Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
 Скачать 227.2 Kb.
|
|
Внутривенная и внутрикостная местная анестезия Принцип метода в обоих случаях – в диффундировании раствора местного анестетика из венозной сети в мягкие ткани сегмента и воздействии на мелкие и крупные нервы. На конечность накладывается жгут. Раствор анестетика вводят внутривенно или путём пункции губчатой кости (локтевой отросток, мыщелки бедренной, плечевой кости и др.). Пункция кости осуществляется специальной иглой с мандреном для внутрикостного введения жидкости либо автоматизированной системой. Вводится 50-150 мл 0,25% раствора Новокаина. Осложнения местной анестезии Местные осложнения: повреждения сосудов, образование гематом; повреждения нервов, невриты, парестезии; повреждения внутренних органов; недостаточное обезболивание; постинъекционные боли; некроз тканей; инфекционные осложнения (в т.ч. эпидурит, менингит). Общие осложнения: - анафилактический шок; токсическое действие на сердечно-сосудистую систему: гипотония, обморок, синусовая брадикардия, желудочковая экстрасистолия, различные блокады, асистолия; токсическое действие на центральную нервную систему: внезапное изменение психического состояния, потеря сознания с тонико-клоническими судорогами или без них; блок дыхательного центра при нейроаксиальной блокаде; гипертонический криз, инфаркт миокарда; эпилептический приступ. Возможность общих жизнеугрожающих осложнений диктует необходимость иметь необходимый набор для противошоковой терапии, ИВЛ при проведении местной анестезии. Список контрольных вопросов 1. Понятие о местной анестезии, показания, противопоказания к ней. 2. Механизм действия и классификация местных анестетиков. 3. Нежелательные и опасные эффекты местных анестетиков. 4. Терминальная анестезия. 5. Инфильтрационная анестезия, футлярные блокады. 6. Проводниковая и плексусная анестезия. 7. Анестезия по Лукашевичу-Оберсту. 8. Паравертебральная блокада. 9. Межрёберная новокаиновая блокада. 10. Шейная вагосимпатическая блокада. 11. Паранефральная блокада. 12. Спинномозговая анестезия. 13. Эпидуральная анестезия. 14. Внутривенная и внутрикостная местная анестезия. 15. Осложнения местной анестезии. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ Общая анестезия – это обратимое состояние, искусственно вызванное путём системного воздействия на организм пациента для защиты от факторов агрессии оперативного вмешательства. Ранее для обозначения этого состояния широко использовался термин «наркоз». Однако, в последнее время в связи с расширением перечня действий, проводимых в ходе анестезиологического пособия, всё большее распространение стало получать именно понятие «общая анестезия». При этом, по современным представлениям, наркоз – лишь один компонент общей анестезии из семи: 1. Отключение сознания или «наркоз». 2. Обезболивание. 3.Нейровегетативная блокада. 4.Миорелаксация. 5.Поддержание адекватного газообмена. 6.Поддержание адекватного кровообращения. 7.Регуляция обменных процессов. Показания и противопоказания Показанием к общей анестезии является необходимость проведения лечебных и диагностических манипуляций, при которых местная анестезия не обеспечивает достаточного уровня обезболивания и удобства работы, требуются миорелаксация или ИВЛ. Также общая анестезия необходима в случае наличия противопоказаний к местной анестезии. Предпочтение общей анестезии отдаётся и в случае работы с детьми моложе 10 лет. Абсолютных противопоказаний к общей анестезии не существует. Наркоз Наркоз – это искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса, некоторых видов рефлексов. В подавляющем большинстве случаев оно достигается введением специальных препаратов – средств для наркоза. Это так называемый фармакодинамический наркоз. Альтернатива ему – электронаркоз, гипнонаркоз – используется крайне редко. Средства для наркоза могут вводиться в организм пациента через дыхательные пути (ингаляционный наркоз) или минуя их (неингаляционный наркоз). В последнем случае возможно внутривенное, внутримышечное, пероральное, прямокишечное введение препаратов. В зависимости от количества используемых препаратов и способа их введения различают