Метод 6 сем для студ 18 11 09. Методические указания для студентов (III курс, 6 семестр дневное отделение и IV курс, 8 семестр вечернее отделение стоматологический факультет)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ (зав. кафедрой – д. м. н., профессор А.Ю.Малый) «МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ СЪЕМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ ПРОТЕЗОВ» МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для студентов (III курс, 6 семестр дневное отделение и IV курс, 8 семестр вечернее отделение стоматологический факультет) Часть IРекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060105 65 – Стоматология. Москва-2009 М 54ББК: 56.68 я 73УДК: 616.314-089.23-07-084 (075.8) Рецензенты: Зав. кафедрой ортопедической стоматологии Российского университета Дружбы народов к.м.н., доцент Каплан М.З. Зав. отделением детской стоматологии, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Медицинская Академия им. И.М.Сеченова» д.м.н., профессор Алимова М.Я. Зав. кафедрой ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ д.м.н., профессор Ибрагимов Т.И. РЕДАКТОРЫ СОСТАВИТЕЛИ:Малый А.Ю., Тимофеева-Кольцова Т.П., Ирошникова Е.С., Шарагин Н.В., Морозов К.А., Кабанов В.Ю.Под общей редакциейд.м.н., профессора Малого А.Ю.В рекомендациях изложены темы практических занятий по разделу «Ортопедическое лечение пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов съемными конструкциями протезов» в соответствии с «Программой по ортопедической стоматологии», утвержденной МЗ РФ в 1998 году. Предназначено для студентов в качестве указания к подготовке практических занятий. Методические указания изданы в 2-х частях, нумерация сквозная. Издается по решению Ученого совета МГМСУ(протокол № 7 от 31 марта от 2009г.) Содержание
ЗАНЯТИЕ 1 ТЕМА: Особенности обследования и лабораторные методы исследования у пациентов с частичным отсутствием зубов. Обоснование диагноза. Клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа при изготовлении съемных протезов. Податливость и болевая чувствительность слизистой оболочки. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
При частичном отсутствии зубов и больших дефектах зубных рядов показано применение съемных протезов (пластиночных, бюгельных, съемных мостовидных). Положительные стороны съемных протезов:
Отрицательные стороны:
По способу передачи жевательного давления на ткани полости рта съемные бюгельные и съемные мостовидные протезы относятся к полуфизиологическим, съемные пластиночные протезы - к нефизиологическим конструкциям (классификация Румпеля). В фиксации съемных зубных протезов на челюсти взаимодействуют три основных фактора: 1) физический – адгезия и когезия; 2) анатомическая ретенция; 3) механический: кламмерная, телескопическая система, аттачмены (замковые крепления), магнитные фиксаторы. При сборе анамнеза обязательно выявляют жалобы, связанные с ранее изготовленными лечебными средствами (недостаточная фиксация, баланс протеза, эстетическая неудовлетворенность, боль и др.). Если больной не пользуется ранее изготовленными протезами, выясняют возможные причины и ошибки. Обратите внимание! ● ● Обследование пациентов должно быть направлено на:
Данные обследования фиксируются в истории болезни. ● ● Обследование слизистой оболочки полости рта начинают с преддверия рта (осмотр, пальпация). Слизистая оболочка полости рта делится на подвижную и неподвижную. Подвижная слизистая оболочка – оболочка губ, щек и дна полости рта, легко смещается вместе с мимической и жевательной мускулатурой. Неподвижная слизистая оболочка располагается на твердом небе, альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, плотно прилежит к костным образованиям. Участок неподвижной слизистой оболочки, который непосредственно прилежит к месту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, называется пассивно-подвижной слизистой оболочкойили «переходной складкой». Податливость – это способность неподвижной слизистой оболочки сжиматься под действием силы, направленной к костным образованиям, способность изменять уровень рельефа при вертикальном давлении. Она зависит от выраженности подслизистого слоя и наличия в нем слизистых, жировых желез и кровеносных сосудов. Податливость слизистой оболочки определяется пальпаторно, ручкой пинцета или с помощью аппаратов Чернов Д.В., 1970; Кулаженко Т.