Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф

• Название: Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
• Анкор: Методичка по общей хирургии
• Дата: 31.08.2022
• Размер: 227.2 Kb.
• Имя файла: Metodichka_osennii_774_semestr.doc
• Тип: Методические указания; #657681
• страница: 21 из 26

Острые нарушения венозного оттока

Это состояние, характеризующееся нарушением оттока венозной крови от конечности (при сохранённом притоке). Основными причинами являются тромбоз, тромбофлебит, ранения, перевязка крупных вен, обеспечивающих венозный отток из сегмента тела. На верхней конечности такими венами являются подключичная и подмышечная, на нижней – общая бедренная и подвздошные вены. Достаточно часто венозные тромбозы осложняют течение переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей. Необходимо отметить, что закупорка поверхностных вен нижних конечностей не приводит к нарушению оттока крови. Это объясняется наличием большого количества перфорантных вен, связывающих поверхностную и глубокую венозные системы. При закупорке поверхностной вены кровь из неё просто сбрасывается по перфорантам в глубокую систему. А вот обратное направление тока крови невозможно из-за наличия в венах клапанов.

Наиболее частая причина острого нарушения венозного оттока – тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Его развитию способствуют варикозное расширение вен, венозный застой, гиперкоагуляция, повреждение вен, длительная иммобилизация конечностей. Основной инструментальный метод диагностики – доплерография. При нарушении венозного оттока возникают боль и отек в конечности, определяется болезненность при пальпации по ходу нервно-сосудистого пучка, на ощупь конечность горячая, кожные покровы приобретают синюшный оттенок, становится хорошо виден венозный рисунок.

Лечение начинается с консервативных мероприятий – применения антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин), дезагрегантов (аспирин, трентал), венотоников (детралекс, троксевазин, эскузан), НПВС (вольтарен, кетопрофен), эластической компрессии, ограничения подвижности поражённой конечности (конечность укладывается на шину Беллера в возвышенном положении). Возможно медикаментозное растворения тромба (тромболизис) или его удаление (тромбэктомия).

Белая флегмазия

Это один из видов тромбофлебита подвздошной вены, сопровождающийся блокадой венозного оттока. Название возникло вследствие того, что кожные покровы конечности приобретают мелово-белую окраску. Характеризуется внезапным возникновением, тяжёлым состоянием больного, интенсивными болями в бедре, внизу живота, быстро распространяющимся на бедро и всю конечность отеком. Температура тела повышена до 39°С, появляется озноб. В тяжёлых случаях может потребоваться ампутация конечности.

Синяя флегмазия

Это тяжёлая форма острой венозной недостаточности, вызванная тотальным тромбозом всех вен нижней конечности и таза. Характеризуется резкими внезапными болями в паховой области и бедре с ощущением распирания в ноге, быстро нарастающим отеком всей конечности, промежности, ягодичных областей. Кожа синюшная, блестящая, холодная на ощупь. На ней появляются точечные кровоизлияния, которые сливаются в багрово-синие пятна с отслойкой эпидермиса и образованием пузырей с геморрагической жидкостью. Возникают расстройства чувствительности, пульсация на артериях отсутствует. Состояние больного тяжелое, отмечаются слабость, одышка, гипертермия с ознобом, частый слабый пульс, снижение АД. В течение 4-8 часов развивается венозная гангрена конечности. Высока вероятность летального исхода.

Хроническая венозная недостаточность

Это состояние, характеризующееся постепенно развивающимся нарушением оттока венозной крови, приводящим к застою крови, стазу, задержке жидкости, отёку тканей, возникновению трофических расстройств. Основные причины хронического нарушения венозного оттока – варикозное расширение вен нижних конечностей и посттромботический синдром.

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Это самое распространённое в мире сосудистое заболевание. Возникает у людей с генетически обусловленной особенностью строения венозной стенки. Относительный недостаток коллагена или нарушение соотношения в системе коллаген-эластин могут способствовать уменьшению каркасных функций венозной стенки, что создает условия для ее истончения и растягивания. Это обуславливает их плохую сопротивляемость повышению внутрисосудистого давления. Поэтому при возникновении состояний, способствующих повышению венозного давления (длительное пребывание на ногах, беременность) развивается выраженная эктазия вен. Растяжение вен может привести к тому, что створки клапанов в них перестанут смыкаться, возникнет обратный сброс крови по венам, что усугубит венозную гипертензию.