мононаркоз (используется один препарат), смешанный наркоз (используется несколько препаратов с одинаковым путём введения) и комбинированный наркоз (используется несколько препаратов с разными путями введения). Стадии эфирного наркоза. По мере погружения в наркоз пациент последовательно проходит ряд состояний с типичной клинической картиной, называемых стадиями наркоза. В качестве академического эталона, наиболее чётко отражающего стадийность, используется наркоз, вызванный диэтиловым эфиром. Первая стадия – стадия анальгезии. Больной в сознании, но резко заторможен. Тактильная, тепловая чувствительность, рефлексы сохранены. Болевая чувствительность снижена, что позволяет проводить кратковременные поверхностные операции. Длительность стадии 3-8 минут. Вторая стадия – стадия возбуждения. Начинается сразу после потери сознания. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, АД, ЧСС, выраженными вегетативными реакциями. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация, рефлекторная рвота, остановка сердца, дыхания, Наличие данной стадии обусловлено угнетением коры и исчезновением её тормозящего влияния на подкорковые центры, что сопровождается активацией последних. Длительность стадии 1-5 минут. Яркое проявление данной стадии крайне нежелательно в реальных условиях. Поэтому начальный этап наркоза – это водный наркоз, характеризующийся плавным, комфортным засыпанием пациента без выраженной стадии возбуждения. Таких характеристик можно добиться правильно подобрав препарат. Практически все средства для внутривенного наркоза не вызывают стадию возбуждения, именно они и используются в подавляющем большинстве случаев для вводного наркоза. Есть и исключение, например использование ингаляционного средства севофлуран для вводного наркоза у детей. Такой выбор обусловлен тем, что с помощью масочной подачи средства для наркоза ребёнка можно усыпить не проводя инвазивных болезненных манипуляций, таких как венепункция. Третья стадия – хирургическая. В данной стадии выделяют 4 уровня. 1. Больной успокаивается, дыхание ровное, АД, ЧСС приходят к нормальным значениям. Глазные яблоки совершают плавные движения, расположены эксцентрично. Зрачки на свет реагируют. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы, мышечный тонус сохранены. 2. Движения глазных яблок прекращаются. Зрачки на свет реагируют. Гемодинамика стабильна. Роговичный и глоточно-гортанныйрефлексы ослабевают и к концу уровня исчезают. Мышечный тонус снижается. 3. Зрачок расширяется, на свет практически не реагирует. Скелетная мускулатура полностью расслаблена, дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. ЧСС растёт, АД умеренно снижается. 4. Зрачок на свет не реагирует. Дыхание поверхностное, пульс нитевидный, АД на периферических артериях не определяется. Четвёртая стадия –пробуждение. При выходе из наркоза пациент проходит все описанные выше стадии в обратном порядке. Во время операции необходимо поддерживать 1-2 уровень третьей стадии наркоза, допускается кратковременное углубление его до 3 уровня. Внутривенный наркоз. Это самый часто используемый вариант наркоза. Характеризуется введением препаратов в вену. Основные преимущества – техническая простота, быстрое и комфортное для пациента введение в наркоз без клинически выраженной стадии возбуждения (поэтому вводный наркоз обычно именно внутривенный), лёгкое и точное дозирование препарата. Недостаток – плохая управляемость: после того, как препарат был введён в вену, невозможно преждевременно прервать его действие. Особая проблема – контроль за дыханием пациента на фоне внутривенного наркоза. После усыпления больного потенциально может возникнуть несколько опасных ситуаций: апноэ, вызванное действием средства для наркоза, нарушение проходимости дыхательных путей (например, вследствие западения языка), регургитация и аспирация рвотных масс (на фоне наркоза возможно расслабление сфинктеров, заброс желудочного содержимого в гортань и далее в трахею). Каждая из этих ситуаций грозит тяжёлыми осложнениями или даже гибелью пациента. Отсюда необходимость постоянного мониторинга проходимости верхних дыхательных путей и характера дыхания пациента. Анестезиолог