Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
 Скачать 227.2 Kb.
|
|
Высокотемпературная импульсная стерилизация. Это инновационный способ стерилизации, в основе которого лежит высокая температура. Нагревание происходит за счёт импульсного воздействия инфракрасным излучением. Повышение температуры в камере происходит не за счёт теплопроводности воздуха или пара, а вследствие излучения. Это приводит к быстрому разогреванию предметов до 200°С. Особые свойства излучения позволяют сделать стерилизацию максимально быстрой по сравнению с другими способами – от 1 до 12 мин. Стерилизации можно подвергать изделия из металла и стекла. Предстерилизационная обработка После использования инструменты и оборудование подлежат специальной процедуре для удаления биологических жидкостей и деконтаминации. Её этапы следующие: дезинфекция; главная задача этого этапа – обеспечить безопасность персонала при работе с инструментами; предстерилизационная очистка ручным или механизированным способом. Дезинфекция обеспечивается путём замачивания предметов в растворах дезинфектантов, содержащих смеси гуанидина, четвертичных аммониевых соединений, третичных аминов. После этого инструменты моют щётками в том же растворе, а затем в проточной воде. Высушивание может осуществляться естественным путем. В последнее время, особенно при последующей стерилизации горячим воздухом, инструменты сушат в сухожаровом шкафу при 85°С. После высушивания инструменты готовы к стерилизации. Современным решением для предстерилизационной очистки является ультразвуковая моечная машина, в которой последовательно происходит промывание проточной водой, заполнение ёмкости специальным моющим раствором и очистка, слив раствора и заключительная промывка. Контроль качества предстерилизационной обработки осуществляется с помощью проб: фенолфталеиновой пробы – розовое окрашивание в присутствии моющих средств; амидопиридиновой пробы – сине-зелёное окрашивание при наличии крови, биологичесих жидкостей; азопирамовой пробы – фиолетовое окрашивание при наличии крови, биологичесих жидкостей, либо бурое окрашивание при наличии ржавчины и хлорсодержащих веществ; пробы с Суданом-III – жёлтое окрашивание при наличии масел и жира. Обработка рук перед операцией или манипуляцией Руки медперсонала – «универсальный» путь передачи инфекции. Обработка рук чрезвычайно важна для разрыва цепочки передачи микроорганизмов в любом медицинском учреждении и на любом этапе деятельности. Кожа рук медицинского персонала должна быть ухоженной. Ногти коротко подстригаются, лак и искусственные ногти, заусенцы удаляются. Украшения и часы снимаются. Лица с ранами пальцев и кисти не допускаются к работе. В зависимости от задач персонала осуществляется гигиеническая обработка рук или хирургическая обработка рук. Гигиеническая обработка рук проводится: перед непосредственным контактом с пациентом; после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления); после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками; перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом; после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента; после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием. Гигиеническая обработка рук возможна в 2 вариантах. гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов; обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня. Хирургическая обработка – это более ответственная процедура, включающая 2 этапа. Мытьё рук проточной водой в течение 2 мин с последующей сушкой стерильной салфеткой. Обработка антисептиком кистей, запястий и предплечий. В предоперационной после надевания шапочки и маски приступают к мытью рук под проточной водой, используя хирургическую мойку. Мойка оборудуется локтевыми или бесконтактными смесителями, дозаторами жидкого мыла и антисептика. Руки обрабатываются водой с мылом дважды, начиная от кончиков пальцев по схеме до локтевого сгиба - первый раз и до средней трети плеча – второй раз. После этого кожу сушат стерильным полотенцем, держа кисти выше локтей. Далее приступают к обработке антисептиками дважды по вышеописанной схеме. Продолжительность воздействия антисептиком должна быть не менее указанного в инструкции к средству, обычно не менее 3 мин. После обработки рук одевается операционное бельё и перчатки. Действующие вещества в составе готовых