Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
 Скачать 227.2 Kb.
|
|
Классификация местной анестезии
Терминальная (аппликационная) анестезия Показания: диагностические эндоскопические исследования; манипуляции и малые операции в оториноларингологии, офтальмологии, стоматологии, урологии, гинекологии, дерматовенерологии и косметологии. Наиболее часто для орошения слизистых используется 10% раствор Лидокаина в виде спрея либо 2% раствор для закапывания или смазывания. Гель с Лидокаином применяют для урологических исследований и манипуляций, реже при интубации трахеи. Крем ЭСМА, представляющий комбинацию 5% Лидокаина и 5% Прилокаина в масло-водяной эмульсии, при нанесении на кожу способен давать анестезию на глубину до 5 мм. Инфильтрационная анестезия, футлярные блокады Этот метод анестезии предложен всемирно известным русским хирургом Александром Васильевичем Вишневским в 1922 г. Принцип метода в создании тугого ползучего инфильтрата раствором анестетика малой концентрации в большом объёме. Для этого применяется 0,25%, 0,5% раствор Новокаина. Нагнетаемый под давлением Новокаин распространяется по фасциальным пространствам, вступая в контакт с рецепторами и терминальными ветвями нервов нервными окончаниями. За счёт распространения Новокаина между тканями последние более отличимы друг от друга – это т.н. гидравлическая препаровка. Техника: после подготовки операционного поля хирург выполняет вкол иглы на глубину дермы, после чего внутрикожно посылается новокаин и формируется «лимонная корка». Обезболивание кожи проводится на всю длину кожного разреза, возможно из нескольких последовательных вколов. Затем инфильтрируются подкожная клетчатка и другие желаемые ткани из одного вкола в разных направлениях («принцип веерности»), обязательно и за пределы операционного поля. Послойно рассекаются инфильтрированные ткани, при необходимости анестезия выполняется на более глубоком уровне («принцип послойности»). Брюшина, фасциальные пространства, плевра, апоневрозы инфильтрируются отдельно. Объём вводимого 0,25% раствора новокаина не должен превышать 400 мл, с обязательным контролем самочувствия по ходу операции. С осторожностью следует использовать инфильтрационную анестезию в гнойной хирургии и онкологии из-за возможных нарушений принципов асептики и абластики соответственно. Принципы инфильтрационной анестезии используются и при футлярной анестезии, когда происходит тугое заполнение фасциальных пространств, омывание нервов раствором анестетика и обезболивание. Этот метод применяется при обезболивании на предплечье, плече, голени и бедре при открытых и огнестрельных переломах. Иглу продвигают до кости, затем возвращают на 0,5-1 см и вводят 0,25% раствор Новокаина: 90 мл в передний футляр на предплечье; по 70-80 мл в передний и задний футляры на плече; по 70-80 мл в передний и задний футляры на голени; 100-150 мл в передний футляр на бедре. Существует также циркулярная новокаиновая блокада, суть которой во введении по 40-60 мл 0,25% раствора Новокаина из нескольких точек на всю глубину мягких тканей. Используется при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, синдроме длительного сдавления, длительно находящемся затянутым на конечности жгуте. Проводниковая и плексусная анестезия При проводниковой анестезии блокируются отдельные нервы, при плексусной – сплетения до их разделения на нервы. В отличие от инфильтрационной анестезии, где используются низкоконцентрированные растворы и нет необходимости знать расположение конкретных нервов, так как анестезия происходит en masse, при проводниковой анестезии необходимы более высокие концентрации местных анестетиков (2% Лидокаин, 2% Новокаин) либо их более сильные аналоги (0,05% Наропин, 0,05% Бупивакаин и т.