Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
 Скачать 227.2 Kb.
|
|
Проточно-промывное дренирование заключается в установке в рану или полость не менее двух дренажей. По одному из них капельно или струйно осуществляют введение жидкости (антисептического раствора), а по другому она вытекает. Антисептик постоянно промывает полость, при этом из неё удаляется экссудат, распавшиеся, некротизированные ткани Пассивные и вакуумные дренажи для этой цели могут оказаться неэффективными, так как не могут обеспечить удаление густого гноя, некротизированных тканей. Важно следить за тем, чтобы в ране не было задержки жидкости: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введённой. Подобный метод применяется, например, для лечения гнойного остеомиелита, анаэробной инфекции мягких тканей. Кроме проточно-промывного дренирования для лечения ран применяют промывание пульсирующей струёй. Пульсирующая струя жидкости образуется с помощью специального аппарата, создающего попеременно фазы повышенного и нормального давления. Другим способом физической антисептики является применение сорбентов, заключающимся введением в рану веществ, адсорбирующих токсины и бактерии. К другим методам физической антисептики относится использование ультрафиолетового облучения, ультразвуковой кавитации, лазерного излучения, рентгенотерапии, плазменных потоков, гипербарической оксигенации, управляемой абактериальной среды, лекарственного электрофореза, высушивания. Ультразвук используют при лечении гнойных ран. В рану наливают раствор антисептика и вводят в неё наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Метод называют ультразвуковой кавитацией раны. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в ране, отторжению некротических тканей. Кроме этого, происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках. Бактерицидное действие ультрафиолетового облучения используют для уничтожения микроорганизмов на раневой поверхности. Используется, например в лечении ожогов, трофических язв. Лазерное излучение малой мощности обладает бактерицидным действием, что активно используют в гнойной хирургии. Рентгенотерапию применяют для подавления инфекции в глубоких, но небольших участков поражения (лечение костного панариция, остеомиелита). Плазменные потоки - воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность. Гипербарическая оксигенация — метод насыщения пациента кислородом под высоким давлением в лечебных целях, проводится в гипербарических барокамерах. Применяется в лечении анаэробной инфекции. Управляемая абактериальная среда ̶ рану изолируют от внешней среды в пластиковом прозрачном изоляторе и создают в нем поток стерильного воздуха. При электрофорезе изменяется рН среды, что активизирует деятельность ферментов. Под действием электрофореза создается длительно существующее депо лекарственных ионов. Метод высушивания раны применяют при обширных ранах, ожогах. Метод основан на образовании струпа, который является биологической повязкой, создающей неблагоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов. Химическая антисептика Химическая антисептика – уничтожение микробов в ране, в патологическом очаге и в организме в целом путем применения химических веществ, которые должны отвечать следующим требованиям. 1. Они должны обладать выраженным бактерицидным или бактериостатическим действием. 2. Они не должны оказывать вредного влияния на клетку, ткани и на макроорганизм в целом. 3. Они не должны терять своей активности в биологических жидкостях и в живых тканях организма. 4. Доступность, простота применения и не слишком высокая стоимость. Химические антисептики применяются наружно для обработки кожи или промывания слизистых, ран, полостей тела, а также в виде химиотерапевтических средств. Химиотерапевтические препараты принимают внутрь. Они оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в патологических очагах. К антисептикам относят дезинфицирующие средства, применяемые в асептике, поэтому в контексте антисептики они не применяются. Основные группы химических антисептиков, применяемых для уничтожения инфекции в ране или патологических очагах. 1. Галлоиды: препараты йода (спиртовой раствор йода, повидон-йод, йодонат). 