А. , 1972. При пользовании съемными пластиночными протезами функции слизистой оболочки (защитная, рецепторная, секреторная) могут нарушаться, особенно в области протезного ложа. Под протезным ложем подразумевается комплекс органов и тканей полости рта, находящихся под базисом съемного протеза. Протезное поле включает комплекс тканей протезного ложа и тканей, прилегающих к протезу и ВНЧС. Определяют цвет, влажность, податливость и болевую чувствительность по топографическим зонам протезного ложа; выявляют все видимые патологические изменения и описывают их в истории болезни. Определение болевой чувствительности – эстезиометрию проводят аппаратом Ирошниковой-Дойникова или другими приборами на тензодатчиках. Порог болевой чувствительности в среднем равен 26 - 30 г/мм² (по данным Е. С. Ирошниковой, 1968). При необходимости проводят дополнительные методы обследования и ставят диагноз. Диагноз должен быть развернутым: в нем необходимо кратко изложить морфологические и функциональные изменения и их осложнения, выявленные при обследовании. План индивидуального лечения с указанием последовательности его проведения логически вытекает из диагноза. В плане предусматриваются:
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
ЗАНЯТИЕ 2 ТЕМА: Показания к применению съемных пластиночных протезов и клинико-лабораторные этапы изготовления. Виды съемных протезов и их конструкционные элементы. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
Съемные протезы могут применяться при любой топографии и величине дефекта зубного ряда. Выбор конструкции съемного протеза (пластиночного, перекрывающего, бюгельного, съемного мостовидного) базируется на комплексной оценке всех данных обследования:
Относительным противопоказанием для изготовления съемного пластиночного протеза является наличие у пациентов таких общесоматических заболеваний, как эпилепсия, контузия, психические расстройства. Обратите внимание! ● ● Основные конструктивные элементы съемных зубных протезов Пластиночные протезы состоят из базиса, фиксирующих элементов – гнутых или литых удерживающих кламмеров и искусственных зубов. Бюгельные протезы состоят из металлического каркаса, который включает дугу (бюгель) и фиксирующие элементы в виде системы опорно-удерживающих кламмеров, седловидных отростков, базиса и искусственных зубов. Съемные мостовидные протезы состоят из базиса, фиксирующих элементов и искусственных зубов. Базис изготавливается из пластмассы, из комбинации пластмасс с металлом, металлизируется или может покрываться сплавами металлов. В нем укрепляются седловидные отростки, искусственные зубы и фиксирующие элементы. Величина базиса зависит от топографии и протяженности дефекта, степени атрофии и формы гребня альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти, состояния подлежащей слизистой оболочки и силовых соотношений естественных и искусственных зубов. На дистальные границы базиса на верхней челюсти влияет выраженность торуса. Искусственные зубы: пластмассовые, фарфоровые или композитные различают по цвету, размеру и фасону. Они должны соответствовать естественным зубам пациента. Пластмассовые зубы соединяются с базисом химически при полимеризации, но могут довольно быстро истираться. Фарфоровые зубы более жесткие, чем естественные, но приближаются к ним по цвету, крепление с базисом ненадежное - механическое (крампоны - для передних зубов, диаторическое – для боковых). В функциональном отношении съемные протезы с композитными зубами (в пластмассовую основу зуба введена керамика) более благоприятны, так как эти зубы химически соединяются с базисом, а эстетически и механически ближе к естественным зубам человека. Механические приспособления для крепления съемных протезов на опорных зубах это - кламмера, замки-аттачмены, телескопические системы (коронки, штанги Румпеля, Дольдера). ●● Кламмера – наиболее распространенные приспособления для фиксации и стабилизации съемных протезов в полости рта. Классификация кламмеров:
