Метод 6 сем для студ 18 11 09. Методические указания для студентов (III курс, 6 семестр дневное отделение и IV курс, 8 семестр вечернее отделение стоматологический факультет)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
ТЕМА: Проверка и припасовка каркаса бюгельного протеза в клинике, критерии оценки качества его исполнения. Клинический этап припасовки и наложения готового бюгельного протеза. Коррекция. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
Клинический этап проверки и припасовки каркаса бюгельного протеза начинается с оценки качества рабочей модели и каркаса бюгельного протеза, который поступает в клинику из зуботехнической лаборатории на гипсовой модели в артикуляторе или окклюдаторе. После оценки изготовления всех элементов каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели каркас протирают водным раствором этилового спирта и вводят в полость рта. Обратите внимание! ●● Дуга бюгельного протеза должна отстоять от слизистой оболочки на величину податливости мягких тканей альвеолярной части протезного ложа. В противном случае дуга, имеющая малую площадь, будет вдавливаться в слизистую оболочку, травмируя ее, вплоть до образования пролежней. Особенно это важно при наличии концевых дефектов. Дуги должны точно повторять конфигурацию твердого неба или альвеолярной части нижней челюсти (располагается параллельно альвеолярной части). Расположение дуги на верхней челюсти зависит от топографии дефектов зубного ряда. Наиболее типичным является такое расположение дуги: начало и конец на уровне первых моляров, среднее. Расстояние между слизистой оболочкой и дугой не должно превышать 0,5 мм. Особое внимание надо обращать на размещение дуги при выраженном торусе. Дуга должна быть прочной, так как она является несущей конструкцией, и вместе с тем не толстой, чтобы не мешать языку, поэтому прочности достигают за счет увеличения ее ширины. В среднем оптимальная ширина ее 5,0 – 10,0 мм, а толщина - до 1 мм. Дуга на нижней челюсти имеет форму полуэллипса, длинный диаметр которого 4,0 – 5,0 мм, и располагается в области передних зубов, между десневым краем и дном полости рта. При этом необходимо, чтобы дуга располагалась строго пареллельно альвеолярной части нижней челюсти ниже шеек зубов на 1,0 – 1,5 мм в зависимости от выраженности альвеолярной части и не доходила до дна полости рта на 2,0 – 3,0 мм. В области седел каркасов бюгельных протезов зазор между слизистой оболочкой и каркасом должен составлять не мене 1,5 – 2,0 мм. ●● Опорно-удерживающие кламмеры должны плотно прилегать к поверхности зубов на всем протяжении, должны быть достаточной толщины (1,5 – 2,0 мм) и, так же как и плечи кламмеров, должны иметь форму треугольника с основанием, обращенным к телу кламмера. Правильно изготовленный каркас должен свободно вводиться в полость рта и выводиться из нее, хорошо фиксироваться на зубах и не балансировать как на модели, так и во рту. Не только дуга, но и ответвления не должны касаться слизистой оболочки и не слишком отстоять от неё. Кламмеры и их опорные части, располагаясь в своем ложе, не должны повышать межальвеолярную высоту и мешать боковым движениям нижней челюсти. Клинический этап припасовки и проверки каркаса бюгельного протеза заканчивается выбором цвета искусственных зубов. После этого зубной техник выполняет конструирование искусственных зубных рядов, а врач проводит клинический этап проверки конструкции бюгельного протеза. Затем в зуботехнической лаборатории проводится замена воска на пластмассу, шлифовка и полировка. Методика припасовки и наложения бюгельного протеза и его последующая коррекция проводятся также, как при наложении и коррекции съемного пластиночного протеза. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
ЗАНЯТИЕ 16 ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Возможные осложнения при пользовании съемными пластиночными протезами. Дифференциальная диагностика «протезных стоматитов». Пластмассы акрилового ряда как аллергенный, химико-токсический и травматический фактор в развитии патологических изменений слизистой оболочки протезного ложа. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
При пользовании съемными пластиночными протезами при частичном отсутствии зубов могут возникать осложнения:
Из приведенной классификации осложнений видно, что влияние съемных пластиночных протезов на ткани и органы зубочелюстной системы весьма разнообразно, так же, как и ответные реакции организма на протезы. Протез может оказывать на ткани протезного ложа как непосредственное, так и опосредованное влияние - через различные органы и системы, не контактирующие с ним. Следовательно, влияние протеза не ограничивается протезным ложем, а выходит далеко за его пределы. Неразрывно с ним связано и так называемое протезное поле. Под этим термином понимают все ткани и органы, которые находятся в сфере как опосредованного, так и непосредственного воздействия протеза. Протезное ложе в этом понимании является частью протезного поля. Ответные реакции протезного ложа определяются, с одной стороны, характером, интенсивностью и продолжительностью действия раздражителя, а с другой - реактивностью организма. Для диагностики осложнений, их лечения и профилактики в первую очередь важно установить характер раздражений, вызываемых протезом, и с какими его свойствами они связаны. Обычно различают побочное, токсическое, аллергическое и травмирующее действие протеза. Побочное действие съемного пластиночного протеза связано с передачей жевательного давления на ткани протезного ложа, не приспособленные к его восприятию, а также перегрузкой пародонта опорных зубов, изменением восприятия температуры пищи и ее