Методичка по общей хирургии. Методические указания для самоподготовки по дисциплине Общая хирургия, осенний семестр Рязань 2021 удк ббк ф
 Скачать 227.2 Kb.
|
|
Лечение опухолей Методы лечения опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический, гормонально-терапевтический, таргетная терапия, иммунотерапия. Виды операций, выполняемых при опухолях: Радикальные – это операции, полностью избавляющие пациента от имеющегося у него онкологического заболевания, направленные на удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования без остаточных проявлений опухолевого процесса. Это достигается путем выполнения следующих принципов: Абластика ‒ комплекс мероприятий, предупреждающих попадание злокачественных клеток в рану и их диссеминацию по сосудам. Приемы абластики: - бережное обращение с пораженным органом, его изоляция от окружающих тканей с помощью марлевых салфеток при выполнении травматичных этапов операции; - периодическая смена инструментов и перчаток; - предварительная перевязка кровеносных сосудов; - использование электрохирургических, радиоволновых, лазерных и других инструментов. Антибластика – уничтожение и удаление попавших в операционное поле опухолевых клеток путем промывания (например, растворами нитрофурана, 3% перекиси водорода, спирта этилового 95°, фотодинамического воздействия или ионизирующего облучения). Зональность ‒ это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Футлярность – оперирование в пределах анатомических фасциально-жировых футляров, как анатомических барьеров, ограничивающих распространение опухоли. Паллиативная операция ‒ удаление первичной опухоли с оставлением неоперабельных метастазов. Проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. Симптоматические операции устраняют какой-то ведущий патологический синдром, угрожающий жизни. Проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение колостомы при кишечной непроходимости или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции направлены на устранение непосредственной угрозы жизни пациента, продление его жизни или улучшение её качества. Лучевая терапия ‒ основной метод консервативного лечения многих злокачественных опухолей. Степень повреждения опухоли и нормальных тканей во многом зависит от их радиочувствительности. Основное требование клинической радиологии заключается в создании максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении нормальных тканей. Для этого используют различные способы радиомодификации, которые обеспечивают избирательную защиту нормальных тканей или усиление степени повреждения злокачественной опухоли. Современные способы радиомодификации основаны на достижениях радиобиологии. Например, существующая зависимость степени лучевого повреждения тканей от их кислородного насыщения легла в основу использования гипербарической оксигенации в качестве радиосенсибилизаторов опухоли, а жгутовой и общей газовой гипоксии в качестве протекторов для защиты нормальных тканей. В качестве самостоятельного метода лучевую терапию применяют при определенных стадиях рака кожи, губы, полости рта, гортани, шейки матки, простаты. Химиотерапи́я злокачественных новообразований – метод лечения с помощью введения в организм человека химических веществ или лекарственных препаратов, губительно воздействующими на клетки злокачественных опухолей при сравнительно меньшем отрицательном повреждающем воздействии на здоровые клетки и ткани организма хозяина, носителя злокачественной опухоли. По механизму действия среди химиотерапевтических препаратов выделяют: - антиметаболиты – нарушают обменные процессы в клетках - алкилирующие агенты – препятствуют делению клеток за счет связи с ДНК опухолевых клеток, что вызывает ошибки считывания информации, приводя к подавлению соответствующих данному коду белков. - противоопухолевые антибиотики – блокируют ДНК, нарушая митоз - антрациклины – способствуют образованию свободных радикалов, повреждающих струкутуру ДНК опухоли. Гормональная терапия злокачественных новообразований ‒ подавление продукции стимулирующих рост и развитие рака собственных гормонов или ограничение их доступа в раковые клетки. Таргетная терапия (от англ. target – цель, мишень) избирательно нацелена на специфические «мишени» в опухолевых клетках. В основном используются два вида терапевтических препаратов: моноклональные антитела к определенному виду опухолевых