На ранних стадиях заболевания пациенты жалуются на чувство тяжести, распирания в ногах, быструю утомляемость. Затем становятся заметными поверхностные вены: в вертикальном положении пациента они выбухают, напряжены, имеют извитой характер. По мере прогрессирования заболевания появляются отёк, цианоз, пигментация кожи, индурация тканей, трофические язвы (в области медиальных лодыжек и нижней трети голеней).

Диагностическим «золотым стандартом» во флебологии является применение доплерографии. Оно позволяет, наряду с исследованием морфологических особенностей венозной системы, дать оценку гемодинамических параметров сосудов, определить функциональное состояние венозных клапанов, выявить патологические рефлюксы крови. По индивидуальным показаниям выполняются рентгеноконтрастные исследования. Значение функциональных проб в настоящее время минимально.

Лечение начинают с консервативных мероприятий: массаж, бинтование эластичным бинтом, использование компрессионного трикотажа, назначение венотонизирующих препаратов (детралекс, троксевазин, эскузан), противовоспалительных препаратов (различные НПВС), антикоагулянтов и дезагрегантов (для профилактики тромбооразования).

Такая терапия не может избавить пациента от заболевания, но может значительно замедлить его прогрессирование. При уже сформированном варикозном расширении вен показаны следующие инвазивные виды лечения:

Флебэктомия – удаление варикозно расширенных основных стволов и боковых притоков подкожных вен оперативным путём. При необходимости сочетается с перевязкой перфорантных вен.

Склерозирующая терапия – введение в просвет вены склерозанта (например, этоксисклерол), вызывающего асептическое воспаление, склерозирование и облитерацию просвета вены.

Эндовазальная лазерная коагуляция – облитерация просвета вены за счёт термического воздействия энергии лазерного излучения на интиму.

Радиочастотная абляция – термическое повреждении вены электромагнитным излучением, вызывающее её окклюзию.

Криодеструкция – замораживание, фрагментация и удаление участка основного ствола подкожной вены с помощью введённого в её просвет катетера с замораживающим элементом.

Посттромботический синдром

Это хроническая патология, которая возникает после перенесенного тромбоза глубоких вен. Через некоторое время после тромбирования вены происходит восстановление её просвета (реканализация). Однако, этот процесс сопровождается разрушением клапанов, которые не могут далее нормально функционировать. Создаются условия для ретроградного тока крови по вене, что, в свою очередь, приводит к венозному застою и пропотеванию элементов крови в близлежащие ткани. Развивается отек, который нарушает микроциркуляцию за счет сдавления капилляров, способствует склерозу кожи и подкожно-жировой клетчатки. В исходе развиваются трофические расстройства, появляются язвенные дефекты. Часто возникает вторичное варикозное расширение вен. В большинстве случаев заболевание поражает глубокие вены области голени, несколько реже — подколенную, бедренную вену, еще реже — вены таза и нижнюю полую вену.

Главным клиническим признаком заболевания является отечность пораженной конечности. Вначале она носит преходящий характер (отёки исчезают после длительного отдыха или сна), а затем становится постоянной. Возможны судороги, сильное шелушение, зуд кожи. Кожный покров грубеет, уплотняется, формируется так называемая индурация, появляется пигментация. В конечном итоге развиваются трофические язвы.

Основой инструментальной диагностики является доплерография.

Лечение начинают с консервативных мероприятий: использование компрессионного трикотажа, специальная гимнастика, назначение венотонизирующих препаратов (детралекс, троксевазин, эскузан), противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак, вольтарен), дезагрегантов (аспирин, трентал), мочегонных средств (фуросемид, лазикс).

Хирургическое лечение применяется нечасто, только при запущенных формах заболевания, которые не поддаются консервативной терапии. Возможны следующие виды операций:

1. Перекрестное бедренное шунтирование.

2. Бедренно-кавальное шунтирование.

3. Восстановление несостоятельных клапанов (вальвулопластика).

4. Эндоскопическое удаление перфорантных вен.

Первые два вида операций направлены на улучшение венозного оттока и устранение венозной гипертензии путём создания окольного кровотока в обход поражённого участка вены. Последние два вида направлены на предотвращение ретроградного тока крови и сброса крови из глубоких вен в поверхностные.