вынужден постоянно находится у изголовья пациента, не имеет права отходить и отвлекаться, иногда в течение всего наркоза держит челюсть пациента в выдвинутом положении. Из-за описанных проблем такой наркоз используется только для проведения кратковременных малотравматичных операций и манипуляций. Однако, если на фоне внутривенного наркоза произвести интубацию пациента и начать ИВЛ, все ограничения по его продолжительности и глубине исчезают, устраняется опасность аспирационных осложнений. Наиболее часто используемые препараты для внутривенного наркоза: Тиопентал натрия. Относится к барбитуратам. Обладает выраженной снотворной, некоторой миорелаксирующей и слабой анальгезирующей активностью. Может вызывать ларингоспазм, угнетать дыхание, вызывать апноэ. Категорически противопоказан при бронхиальной астме. Кетамин. Механизм действия препарата основан на диссоциации внутримозговых связей. Этим обусловлена своеобразная картина кетаминового наркоза, его высокая галюциногенность. Кетамин – единственное средство для наркоза, повышающее АД. Поэтому препарат показан при наркозе на фоне массивной кровопотери, гиповолемического шока и противопоказан при гипертензии. Пропофол (пофол, диприван). Обладает выраженными снотворными свойствами, анальгезирующая активность отсутствует. Может вызывать нарушение функции внешнего дыхания, снижение АД, аллергические реакции (особенно при аллергии на яичный белок). Обладает характерным внешним видом – эмульсия белого цвета, напоминающая молоко. Ингаляционный наркоз. Достигается введением паров легкокипящих жидкостей или газов в дыхательные пути. Технически данный способ проведения наркоза всегда сложнее, чем внутривенный, так как требует специальной аппаратуры. В случае, если ингаляционный наркоз проводится без интубации трахеи, возникают точно такие же проблемы с обеспечением дыхания пациента, как и при внутривенном наркозе. С другой стороны, ингаляционный наркоз хорошо управляется (при прекращении подачи газовой смеси пациенту быстро наступает пробуждение), в ряде ситуаций его проведение менее травматично (не нужна даже венепункция). Препараты для ингаляционного наркоза: Закись азота. Газ без запаха, не взрывоопасен, но поддерживает горение. Хранится в баллонах серого цвета. Абсолютно нетоксичен. Используется в смеси с кислородом в соотношении не более 4:1 (чтобы концентрация кислорода в газовой смеси не опускалась ниже 20%). Вызываемый наркоз поверхностный, мышечной релаксации нет. Используется для малотравматичных вмешательств или в сочетании с другими препаратами. Галотан (фторотан). Легкокипящая жидкость. Обладает анальгезирующим и миорелаксирующим действием. Может применяться как для вводного, так и для поддерживающего наркоза. Снижает сократимость миокарда и ударный объем крови. Наркоз галотаном можно проводить не чаще одного раза в три месяца. Севофлуран (севоран).Легкокипящая жидкость. Является мощным средством для ингаляционной анестезии. Может применяться как для вводного, так и для поддерживающего наркоза. Безопасен при проведении операции кесарево сечение. В подавляющем большинстве случаев ингаляционный наркоз сопровождается ИВЛ с использованием различных вариантов подачи газовой смеси в дыхательные пути пациента. Однако, возможен ингаляционный наркоз и при сохранении спонтанного дыхания. Глубина наркоза при этом небольшая, сфера применения – обезболивание закисью азота в стоматологии, при родоразрешении. Обезболивание при общей анестезии Поскольку большинство средств для наркоза либо обладает слабой анальгетической активностью, либо не обладает ею вовсе, для устранения боли во время операции необходимо введение наркотических анальгетиков. При этом необходимо чётко понимать, что если пациент без сознания, это не значит, что его организм не испытывает боль и в нём не возникают патологические реакции, связанные с болевыми ощущениями. Дело в том, что средства для наркоза действуют на уровне коры больших полушарий, а ответная реакция на травму и боль формируется в подкорковых структурах. Наиболее распространённый наркотический анальгетик, используемый при общей анестезии – фентанил. Данный препарат действует 15-20 минут. Поэтому дозу