Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
 Скачать 227.2 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России Кафедра общей хирургии Методические указания для самоподготовки по дисциплине «Общая хирургия», осенний семестр Рязань 2021 УДК ББК Ф Рецензенты: С.Н.Трушин, д-р мед. наук, зав. кафедрой факультетской хирургии С.В. Тарасенко, д-р мед. наук, зав. кафедрой Госпитальной хирургии Составители: А.В. Федосеев, д-р мед. наук, зав. кафедрой общей хирургии В.Н. Бударев, канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии А.С. Инютин, канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии А.А. Чекушин, канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии С.Н. Лебедев, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии Федосеев А.В. К Методические указания для самоподготовки по дисциплине «Общая хирургия», осенний семестр / А.В. Федосеев и др.; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2021. – 105с. Методические указания содержат современные актуальные сведения по ряду ключевых вопросов, относящихся к дисциплине «Общая хирургия». Методические указания предназначены для студентов медицинских ВУЗов, обучающихся на 3 курсе по специальности «Лечебное дело». Библиогр.: 10 УДК ББК Ф ©ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 2021. Оглавление 1. Неинвазивные медицинские манипуляции в хирургии и травматологии….4 2. Асептика……………………………………………………………………….10 3. Антисептика…………………………………………………………………..25 4. Местная анестезия……………………………………………………………34 5. Общая анестезия……………………………………………………………..45 6. Критические нарушения жизнедеятельности, основы реаниматологии…57 7. Кровотечения…………………………………………………………………69 8. Нарушения свёртывания крови в хирургической практике……………….82 9. Переливание препаратов крови………………………………………………92 10. Нарушения регионарного кровообращения………………………………103 11. Поражения вен, лимфатической системы, аневризмы……………..……115 12. Основы онкологии…………………………………………………………120 13. Анаэробная инфекция……………………………………………………..133 14. Паразитарные заболевания в хирургии………………………………….146 Список сокращений АД – артериальное давление АНИ – анаэробная неклостридиальная инфекция ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких МНО – международное нормализованное отношение НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОЦК – объём циркулирующей крови САД – систолическое артериальное давление СЛР – сердечно-лёгочная реанимация ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ В ХИРУРГИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ В повседневной работе специалистов хирургического и травматологического профиля значительное место занимает большое количество различных неинвазивных манипуляций. Большая часть из них попадает под раздел «Десмургия», то есть относится к учению о повязках и правилах их наложения. В то же время, в современных условиях медицинская промышленность представляет врачам возможность использования в рамках неинвазивных манипуляций большого количества различных медицинских изделий, не имеющих прямого отношения к повязкам. С номенклатурой и предназначением этих изделий должен быть ознакомлен каждый квалифицированный врач вне зависимости от профиля работы. С практической точки зрения неинвазивные медицинские манипуляции в хирургии и травматологии удобнее всего классифицировать исходя из предназначения и решаемой задачи. 1. Укрытие раневого дефекта. При наличии дефекта кожных покровов или слизистой оболочки в большинстве случаев рационально будет укрыть поражённую область с помощью той или иной повязки. Повязка защищает раневую поверхность от механических воздействий, но самое главное – она уменьшает вероятность обсеменения раны извне микроорганизмами. Поэтому, повязки наложенные на раны в большинстве случаев классифицируются как асептические. В зависимости от материала и способа фиксации на теле повязки делятся на бинтовые, безбинтовые и лейкопластырные. Для наложения бинтовых повязок в подавляющем большинстве случаев используется хлопчато-бумажный бинт промышленного изготовления, выпускающийся в форме рулона. В ряде случаев для фиксации перевязочного материала используется трубчатый или сетчато-трубчатый эластичный бинт. Существует большое количество вариантов повязок, наложенных с помощью марлевого бинта, различающихся направлением и ходом туров. Это