д.). Важно также чётко знать синтопию и скелетотопию блокируемых нервных стволов и сплетений. Далее мы используем термин проводниковая анестезия, подразумевая и плексусную анестезию. Проводниковая анестезия может быть моноанестезией или сочетаться с общим обезболиванием. Условия, которые следует соблюдать при проведении проводниковой анестезии: - щадящая анестезия кожи с использованием тонких инъекционных игл; - обязательное получение парестезии; - фракционное введение анестетика и проведение аспирационных проб. Появление крови в шприце при проведении аспирационной пробы свидетельствует о попадании иглы в просвет сосуда; - фиксированное положение иглы для точного введения расчетной дозы анестетика; - осуществление постоянного мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений; - наличие необходимого оборудования и медикаментов для проведения анестезии, профилактики и лечения возможных осложнений. Для повышения эффективности и безопасности во время выполнения проводниковой анестезии используются: УЗИ мягких тканей, при которой игла, а также нервный ствол или сплетение, а также окружающие их мягкие ткани визуализируются на экране аппарата УЗИ; чрескожная электростимуляция нерва слабым током. При успешной анестезии снижается или исчезает проводимость нерва. для увеличения времени анестезии, в том числе для послеоперационного обезболивания может устанавливаться катетер в непосредственной близости от нерва/сплетения, через который в дальнейшем вводится раствор местного анестетика по потребности. Техника: после подготовки операционного поля и обработки рук анестезиолог определяет место доступа используя в качестве ориентиров видимые и пальпируемые анатомические образования (костные выступы, сухожилия), а также отступая от них определённое расстояние. Под нужным углом тонкой иглой проводится инфильтрационная анестезия кожи и подкожной клетчатки. Далее игла продвигается в направлении нервного ствола или сплетения, с предпосыланием раствора анестетика по ходу иглы и периодическим оттягиванием поршня шприца назад. При появлении крови в канюле направление иглы меняется. Признаком правильного положения иглы служат отсутствие крови и наличие парестезии у пациента в зоне иннервации данным нервом. Вводится раствор местного анестетика, после чего наступает период ожидания до развития блока, который может составлять до 30 минут. Таким образом проводят блокады плечевого сплетения, нервов верхней и нижней конечности, межрёберных нервов и др. Примеры наиболее распространённых блокад Анестезия по Лукашевичу-Оберсту применяется при операциях на пальцах, таких как ПХО, вскрытие панариция, удаление вросшего ногтя. Положение больного на спине, рука отведена под углом 90˚ к туловищу и уложена на подставку. У основания пальца накладывают жгут. Это обеспечивает пролонгирование анестезии и уменьшает кровотечение из раны во время операции. Анестетик вводят в точке на границе боковой и тыльной поверхности основной фаланги пальца с двух сторон дистальнее жгута. Вначале анестезируют дорсальные (1-2 мл 1-2% раствора анестетика), а при дальнейшем продвижении иглы – ладонные (1,5-2 мл раствора анестетика) нервные ветви. Паравертебральная блокада показана при межрёберной невралгии различной этиологии, дегенеративно-дистрофических заболеваних поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. В лежачем или сидячем положении больного, определяют линию остистых отростков. Отступя на 3-3,5 см ниже и 1-1,5 см каудально соответствующего остистого отростка, делают вкол иглы и проводят ее вертикально по отношению к кожным покровам, производя инфильтрацию анестетиком. На глубине 4 см игла упирается в поперечный отросток. Изменив слегка направление, иглу проводят по верхнему или нижнему краю поперечного отростка еще на глубину 1 см и вводят 10-15 мл 0,5 - 1% раствора новокаина. Таким образом, блокируются веточки задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующие дугоотросчатые суставы, мыщцы и связки дорсальной поверхности туловища. Межрёберная новокаиновая блокада показана при одиночных и множественных переломах рёбер, ушибах грудной клетки, межрёберной невралгии. Положение больного на здоровом боку или сидя. В наиболее болезненную точку или отступя 3-4 см от места крепитации костных отломков в сторону позвоночника, вводят иглу до упора в нижний край ребра, инфильтрируя мягкие ткани 1% раствором новокаина. Затем, наклоняя кончик иглы каудально и соскальзывая с нижнего края ребра, проводят аспирационную пробу и вводят ещё 5-10 мл анестетика. Для усиления действия