Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
 Скачать 227.2 Kb.
|
Список контрольных вопросов1. Флебит. 2. Тромбофлебит. 3. Флеботромбоз. 4. Лимфангит. 5. Лимфаденит. 6. Определение, классификация аневризм. 7. Клиническая картина, диагностика, лечение аневризм. ОСНОВЫ ОНКОЛОГИИ Онкология – это раздел медицины, изучающий опухоли, их этиологию, патогенез, методы профилактики, диагностики, лечения. Опухоль – это самопроизвольное патологическое разрастание тканей, Опухоли являются весьма распространёнными заболеваниями. В структуре смертности в нашей стране онкологические заболевания находятся на третьем месте. Наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли у мужчин это (в порядке убывания частоты) рак лёгкого, предстательной железы, кожи, желудка, толстой кишки, а у женщин – рак молочной железы, кожи, толстой кишки, матки, лёгкого. Различают опухоли истинные и ложные. Истинная опухоль характеризуется: автономией роста; возникновением опухолевых свойств в любых клетках; передача этих свойств по наследству; новыми биохимическими свойствами опухолевых клеток. Пример: фиброма, липома, хондрома. Ложная опухоль – патологическое состояние, имитирующее истинную опухоль. К ложным опухолям относят припухлость, или отек при воспалении, скопление крови ‒ гематома, закупорка сальных желез секретом – атерома. Для опухолей характерны такие особенности как полиморфизм и клеточная атипия. Полиморфизм – свойство опухоли одновременно иметь в своём составе клетки разного размера и формы. Клеточная атипия – явление, заключающееся в наличии больших различий между опухолевыми клетками, и клетками ткани, из которой опухоль образовалась. Атипия может быть структурной и функциональной (появление атипичного обмена веществ). Статистическая терминология, применяемая для характеристики опухолей. Заболеваемость – количество заболевших на 100000 населения в год. Динамика заболеваемости – изменение заболеваемости во времени. Смертность – количество умерших на 100000 населения в год. Летальность – доля заболевших, которые умерли от данного заболевания. Выживаемость – процент больных, переживших определенный срок (1,2,5 летняя и т.д.) Этиология и патогенез неоплазий Современной является полиэтиологическая теория происхождения опухолей, заключающаяся в многофакторности в развитии новообразования, связанной с воздействием ряда канцерогенов. Канцероген - это агент, который в силу своих физических или химических свойств может вызвать необратимые изменения и повреждения в тех частях генетического аппарата, которые осуществляют контроль над соматическими клетками. Канцерогенные факторы: Механические: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией. Химические: местное и общее воздействие химических веществ. Особенно опасныдиоксины (группа нитрозосоединений), входящих в состав распространенных сортов пластмасс. Полициклические ароматические углеводы и гетероциклические соединения, например бензпирен, входящий в состав дегтя, сажи, никотина.Ароматическиеаминосоединения - побочные продукты производства красителей. Ароматические азосоединения, используемые в цветной печати, косметической промышленности. Нитрозосоединения и нитрамины - широко используются при синтезе красителей, лекарственных средств (ЛС), полимерных материалов, в качестве антиоксидантов, пестицидов, антикоррозийных средств и др. Металлы, металлоиды и неорганические соли - мышьяк, асбест. Физические: УФО, ионизирующее облучение. Биологические: вирус Эпштейна-Барр, вирус Т- клеточного лейкоза, человеческие папилломавирусы, вирус гепатита В. Большое значение имеет и микробный канцерогенез. В 80-90% случаев рак развивается вследствие воздействия факторов окружающей среды: химических веществ, вирусов, физических агентов (рентгеновских, радиевых и ультрафиолетовых лучей), остальные случаи – генетические изменения. Вначале (на примере рака) происходит появление (инициация) одной (в случае химического канцерогенеза) или нескольких (при вирусном канцерогенезе) измененных клеток в ткани-мишени, способных к пролиферации. Следующая стадия – инициация (промоция) атипической пролиферации. Далее клетки приобретают злокачественные свойства (вариант саncer in situ) c инвазивным и метастатическим потенциалом. На следующей стадии происходит прорыв (инвазия) базальной мембраны, появляется способность к прогрессии и метастазированию. Существует понятие противоопухолевый иммунитет. Злокачественные