клеток и специфические малые молекулы, блокирующие проводящие пути внутри этих клеток. Таргетные препараты применяют для прекращения роста опухоли и ее дальнейшей стабилизации, что предотвращает хронизацию процесса. Ранний старт таргетной терапии позволяет добиться максимального эффекта. Таргетные средства менее токсичны, чем химиопрепараты. Иммунотерапия ‒ это метод лечения онкологических заболеваний, при котором лекарство действует не на опухоль, как химиотерапия или таргетная терапия, а на иммунитет, помогая ему обнаружить раковые клетки. Организация онкологической службы в России Системой организации онкологической помощи населению или онкологической службы можно назвать совокупность специализированных онкологических учреждений и структур общей лечебной сети, оказывающих помощь больным злокачественными новообразованиями и руководствующихся документами, регламентирующими организацию онкологической службы. Большое значение имеет проведение скрининга опухолей. Скрининг предназначен для проведения исследования в широкой группе людей (или популяции в целом), обладающих повышенным риском возникновения опухоли. Скрининг – это применение относительно простых, недорогих, легко переносимых исследований для выявления лиц со скрытыми злокачественными опухолями (ректальное исследование, кольпоскопия, УЗИ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, маммография и др. Начальная диагностика опухолей возложена на врачей первичного звена (поликлиники, амбулатории и т.д.) Служба онкологической помощи на территории РФ основана на диспансерном принципе. Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской) является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим население квалифицированной и специализированной стационарной и поликлинической онкологической помощью, осуществляет организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии, обеспечивает специализацию и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала в области диагностики и лечению больных злокачественными новообразованиями. В структуре онкологического диспансера предусмотрены следующие функциональные подразделения: стационар, поликлиника, лаборатория, организационно-методический кабинет, пансионат. Для оказания паллиативной помощи неизлечимым онкологическим больным на последней стадии заболевания существует медико-социальное учреждение – хоспис. Научно-методическую, организационно-методическую и лечебно-профилактическую работу проводят онкологические институты и центры. Ведущими головными учреждениями по онкологии являются Российский онкологической научный центр им. Н.Н. Блохина, НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, а также филиалы Российского онкологического научного центра РАМН в федеральных округах России. Список контрольных вопросов 1. Понятие об онкологии и опухолях. Виды и особенности опухолей (полиморфизм, клеточная атипия). 2. Статистическая терминология, применяемая для характеристики опухолей. 3. Этиология и патогенез опухолей. 4. Доброкачественные опухоли (отличительные признаки, номенклатура). 5. Злокачественные опухоли (отличительные признаки, номенклатура). 6. Международная клиническая классификация TNM. 7. Принципы стадирования злокачественных опухолей на примере эпителиальной опухоли (рака). 8. Диагностика опухолей (понятие онкопоиска) 9. Диагностика опухолей (понятие предрака) 10. Дополнительные методы диагностики. 11. Биопсия опухолей, разновидности. 12. Клиника опухолей. 13. Хирургические методы лечения опухолей. 14. Консервативные методы лечения опухолей (лучевой, химиотерапевтический, гормонально-терапевтический, таргетная терапия, иммунотерапия). 15. Организация онкологической службы в России. АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ Анаэробная инфекция – острая тяжелая хирургическая инфекция, вызываемая анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Анаэробами называют микроорганизмы, способные существовать и размножаться при отсутствии в окружающей среде свободного кислорода, для их жизнедеятельности и размножения кислород не нужен. Классификация анаэробной хирургической инфекции: 1. Анаэробная неклостридиальная инфекция 2. Анаэробная клостридиальная инфекция: - анаэробная (газовая) гангрена; - столбняк. Анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ) – это острая анаэробная хирургическая инфекция, сопровождающаяся гнилостным распадом тканей, вызываемая анаэробными неспорообразующими бактериями. Возбудители: 1. Грамотрицательные палочки: Bacteroides (B. Fragilis, B. Melaninogenicus, ovatus, distasonis, vulgatus и др.), Fusobacterium. 