Материалы для изготовления кламмеров - сплавы металлов: хромоникелевый, хромокобальтовый, золото-платиновый (750-й пробы). Применение того или иного вида кламмера зависит от конкретной клинической ситуации в полости рта и самой конструкции протеза. Способы соединения кламмера с базисом съемного пластиночного протеза: жесткое, лабильное, полулабильное. Они зависят от функционального состояния опорных зубов, их подвижности, топографии и протяженности дефекта зубного ряда и состояния слизистой оболочки протезного ложа. Конструкция удерживающего кламмера: ● плечо – часть кламмера, охватывающая коронку зуба, располагается в зоне между экватором и десной, должно обладать хорошей упругостью и прилегать к поверхности зуба на всем протяжении; ● тело кламмера – это мало пружинящая часть, располагающаяся на экваторе зуба (исключение 11 и 12 зубы – тело располагается выше экватора) на его контактной поверхности; ● отросток кламмера расположен в базисе под искусственными зубами параллельно альвеолярному отростку и жестко соединяет сам кламмер с базисом протеза. Удерживающие кламмера, фиксируя протез, не могут предотвратить перегрузку тканей протезного ложа под действием жевательного давления. Конструкция опорно-удерживающего кламмера включает четыре элемента: 1) два плеча – вестибулярное и оральное; 2) окклюзионную накладку, располагающуюся на окклюзионной поверхности зуба, перекрывая его ось, воспринимает и передает жевательное давление на пародонт опорных зубов. Окклюзионная накладка может быть конструктивной частью опорно-удерживающего кламмера или самостоятельным функциональным звеном в конструкции съемного бюгельного протеза; 3) тело, являющееся соединяющим элементом, его положение на зубе вариабельно, так как зависит от конструкции кламмера; 4) отросток (хвостовик), который соединяет кламмер с металлическим каркасом бюгельного протеза или уходит в толщу базиса пластиночного протеза. Опорно-удерживающий кламмер одновременно осуществляет три функции: опорную, стабилизирующую и удерживающую. Последовательность проведения клинико-лабораторных этапов изготовления съемных пластиночных протезов. Клинические:
Лабораторные:
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
ЗАНЯТИЕ 3 ТЕМА: Пластиночные протезы. Границы базиса съемного протеза. Получение рабочих оттисков. Оттискные материалы. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
Базисом съемного пластиночного протеза является пластинка из пластмассы или комбинации пластмассы с металлом, на которую укрепляются искусственные зубы и удерживающие элементы. Базис протеза лежит на альвеолярных отростках и твердом небе и должен точно соответствовать макро- и микрорельефу протезного ложа. Величина базиса пластиночного протеза на челюсти зависит от анатомических особенностей протезного ложа, числа сохранившихся зубов на данной и противоположной челюстях и вида кламмеров. Граница базиса пластиночного протеза располагается только в пределах пассивно-подвижной слизистой оболочки. На верхней и нижней челюстях со щечной и губной поверхностей периферический край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит до переходной складки, обходя подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия полости рта. С язычной стороны на нижней челюсти граница базиса не перекрывает челюстно-подъязычную линию, в дистальном отделе граница базиса заканчивается у основания слизистого бугорка. В переднем отделе при наличии сохранившихся зубов базис всегда перекрывает зубные бугорки резцов и клыков, а в области премоляров и моляров доходит почти до окклюзионной поверхности. На верхней челюсти (при концевых дефектах) базис протеза охватывает альвеолярные бугры, а длина дистальной границы зависит от числа сохраненных зубов, выраженности альвеолярных отростков. В переднем отделе, у небной поверхности сохранившихся зубов, граница базиса обычно проходит в пришеечной области и доходит до зубного бугорка и экватора (на толщину базиса). В области жевательных зубов граница базиса доходит до клинического экватора сохранившихся зубов. Обратите внимание! ●● Съемные протезы разделяют на: 1) пластиночные: обычные, облегченные, перекрывающие; 2) бюгельные: простые, шинирующие. Протезы облегченного типа изготавливают: - когда у пациента имеется резко выраженный торус, располагающийся в дистальном участке неба (лучше его обойти, высвободив); - при повышенном рвотном рефлексе уменьшают границу базиса протеза в дистальном участке. Перекрывающие протезы показаны при сохранении корней зубов, подвижных одиночно стоящих зубах (укорачиваются). Фиксация съемных протезов может быть точечной, линейной и плоскостной. ●● Для изготовления съемного пластиночного протеза получают оттиски с верхней и нижней