анестетика к нему может быть добавлен медицинский спирт в соотношении 4:1. Шейная вагосимпатическая блокада показана при плевропульмональном шоке, множественных переломах рёбер, открытом, закрытом и клапанном пневмотораксе, ожоге дыхательных путей, синдроме травматической асфиксии, тромбэмболии лёгочной артерии. Положение больного на спине с подложенным под лопатку небольшим валиком. Плечо на стороне где производится блокада опущено, голова повернута в противоположную сторону. При таком положении хорошо контурируется грудино-ключично-сосковая мышца. По заднему краю в верхней трети этой мышцы надавливают пальцем, при этом сосуды шеи смещаются кпереди, что исключает возможность их ранения при проведении иглы. Производят вкол длинной иглы (шприц на 20 мл), и проводят ее по направлению к передней поверхности позвоночника, вводя слабый раствор новокаина. Коснувшись кончиком иглы позвонка, проводят аспирационную пробу и, убедившись, что в шприц не поступает кровь, медленно вводят 30-60 мл 0,25% раствора новокаина. Свидетельством правильности выполнения вагосимпатической блокады является триада Горнера (птоз, расширение зрачка, энофтальм) и покраснение половины лица на стороне блокады. Паранефральная блокада. Показаниями к ней являются острый панкреатит, частичная спаечная кишечная непроходимость, печёночная колика, динамическая кишечная непроходимость, гемотрансфузионный шок. Положение больного на боку противоположном стороне блокады. Под поясницу подкладывается валик, нижняя конечность сгибается в тазобедренном и коленн6ом суставе, верхняя находится в выпрямленном состоянии. Такое положение способствует увеличению расстояние между реберной дугой и крылом подвздошной кости. Пальпаторно определяется мышечно-рёберный угол – угол, образованный длинной мышцы спины и XII ребром. По биссектрисе этого угла отступают 1,5-2 см, инфильтрируют кожу и производят вкол. Игла проводится вентрально по направлению к пупочному кольцу. По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылается 0,25% раствор новокаина. При преодолении ретроренальной фасции врач ощущает «проваливание» иглы. Её кончик при этом оказывается в околопочечной клетчатке, и раствор анестетика начинает вводиться без малейшего сопротивления и обратного вытекания. Более того, при помещении на павильон иглы капли раствора анестетика, она «засасывается» внутрь иглы в такт дыханию. Спинномозговая (спинальная, субарахноидальная) анестезия Это вид проводниковой анестезии, заключающийся во введении анестетика в субарахноидальное пространство (спинномозговой канал). При этом блокируются чувствительные волокна, идущие в задних корешках спинного мозга, двигательные волокна, идущие в передних корешках спинного мозга, и преганглионарные симпатические волокна, также идущие в передних корешках. Последнее обстоятельство обуславливает расширение сосудов органов брюшной полости, малого таза, нижних конечностей. Это может привести к депонированию крови в них и падению АД. Для спинномозговой анестезии используются специальные тонкие иглы, снабжённые мандреном. Мандрен – это стилет, вставленный в просвет иглы. Он придаёт ей бóльшую жёсткость, необходимую для проведения через ткани, и предотвращает попадание фрагментов тканей в просвет иглы. Больной при выполнении спинальной пункции находится в положении сидя или лёжа на боку с максимально выгнутой спиной, подбородок прижат к груди. Это обеспечивает максимальное расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Пункция производится в межостистом промежутке L3-L4 или L2-L3. При этом ориентиром служит остистый отросток четвёртого поясничного позвонка, расположенный на условной линии, соединяющей задневерхние ости подвздошных костей. На указанном уровне внутри спинномозгового канала нет спинного мозга, он заканчивается выше, канал содержит в себе «Конский хвост» ̶ пучок нервных волокон. Соответственно, если правильно выбрать уровень пункции, спинной мозг при спинномозговой анестезии невозможно повредить в принципе. После обработки кожи 70% раствором спирта на выбранном уровне игла вводится в ткани по средней линии и плавно продвигается вперёд с небольшим