2. Окислители (перикись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия); 3. Соли тяжелых металлов (нитрат серебра, протаргол, колларгол, оксид цинка) 4. Кислоты (борная кислота, салициловая кислота); 5. Спирты (этиловый спирт); 6. Красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, риванол, фукарцин); 7. Детергенты (водный раствор хлоргексидина биглюконата); 8. Нитрофураны (фурацилин, фурадонин, фуразолидон, фурагин); 9. Сульфаниламиды (сульфадимидин, сульфален); 10. Производные нитроимидазола (метронидазол, орнидазол); 11. Производное хиноксалина (диоксидин); 12. Производные 8-оксихинолина (нитроксолин); Биологическая антисептика Биологическая антисептика – использование биологических средств для борьбы с инфекцией в ране, патологическом очаге и организме человека в целом. Биологическую антисептику разделяют на два вида: 1. Биологическая антисептика прямого действия - использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы; 2. Биологическая антисептика опосредованного действия - использование фармакологических препаратов и методов различного происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами. Основным методом биологической антисептики является антибактериальная терапия. Антибиотики – вещества микробного, животного, растительного происхождения, обладающие антибактериальным действием. Это важнейшая группа фармакологических препаратов, используемых для лечения и профилактики хирургической инфекции. Выделяют следующие группы антибиотиков: пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, макролиды, линкозамиды, аминогликозиды, тетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, гликопетиды, оксазолидиноны, препараты группы левомицетина, полимиксины, противогрибковые антибиотики. Осложнения, связанные с применением антибиотиков: 1. Аллергические реакции 2. Токсическое действие на внутренние органы (ото-, нефро-, гепатотоксичность) 3. Дисбактериоз (подавления нормальной микрофлоры кишечника). 4. Кандидомикозы (инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибками рода Candida). 5. Формирование устойчивых штаммов микроорганизмов Основные правила применения антибиотиков 1. Антибиотики должны применяться по строгим показаниям и с учетом чувствительности возбудителя к ним. 2. Прежде чем назначить антибактериальную терапию необходимо знать состояние органов (печени, почки и т. д.) и систем больного. Антибиотики применять с учетом их побочного токсического действия и аллергической предрасположенности. 3. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам обязательно. При получении результатов исследования назначаются препараты, к которым микрофлора чувствительна. Также обязательным является определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам в процессе лечения, но не реже одного раза в 7 дней. 4. Применение антибиотиков курсами от 5 до 14 суток. 5. В процессе лечения необходимо поддерживать оптимальную концентрацию антибиотиков в организме больного, строго соблюдая периодичность введения препарата и дозу. При тяжелой инфекции доза препарата может быть увеличена в 1,5-4 раза, при этом концентрация антибиотика в крови должна в 2-4 раза превышать его минимальную подавляющую концентрацию. 6. Определение адекватной дозы лекарственного препарата. Антибактериальные средства следует назначать в эффективных дозах в зависимости от тяжести инфекции, массы тела и возраста больного. 7. Осуществление адекватного контроля в процессе лечения. Клинический эффект оценивается в течение 48 – 72 часов. Под воздействием лекарства уменьшается лихорадка, общая интоксикация. 8. При одновременном применении нескольких антибиотиков учитывается возможность их взаимодействия с учетом синергизма, антагонизма действия и токсичности. 9. Не назначать лечение сочетанием антибиотиков одной группы. 10. Необходимо с осторожностью назначать антибиотики пожилым, ослабленным больным и детям. 11. В случае длительного применения антибиотиков следует назначать пробиотики, противогрибковые препараты. 12. С целью профилактики послеоперационных осложнений антибиотики применяют в день операции, во время операции и в течение 1 - 3 суток после операции. Назначение антибиотиков за несколько дней до операции нецелесообразно. 