растворов антисептиков: спирты: этиловый (60-90%), пропиловый (60-70%), изопропиловый (70-80%), либо их смеси; четвертичные аммониевые соединения; производные фенолов; бигуанидин, а также его производное хлоргексидин (0,5% раствор); октенидин. На рынке представлен широкий ассортимент готовых растворов антисептиков (Алмадез-экспресс, Алсофт, Астрадез-гель, АХД-2000-экспресс, Экобриз, Миросептик, Септоцид Р и др.). Некоторые методы обработки рук (по Спасокукоцкому-Кочергину, первомуром С-4) в настоящее время практически не применяются в связи с появлением новых антибактериальных средств. Подготовка операционного поля Для успешной операции подготовка операционного поля часто не менее важна, чем рук персонала. Она может начинаться за несколько дней до операции в связи с плохим состоянием кожи, например, из-за гипсовой повязки, под которой образуются эпидермальные пузыри. Удаляют гиперкератозы, как правило, на стопах. Накануне вечером пациент принимает душ, меняется нательное и постельное бельё. В день операции волосы, мешающие её проведению, удаляют нетравматичным способом. Иногда до операции место предполагаемого разреза подвергают экспозиции антисептиков. Для обработки кожи при проведении манипуляция и операций можно применять те же антисептики, что и для обработки рук. Предпочтительнее использование окрашенных растворов (Йодонат, Йодопирон, Повидон-йод). Принципы обработки операционного поля: широкая обработка от центра к периферии; загрязнённые участки обрабатывают в последнюю очередь; многократная обработка по ходу операции (правило Филончикова-Гроссиха) – до накрывания пациента операционным бельём, перед разрезом, во время операции, при начале ушивания раны; при наличии септического очага на коже – обработка от периферии к центру. При чистых операциях используют прозрачную самоклеющуюся инцизионную плёнку, которая фиксируется к коже в проекции предполагаемого разреза. Разрез производят прямо через неё. Контроль стерильности Существуют прямые и непрямые способы контроля стерильности. К прямым способам относят бактериологический способ – посев смывов на питательные среды, либо использование стандартной культуры, которая должна погибнуть после стерилизации. Недостатком является долгое ожидание результатов посевов. Непрямые способы: - использование тестовых полосок-индикаторов, которые меняют цвет до эталонного значения (эталон расположен на самом индикаторе) в зависимости от температуры, времени, насыщенности водяного пара и др. - контроль температуры, давления, времени при стерилизации по показаниям приборов. Методы борьбы с имплантационной инфекцией Имплантационная инфекция (периимплантная инфекция) – это инфекционный процесс, возникающий после имплантации инородных материалов (шовный материал, металлические фиксаторы при остеосинтезе, протезы суставов, сосудов, клапанов сердца; сетчатые имплантаты в хирургии грыж и т.д.). Все применяемые имплантаты стерилизуются радиационным способом. Поэтому возникновение инфекционного процесса возможно благодаря наличию входных ворот в виде раны во время операции. Образование бактериальных колоний, недостижимых для антибиотиков вследствие образования протеин-полисахаридной плёнки (гликокаликса), диктует необходимость удаления имплантата. Это определяет чрезвычайно высокую значимость имплантационной инфекции. Факторы риска имплантационной инфекции делятся на общие (недостаточное питание, общие заболевания, сахарный диабет, ревматоидные заболевания, кортикостероидная, иммуносупрессивная терапия) и местные (травмы, наличие рубцов, недостаточное кровоснабжение, снижение нервной чувствительности, наличие инородных тел). Профилактикой имплантационной инфекции служат: удаление волос; обработка кожи; использование одноразового операционного белья; обкладывание операционного поля; использование инцизионной плёнки; сокращение времени операции; бережное отношение к мягким тканям; использование миниинвазивных методик; рациональная антибиотикотерапия; компенсация коморбидных состояний. Отсутствие имплантационной инфекции оценивается путём взятия проб с поверхности имплантата во время операции. Отсутствие роста колоний микроорганизмов доказывает чистоту проведения операции. Понятие об эндогенной инфекции Эндогенная инфекция – это следствие перемещения бактерий из естественных мест обитания (кожи и слизистые), либо из хронических очагов воспаления в область проведённой операции. Инфекция может распространяться гематогенным, лимфогенным или контактным путями. При гематогенном распространении говорят о бактериемии. Факторы риска для эндогенной инфекции аналогичны общим факторам риска имплантационной инфекции. Дополнительными факторами служат наличие хронических очагов инфекции (ран, заболеваний миндалин, кариозных зубов, инфекций мочевыводящих путей и др.), инвазивные вмешательства (операции, катетеризации мочевых путей, периферических и центральных вен, эндоскопические исследование, экстракция зуба и т.