фентанила, рассчитанную исходя из веса, возраста пациента, травматичности оперативного вмешательства, анестезиолог при длительной операции должен вводить повторно, в установленный срок. Признаками того, что действие анальгетика закончилось, и пациент начал испытывать боль (не приходя в сознание!) являются немотивированное увеличение АД, ЧСС. Нейровегетативная блокада Данный компонент общей анестезии направлен на предотвращение избыточных нейроэндокринных и вегетативных реакций, возникающих вследствие воздействия на организм операционного стресса. Главным способом достижения указанной цели являются адекватное угнетение сознания пациента и обезболивание. В то же время существует и ряд специальных мер, находящих широкое применение: 1. Местная анестезия рефлексогенных зон (например, введение раствора новокаина в брыжейку кишки до выполнения каких-либо манипуляций на органах брюшной полости). 2. Эпидуральная анестезия в сочетании с наркозом. 3. Введение ганглиоблокаторов,холино- и адренолитиков. 4. Активация естественных стресс-лимитирующих систем организма (ГАМК-ергической, опиоидергической, простагландиновой). Миорелаксация Миорелаксация – это искусственно вызванный временный паралич скелетной мускулатуры, достигающийся введением пациенту специальных препаратов – миорелаксантов. Механизм её возникновения – блокада нервно-мышечной передачи на уровне синапса. При изолированном введении миорелаксантов человек сохраняет сознание, все виды чувствительности, однако утрачивает способность двигаться и, что важнее всего, дышать. По механизму действия различают антидеполяризующие и деполяризующие миорелаксанты. Антидеполяризующиемиорелаксанты блокируют постсинаптическую мембрану, препятствуя соединению с ней ацетилхолина и, соответственно, передаче нервного импульса. Данные препараты обладают большой или средней продолжительностью действия (30-60 мин). Основные представители – ардуан, тракриум, нимбекс, эсмерон. Эти препараты иногда называют курареподобными. Деполяризующие миорелаксанты вызывают длительную деполяризацию постсинаптической мембраны, препятствуя её реполяризации. Являются короткодействующими (7-10 мин). Основные представители – листенон, дитилин. Существует две главные цели проведения миорелаксации во время операции под общей анестезией. 1. На вводном этапе общей анестезии миорелаксанты необходимы для проведения интубации трахеи. После их инъекции голосовые связки «провисают», что делает возможным введение интубационной трубки в голосовую щель без травмирования тканей. На данном этапе используются короткодействующие препараты, так как в случае, если интубацию не удастся провести, необходимо максимально быстрое, в течение считанных минут, возвращение к пациенту способности самостоятельно дышать. 2. На основном этапе общей анестезии, то есть в течение всей операции, миорелаксанты необходимы для обеспечения возможности проведения ИВЛ. Дыхательная мускулатура пациента не должна сопротивляться аппаратному дыханию, больной должен быть «синхронизирован» с аппаратом ИВЛ. Это возможно только при обездвиживании дыхательных мышц миорелаксантами. С данной целью могут вводиться миорелаксанты с разной длительностью действия, в зависимости от предполагаемой продолжительности операции. Введение миорелаксантов облегчает проведение полостных операций за счёт расслабления мышц брюшной стенки, они снимают судороги, мышечный гипертонус, снижают необходимую дозу средств для наркоза. Однако, все эти свойства являются второстепенными. Для ускорения восстановления нервно-мышечной проводимости после применения антидеполяризующих миорелаксантов вводится антидот – антихолинэстеразный препарат (неостигмин или прозерин). Последний блокирует фермент ацетилхолинэстераза, разрушающий в норме ацетилхолин. Концентрация ацетилхолина в синапсе увеличивается, и он вытесняет молекулу миорелаксанта с постсинаптической мембраны. Поддержание адекватного газообмена По ходу оперативного вмешательства под общей анестезией на организм пациента действует целый ряд факторов, нарушающих газообмен. Механизмы его нарушения – гиповентиляция, обструкция дыхательных путей, нарушение альвеолокапиллярной проницаемости. Для поддержания