челюстей, которые являются негативным отражением рельефа тканей протезного ложа и прилегающих участков, а затем отливают модели, получая позитивное их отображение. По назначению оттиски делятся на диагностические, рабочие и вспомогательные. Для получения анатомического оттиска используют стандартные ложки (металлические или одноразовые пластмассовые). При одиночных зубах на челюстях для более точного отображения положения переходной складки, а значит и границ протеза, изготавливают индивидуальную жесткую ложку из пластмассы по модели, полученной по анатомическому оттиску. Припасовав индивидуальную ложку, получают функциональный оттиск (слепок) силиконовыми оттискными материалами, обрабатывая края слепка с помощью пассивных движений, функциональных и фонетических проб. Этапы получения анатомического оттиска:
Оттискные материалы должны обладать следующими основными свойствами:
Оттискные материалы классифицируются по химической природе составляющих компонентов, физическому состоянию после отвердения, условиям применения, возможности повторного использования и т.д. По физическим свойствам оттискные материалы можно разделить на три группы: I. Твердо кристаллизующиеся (гипс, репин, дентол). II. Эластические (альгинатные, силиконовые, полисульфидные, полиэфирные). Характерной особенностью эластических материалов является их способность при отвердении приобретать эластичное, резиноподобное состояние. По химическому составу их можно разделить на подгруппы: К альгинатным массам относятся Стомальгин, Альгеласт, Elastic, Ypeen и др. Силиконовые массы (Сиэласт, Spidex, Stomaflex и др.) дают очень точное отображение отпрепарированных зубов, рельефа тканей протезного ложа и т. д. По степени вязкости различают: высоковязкие, средневязкие, низковязкие. III. Термопластические Эти материалы отличаются способностью размягчаться при нагревании и затвердевать при охлаждении, могут быть обратимыми и при многократном использовании не теряют пластических свойств. К ним относятся: стенс, акродент, ортокор, стомопласт, дентафоль. К этой группе материалов относятся также массы Керра и Импрэшн компаунд (США), дентипласт (Чехия). Оттиск считается годным к дальнейшей работе, если отображены все ткани протезного ложа, необходимые для изготовления съёмного протеза и на его поверхности нет размытых, нечётких отпечатков зубов, пор и пр. При получении оттисков возможны осложнения: рвота, травма мягких тканей, удаление зубов, вывих нижней челюсти, аспирация. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
ЗАНЯТИЕ 4 ТЕМА: Методика определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей. Клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов. Последовательность изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
Обратите внимание! ●● Центральная окклюзия занимает основное (исходное) положение в биомеханике нижней челюсти: с нее начинаются все движения нижней челюсти и ее заканчиваются. Поэтому изготовление всех конструкций протезов производят на моделях, загипсованных в положении центральной окклюзии, в приборах, имитирующих движения нижней челюсти: окклюдаторах и артикуляторах. Центральная окклюзия определяется зубным, мышечным и суставным признаками: плотное множественное фиссурно-бугорковое смыкание между максимальным количеством зубов-антагонистов, при котором средняя линия косметического центра проходит между центральными резцами обеих челюстей, при этом происходит одновременное и равномерное сокращение жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, а суставные головки нижней челюсти располагаются у основания ската суставного бугорка. ●● При частичном отсутствии зубов происходит постепенное исчезновение зубного признака и появляются различные клинические варианты: 1-й вариант – наличие минимум по одной паре интактных зубов-антагонистов в каждой функционально-ориентированной группе зубов; 2-й вариант – отсутствие зубов-антагонистов в одной или двух функционально ориентированных группах зубов; 3-й вариант: а) отсутствие зубов-антагонистов во всех функционально-ориентированных группах зубов; б) наличие зубов-антагонистов со значительным разрушением коронковой части зубов. В первом варианте подразумевается наличие фиксированной высоты нижнего отдела лица. При наличии пар интактных зубов-антагонистов во всех функционально-ориентированных группах зубов, т. е. по