2. Грамположительные палочки: Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Actinomyces. 3. Грамположительные коки: Peptococcus, Peptostreptococcus. 4. Грамотрицательные кокки: Veilonella. Кроме того, в развитии гнилостной инфекции могут принимать участие условно-патогенные анаэробы: кишечная палочка, протей и симбиоз анаэробов с аэробами. Контаминация из экзогенного источника происходит через раны, загрязненные почвой, обрывками одежды, обуви, другими инородными телами. Неклостридиальные анаэробы являются представителями нормальной аутофлоры человека и относятся к факультативным условно-патогенным микроорганизмам, действие которых проявляется при определенных «неблагоприятных» условиях со стороны макроорганизма (травма, операция, сахарный диабет, ишемия тканей, злокачественные опухоли, коллагенозы), в целом предрасполагающих к развитию инфекции. Основными эндогенными источниками анаэробов является толстая кишка, ротовая полость, дыхательные пути. Анаэробная неклостридиальная инфекция чаще всего поражает мягкие ткани, но возможно и поражение легких, головного мозга, брюшной полости и т.д. Частота выделения неклостридиальных анаэробов при тяжелых формах гнойных заболеваний колеблется в пределах 57,1-98,8% в зависимости от характера и локализации инфекционного процесса. Летальность составляет 20-75%, особенно при запоздалом хирургическом лечении и развитии тяжелых осложнений. Признаки АНИ: 1. Наиболее частым симптомом анаэробной неклостридиальной инфекции является гнилостный запах экссудата, возникающий вследствие анаэробного окисления белковых субстратов. При этом образуются дурно пахнущие вещества: аммиак, индол, скатол, летучие сернистые соединения. Поэтому зловонный запах экссудата всегда указывает на его анаэробное происхождение. Отсутствие гнилостного запаха не может служить основанием для снятия диагноза анаэробной неклостридиальной инфекции, так как не все анаэробы образуют вещества, обладающие зловонным запахом. 2. Вторым признаком анаэробной инфекции является гнилостный характер экссудата. Очаги поражения содержат детрит, но при сопутствующей аэробной флоре может быть примесь гноя. Указанные очаги окружены мертвыми тканями серого или темного цвета. Кожа над очагами распада тканей коричневого или черного цвета. 3. Третий признак – цвет экссудата: серо-зеленый, коричневый или геморрагический. 4. Четвертый признак анаэробной инфекции – газообразование. При анаэробном метаболизме образуются плохо растворимые в воде газы: азот, водород, метан, сероводород и др. Поэтому при поражении мягких тканей наблюдается эмфизема (накопление газа в виде пузырьков), которая клинически определяется как крепитация. Однако не все анаэробы в равной степени вызывают газообразование, поэтому при ранних стадиях и определенных ассоциациях крепитация может отсутствовать. В этих случаях газ может быть выявлен рентгенологически или во время оперативного вмешательства. 5. Для эндогенных очагов анаэробной неклостридиальной инфекции характерным является близость расположения к местам естественного обитания (пищеварительный тракт, ротовая полость, дыхательные пути, промежность и половые органы). Наличие двух и более из описанных признаков свидетельствуют о несомненном участии анаэробов в патологическом процессе. АНИ мягких тканей Данная патология протекает в виде флегмон и чаще поражает подкожную жировую клетчатку (неклостридиальный анаэробный целлюлит), фасции (нелостридиальный анаэробный фасциит) или мышцы (неклостридиальный анаэробный миозит). Гнилостная инфекция мягких тканей весьма часто осложняет нарушения кровообращения нижних конечностей при атеросклезозе, эндартериите и диабетической ангиопатии. При относительной ограниченности очага инфекции, в ранней стадии отмечаются явления умеренной интоксикации: общая слабость, разбитость, снижение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодические боли распирающего характера, нарастающая анемия, умеренный лейкоцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов. При прогрессировании заболевания боли становятся интенсивными, лишающими сна. Температура тела повышается до 380-390С, появляются ознобы, повышенная потливость, одышка. Явления