбор анамнеза: проживание в эндемичном районе, наличие контакта с собаками, волками, шакалами и другими плотоядными животными. 2. Клинические проявления: зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях, при небольших размерах кисты клинические проявления отсутствуют и лишь при тщательном опросе больные могут отметить такие симптомы как слабость, недомогание, немотивированное кратковременное повышение температуры, что связано с аллергизацией организма человека, интоксикацией. На поздних стадиях, по мере роста кисты и сдавлении окружающих тканей могут появиться умеренные боли, тяжесть в проекции пораженного органа. На поздних стадиях заболевание может сопровождаться, в зависимости от локализации кисты, помимо болевого синдрома и повышения температуры, холангитом, желтухой, кашлем, кровохарканием, одышкой. При локализации эхинококка в органах брюшной полости киста может отчетливо пальпироваться. Большие кисты могут сопровождаться выбуханием передней брюшной стенки, грудной клетки. 3. Инструментальные методы диагностики цистного эхинококкоза включают УЗИ, МРТ, КТ исследования. При кальцинозе оболочек киста отчетливо видна на обзорных рентгенограммах. 4. Лабораторные, серологические методы диагностики основанные на выявлении высокой концентрации специфических антител в крови пациента. К неспецифическим лабораторным признакам относятся эозинофилия, лейкоцитоз, высокие цифры СОЭ, снижение уровня белка крови, в основном – альбумина. Осложненные формы цистного эхинококкоза. Эхинококковая киста при сдавлении с последующим фиброзом окружающих тканей может осложняться желтухой, печеночной, легочной недостаточностью. Прорыв содержимого кисты в желчные протоки сопровождается клиникой желчнокаменной колики, холангита. Спонтанный или травматический разрыв кисты приводит к обсеменению паразитом брюшной или грудной полостей с о разованием множества дочерних кист. Одним из грозных осложнений эхинококкоза является нагноение кисты, что встречается в 20-30% случаев. Лечение может быть хирургическим и химиотерапевтическим. Хирургические методы: 1. Удаление кисты вместе с внутренней герменативной оболочкой (эхинококкэктомия) 2. Удаление кисты вместе с наружной, фиброзной оболочкой (перицистэктомия или идеальная эхинококкэктомия) 3. Резекция пораженного органа вместе с кистой Химиотерапия: В качестве специфического противоэхинококкового препарата применяется мебендазол и албендазол. Химиотерапия показана: 1. Непосредственно после операции по поводу эхинококкоза 2. При наличии неоперабельной эхинококковой кисты в ввиду ее локализации или тяжелого состояния больного 3. При прорыве кисты в полости 4. При множественных кистах Альвеококкоз Альвеококкоз (Echinococcus multilocularis) – паразитарное заболевание, вызванное гельминтами группы цистодозов. Жизненный цикл схож с таковым при эхинококкозе. Человек является промежуточным хозяином и носителем лишь личиночной формы паразита. Основными хозяевами эльвеококка являются дикие плотоядные животные волки, лисицы, шакалы и т.д. (домашние -чрезвычайно редко). Заражение через рот происходит при контакте с животными, шкурами, при употреблении не мытых ягод, овощей и т.д. Личиночная опухоль ( преимущественно в печени) представляет собой конгломерат микроскопических сросшихся пузырьков, содержащих желтоватую жидкость. Альвеококкоз характеризуется длительным течением с прогрессирующим инфильтративным ростом паразитарной ткани с расположением множества мелких пузырьков паразита в первую очередь вдоль сосудов и желчных протоков печени. Личинки альвеококка также могут мигрировать в легкие, головной мозг и другие ткани организма. Течение заболевания злокачественное. Без лечения в течение 10 лет выживают не более 15% пациентов. Клинические проявления и осложнения сходны с таковыми при цистной форме эхинококкоза. К осложнениям относятся прорастание соседних органов и окружающих опухоль тканей, прорыв кист в серозные полости, механическая желтуха и портальная гипертензия, связанные со сдавлением желчных протоков и воротной вены, образование бронхо-желчных свищей. Диагностика базируется на: 1. Эпидемиологическом анамнезе. 2. Клинической картине неосложненной и осложненной стадии заболевания. 3. Лабораторной диагностике (РНГА - повышение титра антител, ИФА – повышение титра антител класса IgG к антигенам эхинококка, неспецифических лабораторных показателях - лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, гипербилирубинемия, повышение АСТ и АЛТ). 