13. При тяжелой инфекции антибактериальную терапию необходимо сочетать с применением иммунных средств. Существует понятие эмпирической антибактериальной терапии. Она заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, когда еще не известен возбудитель и не определена чувствительность к антибиотикам. Выбор группы антибиотика, комбинации антибиотиков зависит от особенностей инфекционного заболевания, его тяжести, состояния пациента, вирулентности микроорганизма. Этиотропная терапия антибиотиками проводится на основании результата микробиологического исследования. Бактериофаги - это ультрамикроскопические агенты, обладающие всеми основными свойствами вирусов, лизирующие бактерии. В лечении гнойной инфекции применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегнойный и другие бактериофаги. Ферменты. Энзимотерапия – применение ферментов и антиферментных препаратов. Применяются протеолитические ферменты, способные расплавлять некротизированные ткани, фибрин, гной, кроме того, они обладают противовоспалительным действием, способствуют уменьшению отека и повышают активность антибиотиков. Наиболее распространенными являются препараты животного происхождения – трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа. Существует методика системной энзимотерапии. Действие таких препаратов (Вобнзим, Флогэнзим) основано на усилении фибринолиза, улучшении микроциркуляции, противоотечном эффекте, ускорении резорбции гематом, противовоспалительным действием. Иммунные средства. Для активной иммунизации применяются вакцины и анатоксины. Вакцина - препарат биологического происхождения, обеспечивающий организму появление приобретённого иммунитета к конкретному антигену. Анатоксин - препарат из токсина, не имеющий выраженных токсических свойств, но способный индуцировать выработку антител к исходному токсину. Пассивная иммунизация осуществляется препаратами, содержащими антитела к возбудителям хирургической инфекции (иммунные сыворотки и иммуноглобулины). Иммунная сыворотка - препарат биологического происхождения, содержащий антитела против возбудителей инфекционных заболеваний или продуктов их жизнедеятельности. Иммуноглобулины - очищенные и концентрированные препараты гамма-глобулиновой фракции сывороточных белков, содержащие высокие титры антител. Иммуномодулирующие препараты - биологически активные вещества, влияющие на функционирование иммунной системы, не оказывающие прямого воздействия на патогены, но изменяющие иммунный ответ клеток К иммуномодуляторам относят препараты вилочковой железы (тималин, т-активин) -регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз. Ронколейкин - восполняет дефицит эндогенного интерлейкина-2. Применяется при тяжелых септических состояниях, сопровождающихся иммуносупрессией, при злокачественных новообразованиях. Иммунофан - оказывает иммуностимулирующее, дезинтоксикационное, гепатопротективное, антиоксидантное действие. Применяется при ожогах, у больных с длительно незаживающими ранами, с тяжелыми гнойно - септическими послеоперационными осложнениями, у онкологических больных. Полиоксидоний - оказывает иммуномодулирующее действие, стимулирует клеточные факторы иммуногенеза, усиливает неспецифическую резистентность. В качестве метода антисептики применяется озонотерапия . Применяется местная или системная озонотерапия. Озон обладает антибактериальным, фунгицидным, антивирусным, иммуномодулирующим свойствами, стимулирует антиоксидантную защиту, репарацию и микроциркуляцию. Список контрольных вопросов 1. Определение антисептики, виды антисептики, их краткая характеристика, принципиальные различия. 2. Механическая антисептика, определения. Основные мероприятия (туалет раны, первичная и вторичная хирургическая обработка), их характеристика. 3. Физическая антисептика, определение. Методы физической антисептики. 4. Определение дренирования. Виды дренирования: разница между методами, техника выполнения. 5. Химическая антисептика, определение. Требования к химическим антисептикам. Способы применения антисептиков. 6. Основные группы химических антисептиков и их представители. 7. Биологическая антисептика, определение, виды. 8. Антибиотики: определение, классификация. Осложнения, связанные с применением антибиотико. 9. Основные принципы рациональной антибиотикотерапии. 10. Эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия, отличия. 11. Протеолитические ферменты, их источники, способы применения, механизм реализации антисептического эффекта. 12. Понятие о бактериофагах. Энзимотерапия, способы применения, механизм реализации антисептического эффекта. 