эндотоксикоза возрастают, состояние больных становится тяжелым. Особенностями гнилостного целлюлита являются выраженный плотный отек кожи, подкожно-жировой клетчатки в начале с неизмененным цветом, а затем гиперемией без четкой границы. Подкожная жировая клетчатка имеет серый или грязно-коричневый цвет с очагами кровоизлияний. При неклостридиальном анаэробном фасциите весьма характерными являются быстро прогрессирующий отек кожи и подкожной клетчатки, распространенная гиперемия, ранние очаги некроза кожи. Пальпируются очаги размягчения, возможно наличие симптома крепитации. При рассечении тканей отмечается некроз фасции и прилежащей клетчатки. При неклостридиальном анаэробном миозите имеет место отек конечности, боли распирающего характера весьма интенсивные. Кожа, как правило, существенно неизменена, некрозов ее практически не бывает. Отчетливый лимфангит, лимфаденит. При рассечении тканей, после вскрытия фасции выделяется детрит грязно-коричневого цвета, весьма часто с неприятным запахом, а также пузырьки воздуха. Мышцы легко распадаются, не кровоточат, имеют вид вареного мяса (серого цвета, выбухают через рану, не сокращаются при рассечении, не кровоточат, легко рвутся). Границы поражения определить практически невозможно. Состояние пациента чаще наиболее тяжелое при этой форме неклостридиальной флегмоны. Принципы лечения неклостридиальной анаэробной инфекции Результаты лечения гнилостной инфекции зависят от системы комплексного лечения, включающего оперативное вмешательство, детоксикацию, антибактериальную терапию, стимуляцию естественной и иммунологической сопротивляемости организма и коррекцию морфофункциональных нарушений органов и систем. Оперативное лечение гнилостной инфекции мягких тканей заключается в радикальной хирургической обработке. Рассечение тканей начинается с неповрежденной кожи, разрез проходит через всю пораженную зону и заканчивается на границе неповрежденных тканей. Затем производится широкое тщательное иссечение пораженных тканей, невзирая на обширность дефекта, образующегося после хирургической обработки. Края раны широко разводятся, сохранившиеся непораженные кожные лоскуты выворачиваются и фиксируются к ближайшим участкам кожи. Этим приемом обеспечиваются лучшая аэрация раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. Помимо этого легко обнаружить оставшиеся не удаленные во время вмешательства участки пораженных тканей, которые по выявлении сразу же необходимо удалять из-за риска распространения инфекции. Помимо традиционной хирургической обработки применяется гидрохирургичскую систему, позволяющей с помощью гидроскальпеля эффективно удалять поврежденные ткани с минимальной травматизацией неповрежденных. Помимо этого применяют пульсирующую струю антисептиков (хлоргексидин, диоксидин), ультразвуковую кавитацию раны, вакуумтерапию. После хирургической обработки дальнейшее ведение раны осуществляется с помощью: - фракционного орошения через трубки кислородотдающими растворами ( гипохлорит натрия, перекись водорода, перманганат калия) или растворами диоксидина; - рыхлого тампонирования марлевыми салфетками, смоченными мазью на водорастворимой основе (левомиколь, левосин, офломелид, диоксидин). После купирования процесса и появления грануляций, весьма часто применяется кожная пластика образовавшихся дефектов. В тех случаях, когда имеется тотальное поражение мягких тканей сегмента конечности, возникает необходимость в ампутации ее. Анаэробная клостридиальная (газовая) инфекция – острое, тяжелое инфекционное осложнение, которое вызывается инвазией в рану и размножением в ней строгих анаэробов – клостридий. Клостридии – облигатно анаэробные бактерии, способные продуцировать споры. В форме спор клостридии устойчивы к условиям окружающей среды. Преимущественная локализация 1. Нижние конечности - 70% 2. Верхние конечности - 20% 3. Другие части тела - 10% Наиболее часто газовую гангрену вызывают следующие клостридии: Cl.perfringens, Cl. Oedomatiens, Cl.septicum, Cl. Hystolyticum. Наряду с клостридиями, в развитии газовой гангрены могут принимать участие факультативные анаэробы, а также самые разнообразные аэробы. Патогенез. Инкубационный период у 90% заболевших составляет 2-7 дней, у 10% ‒ 8 и более дней. Источником клостридиальной инфекции являются человек и животные, в желудочно-кишечном тракте которых обитают клостридии. Естественным резервуаром