равностороннему треугольнику, модели сопоставляются в положении центральной окклюзии без дополнительных мероприятий (восковых базисов). При отсутствии пар зубов-антагонистов в одной или двух функционально-ориентированных группах модели сопоставляются в положении центрального соотношения челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Определение центрального соотношения челюстейначинают с проверки качества моделей и изготовленных восковых базисов (границы, плотность прилегания к модели и т. д.). Высоту валика либо определяют по высоте сохранившихся неразрушенных зубов, либо делают его выступающим из-под верхней губы во фронтальном участке на 1 - 2 мм при полуоткрытом рте. Окклюзионную поверхность валика формируют по окклюзионной поверхности сохранившихся зубов или параллельно зрачковой и носоушной линиям. После припасовки верхнего воскового базиса с окклюзионными валиками необходимо припасовать нижний восковой базис к верхнему, определив высоту нижнего отдела лица. Чаще всего для этого пользуются анатомо-физиологическим методом. В основу метода положено использование в качестве ориентира положение физиологического покоя, при котором отсутствует мышечный признак центральной окклюзии и зубы при сомкнутых губах разомкнуты на 2 - 4 мм. При контакте валика с валиком в состоянии центральной окклюзии, на верхнем делают насечки глубиной до 1 мм и шириной 2 - 3 мм, а на нижний валик накладывают полоску размягченного воска, который при смыкании челюстей после отверждения создаст ретенционные пункты, позволяющие сложить модели в правильном положении. Восковые базисы накладываются на модели, модели сопоставляются, при этом проверяют идентичность с картиной в полости рта, после чего можно приступать к фиксации моделей в окклюдатор или артикулятор. Последовательность изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками. Первоначально готовится рабочая модель: отмечаются границы будущего базиса, модель смачивается. Пластинку базисного воска разогревают над пламенем горелки, складывают вдвое и вырезают прямоугольник соответствующего размера. При изготовлении базиса на нижнюю челюсть получают полоску воска, по ширине способную перекрыть альвеолярную часть; по центру делают клиновидный вырез и складывают полоску в виде подковы. Полученные заготовки обжимают по модели, излишки срезают по очерченным ранее границам, полученный базис охлаждают струей воздуха и в холодной воде, края заглаживают разогретым загругленным концом зуботехнического шпателя. Восковой базис укладывают повторно на модель и армируют проволокой, предварительно согнутой согласно форме модели челюсти (с помощью крампонных щипцов создают точную форму данной проволоки по модели). Затем изготавливают из воска окклюзионный валик, для чего берут половину пластинки стандартного зуботехнического базисного воска, хорошо размягчают и плотно сворачивают в виде рулона. Отрезав часть валика по длине, соответствующей размеру дефекта зубного ряда, устанавливают его строго посередине гребня и приклеивают к восковому базису (высота и ширина окклюзионного валика должна быть на 1 - 2 мм больше рядом стоящих естественных зубов, наружная и внутренняя поверхности валика должны плавно переходить в поверхность воскового базиса). ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
ЗАНЯТИЕ 5 ТЕМА: Методы фиксации и стабилизации съемных протезов. Виды кламмеров и их составные элементы. Выбор количества, расположения и оценка состояния опорных зубов для кламмерной фиксации. Понятие «кламмерная линия. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
При частичном отсутствии зубов используют механический методфиксации. В съемных зубных протезах могут использоваться следующие системы фиксации: кламмерная; телескопические: -замковые, - коронковая, - рельсовая (балочная); Обратите внимание! ●● Кламмерная система фиксации. Классификация кламмеров По функции:
По расположению: назубные, надесневые (пилоты), зубонадесневые (по Кемени). По методу изготовления: гнутые (проволока d- 0,6-1,5 мм); литые; комбинированные; полимеризованные По конструкции: одноплечие; двуплечие; многозвеньевые; перекидные и т.д. По материалу: металлические - стальные (проволочные), хромокобальтовые, золотоплатиновые 750-й пробы; пластмассовые; комбинированные (металлопластмассовые пилоты). По форме: круглые, полукруглые, ленточные. ●● |