циркулярная, спиральная, ползучая, крестообразная, колосовидная, сходящаяся, возвращающаяся повязки и другие. Вне зависимости от конкретной разновидности, при наложении повязки должен соблюдаться ряд правил. Больной размещается в удобном положении, обеспечивающем свободный доступ к бинтуемому участку тела. Последний находится в положении, которое сохранится после бинтования. Конечность бинтуется по направлению от периферии к туловищу. Бинт должен катиться по бинтуемой части тела без предварительного отматывания. Накладывающий повязку должен периодически смотреть на лицо пациента, оценивая его состояние: при появлении выражения боли необходимо вносить коррективы в свои действия. Безбинтовые повязки – это косыночные, пращевидные, Т-образные. В их основе лежит кусок ткани той или иной формы. Безбинтовые повязки применяются в случае, если в наличии нет марлевого бинта или для укрытия тех частей тела, наложение на которые бинтовых повязок затруднительно (область носа, подбородка, теменная, затылочная область, промежность). Лейкопластырные повязки – это повязки, в которых перевязочный материал фиксируется на теле пациента с помощью лейкопластыря. В настоящее время широко применяются клеющиеся повязки промышленного изготовления, имеющие в своей конструкции клейкую часть, закрытую защитной плёнкой. При снятии этой плёнки повязка может быть надёжно закреплена на теле пациента без дополнительных приспособлений. Выше указывалось, что основная цель наложения повязки на рану – защита её от проникновения микробов. При этом, повязка часто выполняет ещё одну важную функцию – остановку кровотечения. Если эта задача является основной, повязка называется гемостатической или кровоостанавливающей. От асептической она обычно отличается тем, что накладывается с большим натяжением, является давящей. Для того, чтобы сконцентрировать давление повязки на области кровоточащего сосуда, поверх него под повязку может быть уложен пелот – плотный предмет, чаще всего – неразмотанный рулон бинта. Как асептические, так и гемостатические повязки необходимо периодически менять, осуществляя перевязку пациента. Основные показания к смене повязки следующие: - повязка загрязнилась, пропиталась раневым отделяемым - повязка сместилась, плохо фиксирована - есть необходимость снять повязку для осмотра раны, проведения тех или иных манипуляций - с момента операции прошли 1 сутки В случае отсутствия указанных выше обстоятельств, ежедневная смена повязки не является обязательной. 2. Герметизация плевральной полости. Необходимость в проведении данной манипуляции возникает в рамках оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при ранениях грудной клетки, проникающих в плевральную полость. Главная задача – остановить проникновение воздуха. Для этого накладывается так называемая окклюзионная или герметизирующая повязка. Её главное отличие от асептической повязки – наличие непроницаемого для воздуха слоя. В качестве такого слоя можно использовать фрагмент полиэтилена, прорезиненной ткани (например, оболочка индивидуального перевязочного пакета), марлевый тампон, обильно пропитанный вазелиновым маслом. Непроницаемый для воздуха материал укладывается непосредственно на рану, а затем туго фиксируется к грудной клетке марлевым бинтом или лейкопластырем. 3. Компрессия конечностей. Это сдавление конечности (чаще нижней) с целью профилактики и лечения ряда заболеваний. Компрессия нижних конечностей нужна для профилактики тромбоэмболических осложнений: в сдавленной конечности сдавливаются и вены, что уменьшает вероятность образования в их просвете тромба, потенциально способного стать эмболом. Компрессия нижних конечностей широко применяется для замедления прогрессирования варикозного расширения вен нижних конечностей, являющегося самым распространённым сосудистым заболеванием. Иногда компрессия конечности может применяться для борьбы с нарастающим отёком тканей, например при синдроме длительного сдавления. Компрессия конечностей может осуществляться с помощью тугого бинтования эластичным бинтом или с помощью компрессионного трикотажа. Второй вариант является более эффективным, но более дорогим. В современных условиях больным доступен компрессионный трикотаж, различающийся степенью компрессии, формой исполнения (гольфы, чулки, колготки). Подбор компрессионного трикотажа для каждого конкретного пациента – ответственное мероприятие, при котором должны учитываться комплекция, пол, цель применения, степень выраженности патологических изменений в организме. 