инфекции и фактором передачи служит инфицированная почва. Механизм заражения – контактный. Путь передачи – раневой. Входные ворота инфекции ‒ поврежденная кожа. Инфицирование ран клостридиями является обязательным, но не основным фактором развития анаэробной инфекции. Описаны случаи выявления анаэробов в 60-90% ран, однако клостридиальная гангрена возникла лишь у 1-2% пострадавших. Наиболее часто газовая гангрена возникает при огнестрельных ранениях, для которых характерно повреждение сосудов, наличие зоны молекулярного сотрясения, что ведет к ишемии тканей, большая глубина повреждения, размозжение тканей и формирование некрозов, наличие в ране инородных тел (кусочки одежды, обуви, дерева и т.д.), загрязнённых почвой. Все эти факторы создают благоприятные анаэробные условия для развития инфекции. Помимо местных факторов, развитию газовой гангрены способствуют микробиологические и общие: 1. Микробные ассоциации. У 80-90% больных заболевание развивается вследствие внедрения 2 и более видов анаэробных микроорганизмов и 2-3 аэробов. 2. Снижение устойчивости организма, травматическим шоком, острой или хронической анемией, гиповитаминозом, общим переохлаждением, алиментарным истощением. Клиническая картина. Процесс протекает в несколько стадий: 1. Ограниченная газовая флегмона (в пределах раневого канала и окружающих тканей). 2. Распространенная газовая флегмона (в пределах сегмента конечности и более). 3. Газовая гангрена (начинается в дистальных отделах конечности, распространяясь в проксимальном направлении). Состояние больного как правило тяжёлое и обусловлено выраженной эндогенной интоксикацией. Больной заторможен, может быть психическое, двигательного возбуждения. Кожные покровы от бледных до желтушных с землистым оттенком. Артериальное давление снижено, тахикардия. Беспокоят боли распирающего характера в очаге поражения, усиливающиеся в течении времени, связанными с прогрессирующим отеком. Кожные покровы вокруг раны бледные, с синюшным оттенком, блестящие из-за отека, края раны отечные, мышцы напоминают варёное мясо. При надавливании из раны выделяется экссудат с капельками жира, пузырьки газа, имеющий неприятный (зловонный, гнилостный) запах. При пальпации отмечается характерная крепитация. Специфические местные симптомы газовой гангрены: - симптом Мельникова (симптом лигатуры): шелковая нить, завязанная вокруг конечности вблизи раны через 1-2 часа, вследствие быстро прогрессирующего отека и увеличения объема конечности, погружается в отечную кожу; - симптом пробки шампанского – при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок из-за выхода образовавшегося газа; - симптом шпателя – при постукивании металлическим шпателем по области поражения слышен металлический звук; - симптом лезвия бритвы - при бритье кожных покровов вокруг раны слышен хрустящий звук; - симптом Краузе - скопления газа между мышцами, выявляемом при рентгенографии. При прогрессировании заболевания, в случае газовой гангрены, конечность холодная, особенно в дистальных отделах, чувствительность отсутствует, выраженные нарушения активных движений (мышечная контрактура), пульсация сосудов на периферии отсутствует. Данная картина свидетельствует о необратимых изменениях в тканях. Профилактика газовой гангрены Ранняя адекватная хирургическая обработка открытых повреждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и проточное промывание (постоянное или фракционное) растворами, отдающими кислород (окислители: марганцовокислый калий, перекись водорода). Раны ушивать следует. Иммобилизация. Введение больших доз антибиотиков. Введение поливалентной противогангренозной сыворотки против токсинов, профилактическая доза 30 тыс. МЕ (по 10 тыс. ед. против Сl. Perfringens, Cl. Oedomatiens, Cl. Septicum). Бактериофаг анаэробный 100 мл. разбавляется 100 мл. 0,5% раствора новокаина, производится инфильтрация тканей вокруг раны. Лечение анаэробной газовой гангрены 1. Оперативное лечение заключается в широком рассечении раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Рана никогда не зашивается, её необходимо рыхло тампонировать, причём тампоны смачиваются кислородотдающими растворами (перекись водорода, перманганат калия). Ещё один вид применяемых операций – нанесение лампасных разрезов. Эти разрезы улучшают аэрацию тканей, но главное – они предотвращают ущемление тканей в пределах фасциального футляра из-за нарастающего отёка. Лампасные разрезы наносятся вдоль оси конечности, 5-6 разрезов на бедре, 3-4 на голени, глубина разреза – до фасции включительно. В стадию гангрены ‒ ампутация конечности по возможности в пределах здоровых тканей. Ампутация производится без наложения жгута. Первичные швы никогда не накладываются, осуществляется активное дренирование культи. При ампутации на уровне сомнительных тканей, производят лампасное рассечение мягких тканей культи ампутированной конечности, дренирование трубчатыми дренажами с непрерывным орошением кислородотдающими растворами. 