наклоном, соответствующим ходу остистого отростка позвонка. Анестезиолог при этом дважды ощущает «проваливание» иглы, что соответствует преодолению жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. Затем из иглы извлекается мандрен, при этом из неё начинает поступать ликвор. К игле присоединяется шприц и раствор анестетика вводится в спинномозговой канал. Наиболее распространённый анестетик для спинномозговой анестезии – Бупивакаин (он же Маркаин). Если из иглы выделяется кровь или не удаётся получить ликвор, игла извлекается и пункция повторяется в другом промежутке – выше или ниже. После введения анестетика пациент сразу укладывается на операционный стол. Врач-анестезиолог должен помнить, что введённый препарат потенциально может распространяться вверх по спинномозговому каналу к жизненно важным центрам продолговатого мозга. Чтобы этого не происходило, нельзя на длительный срок поворачивать операционный стол в положение Тренделенбурга – с опущенным головным концом. Зона обезболивания, возникающая при спинномозговой анестезии, располагается ниже точки спинальной пункции, проще говоря обезболивается всё тело ниже пупка. Соответственно, показания к спинномозговой анестезии – операции на органах нижнего этажа брюшной полости, малого таза, нижних конечностях. Для определения локализации и степени наступившего обезболивания врач-анестезиолог легко покалывает пациента в разных частях тела иглой. Там, где пациент ощущает укол, анестезии нет, где ощущает прикосновение – обезболивание наступило, где не ощущает ничего – наступила глубокая анестезия. Длительность анестезии – 2-6 часов. Специфические противопоказания – шоковое состояние, гипотония, наличие деформаций позвоночника, препятствующих выполнению пункции. Эпидуральная (перидуральная) анестезия Это вид проводниковой анестезии, при котором анестетик вводится в эпидуральное пространство, расположенное между костными стенками позвоночного канала и твёрдой мозговой оболочкой, заполненное рыхлой клетчаткой. При этом блокируются передние и задние корешки спинного мозга на ограниченном пространстве. Поскольку манипуляция не предполагает проникновения иглы внутрь спинномозгового канала, пункцию эпидурального пространства можно производить почти на любом уровне позвоночного столба, что позволяет использовать этот вид анестезии даже при операциях на органах грудной клетки. Однако, чаще всего эпидуральная анестезия выполняется всё-таки в поясничном отделе, так как там эпидуральное пространство имеет наибольшую толщину и, соответственно, манипуляция является более простой и безопасной. Для эпидуральной анестезии используют специальные иглы Туохи с толстым просветом, загнутым кончиком, градуированные по длине. Положение больного при пункции – как при спинальной анестезии. Поскольку используемая игла достаточно толстая, после обработки кожи 70% раствором спирта врач производит инфильтрационную анестезию будущей точки вкола раствором Лидокаина. Затем анестезиолог вводит иглу на выбранном уровне по средней линии через межостистый промежуток в толщу жёлтой связки. К игле присоединяется шприц, заполненный физиологическим раствором с небольшим пузырьком воздуха. Врач начинает плавно продвигать иглу вперёд, периодически надавливая на поршень шприца. Пока кончик иглы находится в толще связок, раствор не может выйти из шприца и пузырёк воздуха сжимается при надавливании на поршень. Как только кончик иглы достигает эпидуральное пространство, раствор начинает свободно выходить из шприца и пузырёк воздуха в нём не сжимается при давлении на поршень. Убедившись в правильности установки иглы, анестезиолог либо вводит анестетик одномоментно, либо устанавливает через просвет иглы катетер в эпидуральное пространство. Катетер, проведённый вверх по эпидуральному пространству, позволяет расширить зону обезболивания, а за счёт введения через него дополнительных доз препарата, эпидуральную анестезию можно пролонгировать до нескольких суток. Самый часто используемый препарат для эпидуральной анестезии – Ропивакаин (он же Наропин). Эпидуральная анестезия технически сложнее спинномозговой, однако имеет более широкие возможности и показания. |