адекватного газообмена врач-анестезиолог проводит санацию трахеобронхиального дерева, оксигенотерапию, ряд других мероприятий. Однако, ключевую роль в решении данной задачи играет ИВЛ. При проведении общей анестезии ИВЛ проводится с использованием наркозного аппарата и, зачастую, сочетается с ингаляционным наркозом. Разница между указанными двумя вариантами заключается в составе подаваемой пациенту газовой смеси. При ИВЛ подаётся кислородовоздушная смесь (чистый кислород подавать нельзя), при ингаляционном наркозе – смесь кислорода или воздуха с газообразным анестетиком. Основные способы подачи газовой смеси в организм пациента: 1. С помощью лицевой маски. При этом газовая смесь с помощью специальной маски подаётся к верхним дыхательным путям пациента, откуда попадает в лёгкие. Технически метод относительно прост, однако регулировать подачу газовой смеси тяжело (неизвестная часть её выходит из-под краёв маски из-за негерметичного прилегания, вентилируется «мёртвое пространство»), не предотвращаются аспирационные осложнения, для масочного наркоза характерен большой расход анестетика. Используется при кратковременных вмешательствах или до выполнения интубации. 2. Эндотрахеальная интубация. Газовая смесь подводится непосредственно в трахею через специальную интубационную трубку. Данный способ позволяет чётко дозировать анестетик, быстро управлять наркозом, обеспечивает проходимость дыхательных путей, предотвращает аспирацию. Однако он технически сложен, требует проведения миорелаксации, интубации трахеи. Для интубации необходим ларингоскоп – инструмент для осмотра гортани, состоящий из рукоятки и клинка с источником света на конце. Перед началом интубации обязательно производятся вводный наркоз имиорелаксация. Затем врач вводит клинок ларингоскопа сначала в рот, а затем в гортань больного и вводит интубационную трубку под контролем зрения по каналу ларингоскопа между показавшимися голосовыми связками. На вводимом в трахею конце интубационной трубки имеется манжета, раздуваемая воздухом через специальный канал. Манжета должна пройти за связки, после чего она раздувается. Это обеспечивает герметизацию контура (внутрь трахеи не могут попасть инородные тела, из неё не стравливается газовая смесь) и фиксацию. Признаком правильно выполненной интубации является выслушивание дыхательных шумов над обоими лёгкими при последующей ИВЛ. Если дыхательные шумы слышны только с одной стороны, трубка заведена слишком глубоко и попала в главный бронх. Необходимо сдуть манжету, подтянуть трубку и произвести повторную аускультацию. Если дыхание не выслушивается ни над одним лёгким, трубка заведена в пищевод, её необходимо срочно извлечь и повторить попытку интубации. При необходимости интубация трахеи может производиться через нос и через трахеостомическое отверстие. Для проведения длительных травматичных операций интубация трахеи – обязательное условие. 3. Эндобронхиальная интубация. Метод напоминает эндотрахеальную интубацию, но трубка целенаправленно заводится в главный бронх одного из лёгких. Методика применяется в торакальной хирургии при необходимости вентилировать только одно лёгкое. 4. С помощью ларингеальной маски. Это гибкая трубка, на конце которой имеется раздуваемая манжета, устанавливаемая у входа в гортань. При раздувании манжеты вход в трахею герметизируется, чем предотвращаются аспирационные осложнения. Ларингеальную маску устанавливают если не удалось провести интубацию трахеи. При этом можно либо выполнить непродолжительную операцию (не более 4 часов), либо выиграть время для проведения трахеостомии. 5. С помощью трахеопищеводной двухпросветной трубки Комбитьюб. Данное изделие имеет две раздуваемые манжеты и два просвета. При установке трубка без помощи ларингоскопа заводится в пищевод, после чего раздувается пищеводная манжета, это предотвращает возможность аспирации. Затем раздувается глоточная манжета, исключающая утечку газовой смеси через нос и рот. В пространство между манжетами открывается один из просветов трубки, через который и подаётся газовая смесь. Данное изделие применяется при невозможности провести интубацию трахеи, хорошо подходит для внебольничной помощи. |