4. Инструментальных методах: УЗИ, МРТ, РКТ, лапароскопия с биопсией пораженного участка. Лечение. Методом выбора является хирургическое лечение, которое заключается в радикальной резекции пораженного участка органа. Также при распространенном поражении применяется пересадка печени. В качестве специфического противогельминтного препарата при консервативном лечении в настоящее время используется альбендазол. В послеоперационном периоде проводится специфическая и симптоматическая терапия заболевания. Амебиаз Entamoeba histolytica (дизентерийная амеба) является возбудителем амебиаза. Наиболее широко возбудитель распространен в Индии, Индокитае, Индонезии, Китае, Центральной Африке, Центральной и Южной Америке, юге Европы, в Средней Азии, Закавказье. Существуют две формы развития амебы: цистная(стадия покоя) и вегетативная. Вегетативная (активная) форма амебы быстро погибает во внешней среде, цистная, напротив, достаточно устойчива к неблагоприятным факторам и именно ей принадлежит основная роль в заражении человека. Источником инфицирования является зараженный амебиазом человек. Основное место обитания паразита – кишечник, в основном слепая и восходящая ободочная кишка. Цисты амеб выделяются с фекалиями и попадают в почву, водоемы, источники питьевой воды. Путь заражения – пероральный. Цисты попадают в организм человека с водой, немытыми овощами, ягодами, фруктами, с грязных рук. В кишечнике происходит ряд трансформаций со следующей последовательностью: циста, выход амебы из цисты, малая вегетативная, форма, большая вегетативная форма, формирование цисты. Обе стадии амебы могут паразитировать в просвете кишечника человека бессимптомно, не вызывая заболевания. При неблагоприятный условиях амеба внедряется в стенку кишки, вызывая некроз слизистой, подслизистого слоя с образованием язв. Поражение всех слоев может привести к перфорации кашки с развитием калового перитонита. Заживление язв с образованием рубцовой ткани и сужению просвета кишки нередко приводит к кишечной непроходимости. Также амебиаз характеризуется образованием кист, полипов, амебиом (опухолей, состоящих из грануляционной ткани) При проникновении паразита в сосуды может произойти обсеменение отдаленных органов и тканей. В первую очередь поражается печень. Возможно поражение легких, головного мозга и других органов с образованием множественных абсцессов. Отдельная форма – кожная. В этом случае поражается в основном перианальная область, с образованием хронических, незаживающих самостоятельно язв. Клиническая картина зависит от формы заболевания. Кишечная форма заболевания характеризуется обильными поносами, которые с течением времени учащаются и теряют каловый характер. Примесь крови окрашивает выделяющуюся при дефекации слизь в малиновый оттенок (малиновое желе). Наиболее тяжело протекает молниеносный амебный колит (фульминантный колит). Эта форма заболевания характеризуется развернутой картиной эндотоксикоза, полнослойным некрозом стенки кишечника, перфорацией кишки с развитием перитонита, кровотечением и летальностью, достигающей 70%. Внекишечная форма амебиаза осложняется образованием абсцессов в печени, легких, головном мозге с характерной для гнойного процесса в зависимости от локализации симптоматикой. При прорыве абсцесса в серозные полости, перикард развиваются гнойный плеврит, перитонит и гнойный перикардит. Кожная форма наиболее часто наблюдается у ослабленных больных при хроническом течении заболевания. Диагностика заболевания основана на жалобах больного, эпидемиологическом анамнезе, клинической симптоматике, данных лабораторный, инструментальных методов обследования. Наличие кишечных вегетативных форм амебы, цист можно выявить при микроскопии фекалий. Этот способ считается наиболее простым и надежным. При скрытых формах амебиаза применяются серологические лабораторные методики. Из дополнительных методов обследования для выявления абсцессов различной локализации следует выделить лучевые: УЗИ, МРТ, КТ. При кишечной форме применяются такие методы визуализации как ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией пораженных участков кишки. Лечение. При неосложненных формах заболевания – лечение консервативное. К тропным к амебам препаратам относятся: метранидозол, хиниофон, эметин, хлороквин, орнидозол. Осложненные формы амебиаза требуют хирургического вмешательства. При перфорации, некрозе кишки – резекция пораженного участка кишечника (анастомозом или наложением превентивной энтеро-, колостомы) с комплексным лечением перитонита. При гнойном поражении серозных полостей, абсцессах различной локализации осуществляется их санация, дренирование. Хирургическое вмешательство во всех случаях сочетается со специфичным для амебиаза медикаментозным лечением. Аскаридоз Аскаридоз – гельминтоз, вызываемый аскаридами (обычно Ascaris lumbricoides) из группы кишечных нематодозов. Половозрелые черви имеют тонкое тело длиной от 15 до 40 см. Паразитирует гельминт в тонкой кишке, питаясь ее содержимым. Продолжительность жизни аскарид– около года. Взрослая самка откладывает до 240000 яиц в сутки. Яйца с фекалиями попадают в почву и при благоприятный условиях (температуре выше 24 градусов и высокой влажности) активируются и становятся инвазивными, т.е. способными к заражению человека. В это время в яйце после первой линьки формируется личинка. Заражение человека происходит путем заглатывания инвазивных яиц вместе с немытыми овощами, ягодами, фруктами, загрязненной фекалиями водой. Жизненный цикл гельминта начинается и заканчивается в организме человека. В тонком кишечнике личинка освобождается от оболочек яйца и проникает, пенетрируя стенку кишки, в сосуды воротной вены. Далее, минуя печень, с кровотоком паразит мигрирует в альвеолярные капилляры легких, затем непосредственно в альвеолы и бронхи. При кашле вместе с мокротой личинки через глотку при заглатывании вновь попадают в тонкую кишку, где превращаются во взрослых червей. Продолжительность миграции личинок длится около двух недель, а период созревания червей до половозрелого состояния – около 10 недель. Клиническая картина. Заражение паразитом сопровождается повышением температуры тела, недомоганием, умеренными болями в животе, жидким стулом. Нередко больные отмечают кашель с отхождением мокроты. Характерными признаками заболевания являются снижение массы тела, потеря трудоспособности, крапивница кистей и стоп, дерматозы. Осложнения аскаридоза. Кишечная непроходимость, вызванная клубком гельминтов, перитонит – при перфорации аскаридой кишечной стенки, механическая желтуха, холангит – при проникновении гельминтов в желчевыводящие пути, как следствие – абсцессы печени, острый панкреатит при обтурации гельминтом протоков поджелудочной железы. Диагностика аскаридоза и его осложнений основана на: 1. Эпидемиологическом анамнезе. 2. Клинической картине неосложненного аскаридоза и его осложнений. 3. Микроскопии кала и мокроты на выявление яиц гельминта. 4. Контрастной рентгеноскопии кишечника, рентгенографии легких. 5. Серологических реакциях. Лечение. Для консервативного лечения инвазий используются препараты универсального действия: мебендазол, вермокс, термокс, декарис, а также препараты однократного применения, такие как пирантела памоат, немоцид, комбантрин. Осложненные формы аскаридоза требуют оперативного вмешательства. При перитоните производится лапаротомия, удаление гельминтов из просвета кишки, ушивание или резекция поврежденного участка кишечника, санация и дренирование брюшной полости. Абсцессы печени и легких дренируются. Гельминты из просвета желчных протоков удаляются, а сами протоки дренируются с помощью трубчатых наружных дренажей. Во всех случаях в послеоперационном периоде проводится специфическая и симптоматическая терапия. Список контрольных вопросов 1. Эхинококкоз, жизненный цикл паразита. 2. Эпидемиология, симптоматика неосложненных форм эхинококкоза, диагностика. 3. Осложнения эхинококкоза. 4. Консервативное и оперативное лечение эхинококкоза и его осложнений. 5. Эпидемиология амебиаза, жизненный цикл паразита. 6. Симптоматика неосложненной формы амебиаза, диагностика. 7. Осложнения амебиаза. 8. Консервативное и оперативное лечение амебиаза. 9. Эпидемиология альвеококкоза, жизненный цикл паразита. 10. Симптоматика неосложненных форм альвеококкоза, диагностика. 11. Осложнения альвеококкоза. 12. Консервативное и оперативное лечение альвеококкоза. 13. Эпидемиология аскаридоза, жизненный цикл паразита. 14. Симптоматика неосложненных форм аскаридоза, диагностика. 15. Осложнения аскаридоза. 16. Консервативное и оперативное лечение аскаридоза. |