2. Консервативное лечение 2.1. Антибиотики карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), нитроимидазолы (метро нидазол, орнидазол), ингибиторозащищённые бета лактамы (амоксициллин/клавуланат, амок сициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам), линкозамиды (клиндамицин, линкомицин). 2.2. Поливалентная противогангренозная сыворотка 5-6 профилактических доз. 2.3. Противогангренозный бактериофаг 100-150 мл разбавляется 400-500 мл физиологического раствора хлорида натрия, вводится внутривенно капельно, медленно. 3. Оксибаротерапия (гипербарическая оксигенация): повторные сеансы в барокамере с кислородом под давлением 2,5-3,0 атмосферы. 4. Дезинтоксикационная терапия. 5. Симптоматическая терапия. Столбняк Острая тяжелая специфическая раневая инфекция, вызываемая палочкой столбняка (Сl. tetani). В России заболеваемость столбняком самая низкая в мире благодаря осуществлению широкой программы активной иммунизации населения. Этиология - палочка столбняка; она мало подвижна, образует споры, которые весьма устойчивы к воздействию внешней среды. Сапрофит в обычных условиях, живет в кишечнике животных (100%) и человека (20-30%). С фекалиями столбнячная палочка попадает в почву, где образует споры, сохраняющиеся много лет. Почвы, удобренные навозом, чрезвычайно опасны, как источник заражения, так как в 100% содержат споры столбнячной палочки. Патогенез. В отличии от газовой гангрены столбняк может развиваться при любом ранении, когда споры Сl. Tetani контаминируют травмированные ткани. В процессе размножения в анаэробных условиях палочка столбняка выделяет сильный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмин - обусловливающий типичную судорожную картину столбняка и тетанолизин, который вызывает гемолиз эритроцитов и угнетает фагоцитоз. Таким образом, клиническая картина столбняка вызывается не микроорганизмами, а их токсинами, поступающими в кровь и центральную нервную систему. Классификация в зависимости от механизма проникновения микроорганизма и возникновения столбняка. 1. Раневой. 2. Послеожоговый. 3. Послеродовый. 4 Столбняк новорожденных. 5. Послеоперационный. 6. При заболеваниях, сопровождающихся деструкцией толстого кишечника. Клиническая классификация 1. Общий столбняк 1.1. Первично общий. 1.2. Нисходящий общий. 1.3. Восходящий общий. 2. Местный столбняк (привитых и редкие формы). По длительности течения: • молниеносный (длительность течения до 1 сут); • острый с бурным течением tetanus vehemens; • подострый; • хронический tetanus lentus. По степени тяжести (для общего столбняка): • лёгкая (I); • среднетяжёлая (II); • тяжёлая (III); • очень тяжелая (IV). Клиническая картина общего столбняка Инкубационный период - чаще всего 5-15 дней, однако возможно развитие заболевания через 30 дней после ранения и даже позже. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк. Наиболее ранним и характерным симптомом столбняка является тризм - сведение челюстей в результате тонического спазма жевательной мускулатуры (m. masseter). В результате этого больной не может открывать рот. Следующий признак столбняка – «сардоническая улыбка» – сморщенный лоб, суженные глазные щели, растянутые губы и опущенные уголки рта. Вследствие спазма мышц глотки появляется затрудненное глотание (дисфагия). Это ранние три симптома, их сочетание (триада) характерно только для столбняка. Более поздно появляется тоническое сокращение и других групп мышц – затылочных, длинных мышц спины, мышц конечностей. Больной выгибается дугой и как бы стоит на затылке и пятках – так называемый опистотонус. Яркий свет, громкий звук провоцируют опистотонус. Несколько позже появляется напряжение мышц живота –доскообразный живот, как при прободной язве. Далее напрягаются мышцы конечностей и движения ими резко ограничены. Из-за вовлечения в