п.). Для борьбы с эндогенной инфекцией необходимо тщательное предоперационное обследование, лечение хронических заболеваний, профилактическое применение антибиотиков при наличии имплантатов. Внутрибольничная инфекция Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, госпитальная инфекция) – любое клинически значимое заболевание, выявляемое в срок свыше 48 часов после госпитализации (или посещения лечебного учреждения), либо в течение 48 часов после выписки из стационара. Близкими понятиями являются ятрогенные инфекции — инфекции, занесённые при диагностических или терапевтических процедурах; оппортунистические инфекции — инфекции, развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты. Факторы риска для возникновения внутрибольничной инфекции: недооценка риска внутрибольничной инфекции персоналом и пациентами; перегрузка лечебных учреждений; скрытые носители устойчивых штаммов среди персонала; нарушение правил асептики и антисептики, личной гигиены; некачественная и несвоевременная дезинфекция; дефицит дезинфектантов; некачественная предстерилизационная обработка; устаревшее оборудование; плохое состояние пищеблоков, водоснабжения; отсутствие вентиляционных фильтров. Важным свойством госпитальных штаммов бактерий является их лекарственная устойчивость. Основными возбудителями являются внутрибольничной инфекции выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Комплексное выполнение всех мер асептики и антисептики позволяет минимизировать риски возникновения внутрибольничной инфекции. Также важными мерами являются снижение времени пребывания пациента в клинике, меньшая заполняемость палат (не более 4-х человек), выявление носителей бактериальной инфекции среди медперсонала, профилактическая иммунизация против гепатита В. Список контрольных вопросов Возможные пути распространения инфекции в хирургическом стационаре. Возможности борьбы с воздушной инфекцией в хирургическом стационаре. Устройство и работа операционного блока с точки зрения борьбы с инфекцией. Методы стерилизации, применяющиеся для работы лечебных учреждений и промышленные способы. Устройство и принципы работы автоклава. Устройство и принципы работы сухожарового шкафа. Характеристика, преимущества и недостатки химической стерилизации. Основные этапы предстерилизационной подготовки. Этапы подготовки рук перед операцией или манипуляцией. Процедура подготовки операционного поля. Методы контроля стерильности, их достоинства и недостатки. Причины имплантационной инфекции. Методы борьбы с имплантационной инфекцией. Эндогенная инфекция, её отличия от имплантационной инфекции. Внутрибольничная (госпитальная) инфекция, её причины. Методы борьбы с внутрибольничной инфекцией. АНТИСЕПТИКА Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом образовании, органах и тканях или организме в целом с помощью механических, физических, химических, биологических методов и средств. Механическая антисептика Целью механической антисептики является предупреждение развития гнойно-воспалительных процессов путем уничтожения микроорганизмов в ране, что практически невозможно, или снижения их количества ниже критического уровня механическими методами (критический уровень (число) для бактерий составляет 105– 106 на 1 гр. пораженной ткани). Это достигается, прежде всего, выполнением хирургической обработки раны, заключающейся в широком рассечении раны, иссечении ее краев, стенок и дна вместе с нежизнеспособными тканями. Хирургическая обработка раны или гнойного очага может быть полной или частичной. Полная подразумевает иссечение раны в пределах здоровых тканей. В случае частичной производится рассечение раны и удаление наиболее крупных очагов некроза или вскрытие затеков. Различают первичную