4. Наружное применение лекарственных препаратов. Существует большое количество лекарств, имеющих формы для наружного применения (мази, гели, порошки). Для более эффективного, пролонгированного действия эти препараты могут наноситься на перевязочный материал и укладываться на рану. Такие повязки называются лекарственными. В настоящее время существует большое количество клеющихся повязок, пропитанных лекарственными препаратами в промышленных условиях. Чаще всего такие повязки содержат антибиотики, антисептики, препараты, улучшающие регенерацию тканей. Отдельная категория – повязки, оказывающие лечебное действие на рану за счёт создания вокруг неё влажной среды. 5. Иммобилизация. Это обездвиживание определённого участка тела с лечебной целью. Чаще всего необходимость иммобилизации возникает при травматических повреждениях – переломах костей, вывихах, растяжениях, разрывах мягких тканей, обширных ранах, повреждениях магистральных сосудов, крупных нервов, синдроме длительного сдавления. Реже данную манипуляцию производят при воспалительных заболеваниях (остеомиелит, тромбофлебит). Иммобилизация может проводиться как на догоспитальном этапе, так и при оказании помощи в медицинском учреждении. На догоспитальном этапе иммобилизация носит название «транспортная». Она необходима для того, чтобы уберечь повреждённый участок тела пациента в ходе транспортировки в стационар от воздействия механических факторов. Если этого не сделать, возможно развитие ряда опасных осложнений, в первую очередь травматического шока. Транспортная иммобилизация чаще всего производится путём наложения шины – предмета, обеспечивающего фиксацию и неподвижность того или иного сегмента тела. Шины можно разделить на импровизированные и промышленного изготовления. В качестве импровизированных шин применяются различные предметы, подходящие по размеру, форме и прочности – доски, палки, зонты, трости и так далее. В ряде случаев роль шины может выполнять даже часть тела больного (ситуация, когда повреждённая нога фиксируется к здоровой). Шины промышленного изготовления делятся в зависимости от материала на деревянные (шина Дитерихса), проволочные (лестничная шина Крамера), пластмассовые, пневматические. Существует ряд особых специализированных разновидностей шин, таких как иммобилизационные вакуумные носилки или воротник Шанца (шина для иммобилизации шейного отдела позвоночника). Вне зависимости от вида шины, при её наложении должны соблюдаться определённые правила. До наложения шины перемещения пострадавшего должны быть минимальны. Процедуре должна предшествовать остановка кровотечения, при возможности – обезболивание. Шина накладывается непосредственно на одежду, наложение на голое тело нежелательно. С помощью шины необходимо обездвижить оба сустава, прилежащие к повреждённой области, при переломе бедра – три сустава. При закрытом переломе при наложении шины необходимо произвести лёгкую тракцию по оси конечности, при открытых переломах вытяжение недопустимо, конечность фиксируется в том положении, в котором она оказалась в момент травмы. В ряде ситуаций транспортная иммобилизация может производиться с помощью бинтовой (повязки Дезо, Вельпо при переломе ключицы) или косыночной повязки (при травме верхней конечности часто она «вывешивается» с помощью косынки). При оказании помощи в медицинском учреждении иммобилизация производится как компонент лечебного процесса. Она создаёт условия для репаративных процессов в зоне повреждения, уменьшает вероятность осложнений. Технически такая иммобилизация может производиться с помощью бинтовых повязок, гипсовых повязок и различных фиксирующих медицинских изделий. Иммобилизация с помощью повязок обычно производится при травматических повреждениях не требующих строгой жёсткой фиксации повреждённого сегмента (ушибы, растяжения). При этом широко применяются крестообразные или 8-образные повязки на область сустава, выполненные с помощью марлевого или эластического бинта. Также достаточно часто применяется иммобилизация с помощью трубчатых эластичных бинтов. Иммобилизация с помощью гипсовой повязки широко применяется в травматологии, обеспечивает надёжную иммобилизацию с минимальной степенью подвижности. Гипс – это минерал сульфат кальция. При смешивании с