клетки содержат уникальный (специфический) антиген, являющийся иммуногенным. Между состоянием иммунной системы и возникновением, генезом развития злокачественных опухолей существует тесная связь. Об этом свидетельствуют следующие факты: − повышенная заболеваемость злокачественными новообразованиями среди лиц с первичными и вторичными иммунодефицитами; − повышенная частота возникновения опухолей в пожилом и старческом возрасте в связи с пониженной активностью иммунной системы. То есть, угнетение иммунной системы может приводить к развитию опухолей. Номенклатура опухолей В зависимости от особенностей опухолевого роста и распространения в организме опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные Доброкачественные опухоли (timor benignus). В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов, в ткани опухоли нет атипии. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней, как правило, не происходит процессов распада. В большинстве случаев доброкачественные опухоли не вызывают интоксикации. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу. Пальпаторно доброкачественные опухоли гладкие, мягкие, подвижные. Обозначаются опухоли по названию тканей, из которых они образовались, присоединяя суффикс «ома». Примеры: липома - опухоль жировой ткани, фиброма - опухоль соединительной ткани, миома - мышечная опухоль, хондрома - опухоль хрящевой ткани. Злокачественные опухоли (tumor malignus). Характеризуются: 1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые; 2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту; 3) отсутствие капсулы 4) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей; 5) способностью к метастазированию. 6) после удаления склонны к рецидиву. Пальпаторно злокачественные опухоли бугристые, плотные, плохо смещаются. Клинически очень часто проявляют себя опухолевой интоксикацией. «Метастаз» - это отделение опухолевых клеток от первичной опухоли, передвижение их по лимфатическим и кровеносным сосудам в другие органы и ткани. Возможен имплантационный путь метастазирования - через непосредственный контакт источника опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью (например, с висцерального листка брюшины на париетальный). «Рецидив» - это повторный рост опухоли на месте удаленной, из-за нарушения абластики во время первой операции. Злокачественные опухоли в 95% образуются из эпителиальных тканей, их именуют раком (cancer, carcinoma). Например: рак бронхов, рак желудка, рак предстательной железы. Злокачественные опухоли из соединительной ткани носят название -саркомы (osteosarcoma, liposarcoma), из лимфоидной ткани – лимфомы, из кроветворной ткани с поражением красного костного мозга – лейкозы, опухоли из пигментных клеток кожи – меланома. Для более точной характеристики опухолей используется принятая во всём мире TNM-классификация. Международная клиническая классификация TNM Литера Т (tumor) обозначает размер и распространенность первичного очага. Выделяют категории Тх, Т0, Т1, Т2, Т3, Т4. Различают преинвазивный рак (carcinoma insitu), не прорастающий базальную мембрану, имеющий по системе TNM особое обозначение - Tis, а по отечественной классификации - стадия 0. Тх – размер опухоли не известен, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом. Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 –поражение регионарных лимфоузлов. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – поражение отдаленных лимфоузлов. Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.Мх – сведений о наличии или отсутствии метастазов нет. Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно). Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа. Литера G (grade) отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз. Принципы стадирования для некоторых эпителиальных опухолей 0 стадия - клетки злокачественной опухоли обнаруживают в пределах базальной мембраны эпителиальной ткани, полученной путем прицельной биопсии (микроскопически). Клинические проявления отсутствуют, возможны симптомы фоновых и предраковых заболеваний. I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы. II стадия - опухоль величиной 2-5 см без метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы. III стадия - опухоль больших размеров, прорастающая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. IV стадия - опухоль больших размеров, прорастающая на значительном протяжении окружающие органы и ткани (неподвижная), или опухоль любых размеров с неудалимыми метастазами в лимфатические узлы или с метастазами в органы и ткани. Диагностика опухолей Диагностика опухолей зачастую требует особого подхода. В случае, если врач сталкивается с пациентом, имеющим симптомы из перечня малых онкологических признаков необходимо проведение так называемого онкопоиска. Онкопоиск ‒ условное название совокупности диагностических мероприятий, направленных на поиск онкологических заболеваний любой локализации. Онкопоиск должен начинаться с тщательного сбора жалоб пациента и анамнеза. Распрос больного с подозрением на онкологическое заболевание необходимо вести активно, задавая ему наводящие вопросы, так как пациент может не придать значения имеющимся у него незначительным симптомам и умолчать о них. Собирая анамнез жизни необходимо узнать, не имел ли пациент контакт с производственными вредностями, являющимися канцерогенными факторами, не было ли у ближайших родственников больного онкологических заболеваний, не выявлялись ли у него ранее состояния, являющиеся предопухолевыми заболеваниями. Дело в том, что ряд патологических состояний несут высокую угрозу своего перерождения в опухоль. Важно проведение физикального обследования, позволяющего выявить опухоль (пальпация живота, пальцевое исследование прямой кишки). Для успешного онкопоиска необходимо: 1) знание симптомов злокачественных опухолей; 2) знание предраковых заболеваний; 3) организация онкологической помощи и быстрое направление больного с обнаруженной опухолью по назначению; 4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности с целью выявления онкопатологии; Существует целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний – предраки. Например. Предопухолевые заболевания лёгких: хронический бронхит, очаговый фиброз легкого. Предраковые заболевания кожи: атрофические и гипертрофические рубцы, хронические дерматиты, кожный рог, старческие кератозы, бородавки, доброкачественные опухоли. Предраковые заболевания молочной железы: мастопатия, фиброаденоматоз, хронический мастит с элементами пролиферации. Предраковые заболевания шейки матки: эрозии, полипы, разрывы-рубцы. Предраковые заболевания желудка: хронический атрофический гастрит, каллезная язва, полипы. Предраки делятся на облигатные - рак возникает не менее, чем в 95% случаев и факультативные, то есть перерождающиеся в рак лишь иногда (не более 5% случаев). К понятию облигатный предрак относят дисплазию, сопровождающуюся недостаточной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани. Факультативный предрак - это различные хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей. Примером первых являются полипы толстой кишки, пигментная ксеродерма. Примером вторых – мастопатия, полипы желудка, пигментные невусы, эрозии шейки матки, папиллома и папилломатоз, Дополнительные методы диагностики: Рентгенологические исследования (рентгенография органов грудной клетки, рентгеноскопия желудка, ирригоскопия) Ультразвуковая диагностика. Эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия) Радионуклидная диагностика; Компьютерная томография, МРТ; Цитоморфологическая диагностика (является наиболее достоверным при верификации опухоли) – подвергается либо материал, удаленный во время операции, либо во время биопсии. Биопси́я ‒ метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей (биоптата) из организма с диагностической целью. Разновидности биопсии для гистологического исследования (исследование тканей под микроскпом): эксцизионная – при заборе тканей удаляется все патологическое образование; инцизионная ‒ забирается небольшая часть тканей из образования; щипковая биопсия ‒ с помощью биопсийных щипцов; сердцевинная биопсия (core-биопсия) – проводятся при помощи гарпуноподобных трепанов или биопсийных пистолетов. Кор-биопсия позволяет получить столбик из мягких тканей. Используется для забора биоптата из тяжелодоступных и глубоколежащих участков тканей. трепан-биопсия ‒ забор столбика плотной ткани с помощью полой трубки с заострённым краем – трепана. Метод позволяет получить большие объемы биоптата, чем при core-биопсии. скарификационная (поверхностная) биопсия ‒ забор материала путём срезания с поверхности образования тонкого пласта ткани; петлевая биопсия – забор материала петлей при помощи коагулятора в режиме резания тканей либо радиочастотного хирургического аппарата. Разновидности биопсии для цитологического исследования (отличается от гистологического тем, что производится не исследование ткани, а исследование клеток): Отпечаток с патологического образования ‒ материал переносится на предметное стекло прикладыванием его к исследуемой поверхности. Мазок-отпечаток с патологического образования – материал соскребается с патологического образования шпателем, а затем переносится на предметное стекло. Аспирационная биопсия – забор материала с помощью пункционной иглы и шприца. Применяется для биопсии полостных и структурных образований. Термография; Дерматоскопия; Иммунодиагностика ‒ обнаружение в крови и моче опухолевых маркеров (онкомеркеров)– специфических веществ, концентрация которых в крови повышается при развитии опухоли (фетопротэин, раковоэмбриональный антиген, хорионический гонадотропин, ПСА). Общий анализ крови ‒ снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, повышение скорости оседания эритроцитов. Клиническая картина опухолей Известно, что рак на ранних стадиях не проявляется выраженными симптомами (температурой, болями и др.), побуждающими больного обратиться к врачу. Однако по мере роста опухоли и увеличения ее массы клиническая симптоматика быстро нарастает. Симптомы злокачественных опухолей разнообразны. Фактически рак может сопровождаться любыми признаками, характерными для соматических, инфекционных и других неопухолевых заболеваний, развиваться на их фоне или под их «маской». Рост злокачественных опухолей - во многих случаях длительный процесс (в среднем 3-5 лет), особенно на первых этапах, что принципиально важно для организации ранней диагностики рака. Принято, что опухоль размером 1 см находится на границе доклинической и клинической фаз развития. Среднее время удвоения размеров солидных новообразований составляет около 90 дней. Среди типичных синдромов онкологических заболеваний можно выделить следующие: 1. Синдром малых онкологических признаков. Под этим синдромом понимается одновременное присутствие у пациента ряда неспецифических неярких симптомов, каждый из которых по отдельности невозможно трактовать как признак конкретного заболевания, а в совокупности создающих типичную клиническую картину. Этими симптомами являются: слабость, повышенная утомляемость, похудание, снижение веса, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, бледность кожных покровов. Причина появления данного синдрома – опухолевая интоксикация, угнетение «красного кровяного ростка», приводящее к анемии. 2. Синдром «плюс-ткань». Это появление разрастания тканей, увеличение в объёме тех или иных участков тела, органов. 3. Синдром патологических выделений. Достаточно часто при достижении опухолью значительных размеров она начинает распадаться. Следствием этого становится выделение в окружающую среду крови или серозного экссудата. Кровь может появляться в кале, моче, мокроте, возможно появление кровянистого отделяемого из половых путей, молочной железы. Кровотечение, как правило, бывает небольшим, периодическим (после функциональных и механических нагрузок), обусловлено порозностью и хрупкостью тканей опухоли. Хроническая кровопотеря может проявляться бледностью кожного покрова, головокружением. Нередко кровотечение бывает скрытым, что требует лабораторной диагностики. При раке толстой и прямой кишки, пищевода и желудка появляется кровь в кале. Явная или скрытая гематурия характерна для рака почек и мочевого пузыря, кровохарканье - для рака бронхов. Кровянистые выделения (цвета мясных помоев) из половых путей - типичный симптом рака шейки или тела матки. 4. Синдром нарушения функции. Зачастую наиболее ярким проявлением онкологического заболевания являются симптомы, связанные с нарушением опухолью деятельности тех органов, в которых или вблизи которых они возникли. Примером могут служить острая кишечная непроходимость, возникающая вследствие закупорки просвета кишки опухолью или механическая желтуха, возникающая из-за сдавления холедоха опухолью поджелудочной железы. Клинические формы рака полых органов: - экзофитная (опухоль обращена в просвет полого органа); - эндофитная(инфильтрирующий рост опухоли вглубь стенки органа); - смешанная (блюдцеобразная – экзофитная с выраженным распадом в центре и валикообразными подрытыми краями). Следует выделить четвертый, наиболее сложный для диагностики, вид опухолей с инфильтративной формой роста, обусловленный гистотипом скирр с преобладанием стромы, встречающийся преимущественно в желудке. |