13. Понятие об активной и пассивной иммунизации. Вакцины, сыворотки, анатоксины, иммуноглобулины: определение. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого тела. Особенностью данного вида обезболивания является сохранение тактильной, температурной чувствительности, сознания. Местная анестезия применяется для обезболивания при различных диагностических и лечебных манипуляциях, операциях, для купирования болевого синдрома. Ввиду более щадящего характера и менее грубого влияния на различные функции организма, местная анестезия предпочтительней, чем общее обезболивание. Ей отдают предпочтение, если она способна обеспечить хорошие условия для проведения той или иной манипуляции. Спектр вмешательств, возможных под местной анестезией, широк – от небольших по объёму и продолжительности, амбулаторных вмешательств до крупных, в т.ч. реконструктивных операций. Противопоказания 1. Аллергические реакции. 2. Возраст до 10 лет. 3. Лабильная психика. 4. Алкогольное опьянение. 5. Отказ пациента от местной анестезии. 6. Техническая невозможность выполнения вмешательства под местной анестезией, большой объём или длительность манипуляций. 7. Гнойничковые поражения кожи в области проведения местной анестезии. 8. Фиброзные изменения тканей в области анестезии. Механизм действия и классификация местных анестетиков Эра местных анестетиков началась в 1859 г. с выделения Альбертом Ниманом чистого кокаина, который долгое время был единственным средством для местного обезболивания, пока в 1904 г. Альфред Эйнхорн не запатентовал новое средство – Новокаин. С этого момента опасность местных анестетиков стократно уменьшилась, а риск наркомании свёлся к нулю. Местные анестетики – вещества, обратимо блокирующие генерацию и проведение потенциала действия по нервному волокну. Используются в виде растворов солей, обычно хлористоводородных, при введении в ткани взаимодействуют со щелочным буфером крови и в неионизированной форме попадают внутрь аксона и там ионизируются. Затем молекулы местного анестетика блокируют Na+-каналы и делают проведение импульса в этой зоне невозможным. Молекулы местного анестетика в виде основания легко проникают через мембрану, а молекулы-катионы обеспечивают блокировку Na+-каналов. В кислой среде (рН 5-6) не происходит диссоциации молекулы местного анестетика и его работа нарушается, что возможно в воспалённых тканях. Последовательность анестезии: анестезия симпатических нервных волокон, болевая, температурная чувствительность, проприоцептивная чувствительность, моторные нервные волокна. Тонкие нервные волокна более чувствительны к местным анестетикам за счёт менее тонкой миелиновой оболочки. Местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием, поэтому для пролонгирования действия и одновременно снижения резорбтивных эффектов местные анестетики иногда комбинируют с сосудосуживающими средствами (Адреналин, Нордареналин, Мезатон). Однако, эта комбинация может быть опасна развитием некроза кожи в области введения, а также нежелательна при проведении ПХО ушибленных и разможённых ран. Возможно также системное действие сосудосуживающих средств: тахикардия, подъём АД, тахипноэ, чувство страха. В зависимости от структуры местные анестетики делятся на: 1. Эфиры – Прокаин (Новокаин), Бензокаин, Дикаин (Тетракаин). 2. Амиды: Лидокаин (Ксилокаин), Тримекаин, Пиромекаин, Бупивакаин, Артикаин (Ультракаин), Прилокаин, Ропивакаин. Воздействие местных анестетиков возможно на различных уровнях периферической нервной системы: спинномозговые нервы, нервные сплетения, отдельные нервы, мелкие ветви нервов и рецепторы. При воздействии на нервы и сплетения используют также термин блокада, обозначающий прекращение передачи импульсов по проводнику. Нежелательные и опасные эффекты местных анестетиков - ЦНС – возбуждение (тремор, тонико-клонические судороги), затем угнетение (угнетение дыхания, летальный исход); - сердечнососудистая система – хининоподобный эффект (развитие желудочковых аритмий), артериальная гипотензия; - аллергические реакции – анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница; - кровь – образование метгемоглобина (прилокаин); - местные реакции: вазодилятация и повышенная кровоточивость; изменение структуры нерва, мягких тканей из-за контактной токсичности препарата; длительные двигательные нарушения и парестезии. |