водой он превращается в кашицеобразную массу, а затем высыхает и затвердевает. В медицине гипс используется в форме гипсовых битов – тканевой основы в которую внедрено значительное количество гипса. В зависимости от формы и способа наложения различают несколько видов гипсовых повязок. Наиболее распространённые – циркулярные (повязка охватывает всю окружность конечности) и лонгетные (охватывает только заднюю поверхность конечности, фиксируется к конечности марлевым бинтом). Менее распространённые варианты – окончатые, мостовидные, комбинированные, корсеты, кроватки. При наложении гипсовой повязки должен соблюдаться ряд правил. Больной размещается в удобном положении, обеспечивающем свободный доступ к гипсуемому участку тела. Последний находится в положении, которое сохранится после гипсования. При наличии перелома конечность в процессе гипсования удерживается таким образом, чтобы исключить вторичное смещение костных отломков. Костные выступы во избежание повреждения гипсовой повязкой защищаются ватой. Иногда конечность перед наложением гипсовой повязки предварительно бинтуют марлевым бинтом. Первые туры бинта накладываются не туго. Последующие – более плотно. После наложения третьего тура начинают моделирование повязки, обжимая бинт соответственно контурам тела. Нельзя допускать образования перетяжек, перегибов и вдавлений. После наложения повязки конечности необходимо придать возвышенное положение для уменьшения отека. При наложении циркулярной повязки пальцы оставляют доступными для осмотра, так как изменение окраски их кожных покровов может свидетельствовать о нарушении кровообращения из-за слишком туго наложенной повязки. В настоящее время гипсовые повязки как средства иммобилизации всё больше вытесняются специальными медицинскими изделиями – ортезами, бандажами, корсетами. Их применение создаёт большее удобство для пациента, уменьшает количество возможных осложнений. В ряде ситуаций иммобилизация может применяться при лечении длительно существующих хронических заболеваний. Например, в ортопедической практике широко используются гипсовые повязки, с помощью которых исправляются различные дефекты опорно-двигательного аппарата. Такие повязки называются коррегирующими. Список контрольных вопросов 1. Повязки (виды, цели и правила наложения, показания к смене). 2. Герметизация плевральной полости (показания, способы проведения). 3. Компрессия конечностей (показания, способы проведения). 4. Понятие о транспортной иммобилизации. Виды и правила наложения шин. 5. Иммобилизация с помощью бинтовых, косыночных повязок, специальных медицинских изделий. 6. Виды и правила наложения гипсовых повязок. АСЕПТИКА Асептика – комплекс мероприятий по предупреждению попадания инфекции в рану и/или организм больного. Источники инфекции в хирургии Существуют два источника – внешний или экзогенный, и внутренний или эндогенный. Соответственно, говорят об экзогенной или эндогенной инфекции. Все живые и неживые объекты для пациента – внешние источники инфекции, а внутренними являются места естественного или патологического скопления микроорганизмов в его собственном организме. Пути распространения экзогенной инфекции в хирургии: Воздушный. Контактный. Имплантационный. Трансфузионный. Пути распространения экзогенной инфекции: Гематогенный. Лимфогенный. Контактный. Методы борьбы с воздушной инфекцией Так как воздух в чистом виде стерилен, а частицами-переносчиками инфекции являются пыль и капли жидкости, необходимо следить за тем, чтобы в хирургическом стационаре соблюдались установленные правила работы, особенно в зонах, к которым предъявляются повышенные требования с точки зрения асептики. Планировка зданий. Уже на этапе строительства корпусов планируется расположение больницы в зелёной зоне, вдали от промышленных объектов, автомагистралей и жилых массивов. Для лечебных учреждений, являющихся базами учебных заведений, планируются обособленные учебные и вспомогательные помещения. Ряд подразделений стараются размещать в отдельном здании (инфекционные, кожно-венерологические, акушерские, детские, психосоматические, радиологические). Поликлинический корпус размещается на периферии участка, имеет самостоятельный вход. Нельзя размещать на цокольных этажах зданий палатные отделения для больных, родовые, операционные и рентгеновские кабинеты, процедурные и кабинеты врачей, приёмные отделения. |