процесс межреберных мышц ограничивается экскурсия грудной клетки, дыхание становится поверхностным и частым. При очень тяжелой форме столбняка наступает спазм дыхательной мускулатуры, что приводит к летальному исходу. К местным симптомам столбняка относят болевой синдром, появляющийся нередко в области уже зажившей раны, боль может иррадиировать по ходу нерва. Возможны местные судорожные явления в виде подергивания мышц вокруг раны. В ряде случаев может быть местное повышение рефлекторной возбудимости, характеризующееся усилением местных кожных и периостальных рефлексов, что проявляется, например подергиванием мышц или всей конечности в ответ на прикосновение к ней и особенно к ране. Лечение. Больные госпитализируются в отделения реанимации. Исключаются световые и шумовые раздражители. Хирургическую обработку ран необходимо производить обязательно под наркозом, раны не ушивают. Проводят радикальное иссечение краев раны, ее обработку кислородотдающими антисептиками и обеспечивают достаточный дренаж раны. Специфическое лечение заключается во внутримышечном введении 100 – 200 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки после проведения проб на чувствительность организма к чужеродному белку. Так как столбняк не оставляет после себя иммунитета и может рецидивировать, всем больным столбняком обязательно вводят адсорбированный столбнячный анатоксин (1,0) в остром периоде болезни, а затем после выздоровления повторяют 0,5 мл АС в период от 6 месяцев до 2 лет. Такой метод введения анатоксина имеет прежде всего профилактическую направленность. Не исключается и иммуностимулирующий эффект анатоксина, который способен индуцировать не только специфический антителопоэз, но и выработку эндогенного интерферона. Судороги купируется введением нейролептиков (аминозин, дроперидол) или транквилизаторов (седуксен). При тяжелых формах болезни миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких. Применяются все возможные способы детоксикации организма, антибактериальная терапия (метронидазол, клиндамицин) и симптоматическое лечение. Хороший эффект оказывает лечение больных под повышенным давлением кислорода - гипербарическая оксигенация. При адекватном лечении прогноз чаще всего благоприятный, летальность 10-15 %. Профилактика может быть неспецифическая и специфическая. Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении асептики и антисептики, в проведении первичной хирургической обработки ран. Специфическая плановая профилактика столбняка начинает проводиться всем детям, начиная с 3-х месячного возраста. Для этого применяют ассоциированную вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС). Взрослым ревакцинацию проводят каждые 10 лет. Особенно важно её проводить в группах риска столбняка (сельскохозяйственные работники, землекопы, военнослужащие). Специфическая экстренная профилактика столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степеней, проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта, деструктивных заболеваниях кишечника, сопровождающихся перфорацией, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах, остеомиелитах, укусах животными. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 дня с момента получения травмы. Если полностью привитый в течение последних пяти лет человек получает травму, профилактика столбняка не проводится. Если он прививался 5 – 10 лет назад ему показано введение только 0,5 мл столбнячного анатоксина (АС). В случаях получения травмы не привитым ранее пациентам вводится 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки или 250 МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) и 1,0 мл столбнячного анатоксина. Для предупреждения анафилактического шока применяется метод дробного введения гетерогенных сывороток по А.