и вторичную хирургическую обработку раны. Первичная хирургическая обработка ран является ведущим методом профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран. Она показана при свежих ранах, а также для лечения открытых и закрытых гнойных процессов. Первичная хирургическая обработка свежей раны включает туалет раны, рассечение раны для обеспечения доступа к поврежденным тканям, ревизии раны, иссечение краев раны, нежизнеспособной и сомнительно жизнеспособной ткани, удаления из раны инородных тел, сгустков крови, разрушенных тканей, гемостаз, при необходимости дренирование, ушивание раны по показаниям. Вторичная хирургическая обработка - хирургическое лечение ран, осложнённых инфекцией, длительно незаживающих ран, трофических язв. Заключается в удалении некротизированных тканей, вскрытии гнойных карманов и затеков, из которых затруднен отток экссудата. К механической антисептики относят туалет раны, выполняемый при перевязках, оказании первой медицинской помощи при случайном ранении. Заключается в удалении с помощью пинцета или марлевого шарика гнойного экссудата, сгустков крови, легко отделяемых некротизированных тканей, промывании раны антисептиками. Физическая антисептика Физическая антисептика – метод, включающий воздействие на рану различных физических агентов и методов. В качестве метода физической антисептики применяют перевязочный материал - тампоны, турунды, салфетки, шарики. Он изготавливается из марли, обладающей гигроскопическими свойствами, что способствует оттоку отделяемого раны. Для усиления гигроскопических свойств марлевые тампоны смачиваются гипертоническим раствором хлорида натрия, осмотическое давление которого выше, чем в плазме крови, что обуславливает лучший отток жидкости из раны. Усилению оттока из раны способствуют влажно - высыхающие повязки, смоченные раствором антисептика. Высыхая с поверхности, эти повязки способствуют удалению содержимого из раны в силу капиллярности перевязочного материала. Однако, через несколько часов тампон пропитывается кровью или гноем и прекращает всасывать отделяемое, превращаясь в пробку, препятствующую опорожнению полости раны. В связи с этим применять марлевые тампоны в качестве дренажа не рекомендуется. Дренирование – это непрерывное удаление с помощью медицинских дренажных устройств или приспособлений жидкого содержимого из ран, полостей тела. Дренажи представляют собой резиновые или пластмассовые трубки, или полоски из тонкой (чаще перчаточной) резины. Они вводятся в полость раны, располагаясь чаще по её дну, в полость гнойника или полость тела с целью удаления содержимого, промывания или для введения в рану лекарственных препаратов. Выделяют пассивное, активное и проточно-промывное дренирование. Пассивное дренирование – отток содержимого из раны или полости происходит самопроизвольно за счет действия силы тяжести или закона сообщающихся сосудов, когда свободный конец дренажной трубки располагается ниже раны. Активное дренирование – принудительное удаление содержимого из раневой полости. Среди методов активного дренирования выделяют аспирационное и проточно-промывное дренирование. Аспирационное дренирование - на наружном конце дренажной трубки создается отрицательное давление с помощью, чаще всего, специальной пластмассовой гармошки (дренажная система типа Редон) или электроотсоса. Одним из методов аспирационного дренирования, используемых в лечении ран является вакуумная терапия или VAC-терапия (Vacuum–assisted closure). Вакуумная терапия - высокоэффективный метод лечения ран, основанный на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану. Вакуумная система состоит из гидрофильной полиуретановой губки, прозрачного адгезивного покрытия, дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости. Для поддержания отрицательного давления в плевральной полости при, например, гемотораксе, пневмотораксе или гнойном плеврите применяется активная аспирация с помощью трехбаночной системы по Субботину – Пертесу. Первая банка предназначена для сбора жидкости от пациента (кровь, экссудат и т.д.), вторая используется в качестве гидравлического затвора, а третья – в качестве манометра для регулировки отрицательного давления составляющего 20-25 см водного столба (обеспечивается высотой жидкости в банке 20-25 см). Третья банка подключается к системе активной аспирации. |