И. Безредко. Перед введением лечебной дозы сыворотки выявляется чувствительность организма к чужеродному белку с помощью внутрикожной пробы. Внутрикожная проба проводится разведённой в 100 раз сывороткой путем введения среднюю часть ладонной поверхности предплечья объемом 0,1 мл. При правильном введении на коже образуется «лимонная корочка» и небольшой, плотный на ощупь узелок. В предплечье второй руки вводят в/к 0,1 мл физиологического раствора в качестве контроля. За реакцией наблюдают 20-30 мин. Если диаметр образующейся на месте инъекции папулы не превышает 0,9 см, а гиперемия вокруг неё небольшая, проба считается отрицательной. Затем п/к (в область средней трети наружной поверхности плеча) вводят 0,1 мл. цельной сыворотки из ампулы, маркированной синим цветом. При отсутствии общей реакции на эту дозу через 30 мин вводят назначенную дозу сыворотки в/м в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы. Если реакция положительная, ПСС вводят только по жизненным показаниям в присутствии врача и при полной готовности к проведению экстренной терапии в случае развития анафилактического шока. В данной ситуации рекомендуется вводить сыворотку, разведенную в 100 раз, подкожно в дозах 0,5 мл, 2 и 5 мл с промежутками между введениями 20 мин. Если реакция на указанные дозы разведенной сыворотки отрицательная, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30 мин — всю оставшуюся дозу. Список контрольных вопросов 1. Анаэробная инфекция, классификация. 2. Анаэробная неклостридиальная инфекция, этиология, основные признаки. 3. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей, клинические формы и их характеристика. 4. Принципы лечения неклостридиальной анаэробной инфекции. 5. Анаэробная клостридиальная инфекция, этиология, основные признаки, факторы развития. 6. Анаэробная клостридиальная инфекция, клиническая картина. 7. Профилактика газовой гангрены. 8. Лечение газовой гангрены. 9. Столбняк, этиология, патогенез, классификация. 10. Клиническая картина. 11. Лечение столбняка. 12. Профилактика столбняка (неспецифическая и специфическая плановая). 13. Специфическая экстренная профилактика столбняка (показания, условия и методика проведения). ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ХИРУРГИИ Изучением паразитарных заболеваний занимается паразитология. Однако ряд осложнений, связанных с развитием и размножением паразитов в организме человека, требует хирургических вмешательств. Наиболее часто в хирургической практике приходится сталкиваться со следующими паразитарными заболеваниями. Эхинококкоз (Echinococcus granulosus) Заболевание встречается повсеместно. Эндемическими районами являются Африка, Австралия, Новая Зеландия. Эхинококкоз распространен также в Центральной Азии, Северном Кавказе. С этим заболеванием можно встретиться в Европе, южных республиках бывшего СССР. В России цистный эхинококк наиболее часто регистрируется в Башкортостане, Татарстане, Республике Саха (Якутия), республиках Северного Кавказа, Ставропольском, Краснодарском, Алтайском, Красноярском и Хабаровском краях, Волгоградской, Самарской, Ростовской, Оренбургской, Челябинской, Томской, Омской, Магаданской, Амурской областях и Чукотском автономном округе. Частота встречаемости эхинококкоза напрямую связана с зараженностью сельскохозяйственных животных, в частности мелкого рогатого скота, и собак. Крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади и другие сельскохозяйственные животные, а также человек – промежуточные хозяева паразита. Основным хозяином эхинококка являются плотоядные животные, в основном бродячие собаки. Паразит попадает в кишечник основного хозяина при поедании собаками пораженных эхинококком тканей скота. В стадии половозрелости червь обнаруживается в тонком кишечнике дефинитивного (основного) хозяина и может там находиться, сохраняя контагиозность, достаточно длительный период – до 2-3 лет. Яйца гельминта (онкосферы) с фекальными массами обсеменяют шерсть животных, траву, овощи, фрукты, различные предметы. Алиментарный путь ‒ наиболее частый при заражении промежуточного хозяина, в том числе и человека. Поэтому, соблюдение элементарных гигиенических правил является наиболее верным способом профилактики этого заболевания. Онкосферы через слизистую кишки проникают в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Первым барьером для паразита является печень. Оседая в печени, онкосфера превращается в метоцестоду – личиночную форму с образованием в конечном итоге мелких пузырьков. В последующем именно из пузырьков формируются кисты печени, достигающие иногда гигантских размеров. Киста растет медленно, годами, иногда на протяжении всей жизни промежуточного хозяина и состоит из внутренней герменативной (зародышевой) и наружной кутикулярной оболочек. Из внутренней оболочки вырастают выводковые капсулы сколексы и дочерние пузырьки. Вокруг растущей кисты формируется зона некроза с образованием плотной фиброзной наружной оболочки, в которой нередко откладываются соли кальция. |