вкуса, нарушением речи и другими факторами. Токсическое воздействие съемного протеза связывают с избытком остаточного мономера. Являясь эфиром, мономер оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку протезного ложа. Аллергическое действие протеза может быть связано и с компонентами, входящими в состав пластмасс, применяемых для изготовления базисов съемных протезов. Это мономер, красители и другие ингредиенты, входящие в состав пластмасс, а также окислы металлов (кламмеров и др.), которые, реагируя с белками тканей протезного ложа, становятся аллергенами. Как токсическое, так и аллергическое воздействие протеза может быть полностью устранено путем подбора соответствующих базисных материалов и зубопротезных сплавов. При рассмотрении вышеперечисленных осложнений в плане онкологической настороженности важное значение, прежде всего, имеет тщательное обследование мягких тканей полости рта. Особое внимание должно быть обращено на наличие гиперпластических образований: лейкопластических бляшек, папиллом и дольчатых фибром, а также на деструктивные изменения в виде длительно не заживающих, безболезненных язв в полости рта. При обнаружении названных поражений следует незамедлительно, не приступая к протезированию, рекомендовать обследование и консультацию пациентов у соответствующих специалистов, поскольку эти поражения могут рассматриваться как предраковые состояния, чреватые серьезными осложнениями. Ортопедическое лечение этих пациентов показано лишь после проведения специализированного лечения. По возможности рекомендовано расширение показаний к изготовлению несъемных конструкций, а при необходимости изготовления съемных протезов предпочтение следует отдавать опирающимся конструкциям. В связи с этим обращается внимание пациентов на необходимость соблюдения тщательной гигиены полости рта и важность своевременного лечения зубов, с целью максимального продления сроков их функционирования. Более сложной проблемой является лечение пациентов с лейкоплакией. Важное значение имеет выбор метода снятия слепков, подбор конструкционных материалов, устранение зон повышенного давления в участках протезного ложа с лейкоплакическим поражением, соблюдение режима полимеризации, тщательная отделка наружной и внутренней поверхности протезов и дробный (прерывистый) режим их использования. Рекомендуется механически и химически щадящая диета, а также контроль за температурой принимаемой пищи. Больные, страдающие лейкоплакией, подлежат постоянному диспансерному наблюдению. При лечении дольчатой фибромы показано ее перекрытие базисом съемного протеза и последующее диспансерное наблюдение (методика А. А. Родкевича и Б. М. Пашкова). Грибковое поражение слизистой оболочки полости рта (кандидоз, кандидозный стоматит). У пациентов, пользующихся съемными протезами из акриловой пластмассы, примерно в 30% случаев на слизистой оболочке протезного ложа обнаруживается поражение слизистых оболочек. Кандидоз вызывается грибом рода Candida. Распространенная локализация этих дрожжеподобных организмов или почкующихся грибов - углы рта, язык, небо и внутренняя поверхность протезов. В результате грибкового поражения в углах рта появляются трещины, покрытые корочками; отмечается складчатость языка, обложенность белесоватым налетом. Для кандидозного стоматита характерна триада симптомов: воспаление слизистой оболочки неба, языка и углов рта. Слизистая оболочка под съемным протезом, как правило, гиперемирована, отечна и малоувлажненная, в связи с этим клиническая картина часто напоминает аллергическое воспаление или механическое раздражение съемным протезом. Основной жалобой больных является жжение в слизистой оболочке под съемным протезом, усиливающееся при приеме кислой пищи, при этом часто наблюдается плохой гигиенический уход за протезами. Сходная картина - воспаление, трещины в углах рта (заеды) при снижении межальвеолярной высоты при изготовлении съемных протезов - наблюдается крайне редко. Поэтому в плане дифференциальной диагностики ведущая роль в установлении диагноза принадлежит анализу на грибы рода Candida. Обычно берут соскоб и мазок с языка, а также с поверхности протеза и подлежащей слизистой оболочки. Подтверждением грибкового поражения является наличие в анализе дрожжевых клеток и их отсутствие в анализах при сходных поражениях слизистой оболочки и уголков губ (инфекционной заеде, снижении межальвеолярной высоты, диабете и некоторых других). Лечение кандидоза, как правило, должно быть комплексным: медикаментозным с помощью противогрибковых препаратов (мазей: нистатиновой, левориновой, декаминовой); при необходимости, при выраженном кандидозном стоматите, прием аналогичных препаратов внутрь, и ортопедическим, заключающимся в изготовлении новых съемных протезов. При этом в качестве базисного материала рекомендуется использовать пластмассу «Бакрил», которая эффективно нормализует микрофлору полости рта. Для снижения гиперсенсибилизации организма, наблюдающейся при хроническом кандидозе, показан также прием десенсибилизирующих препаратов, применение щелочных растворов питьевой соды, йодинола, натрия тетрабората и других препаратов по уходу за полостью рта. Лечение токсико-химических и аллергических стоматитов должно быть комплексным: медикаментозным и ортопедическим, направленным в первую очередь на устранение аллергена (если он установлен). Ортопедическое лечение также должно быть направлено на устранение этиологического фактора путем замены имеющихся съемных протезов новыми. Элиминационная терапия, направленная на устранение аллергена (если он установлен), считается наиболее действенным и специфическим методом лечения. Исключение контакта со специфическим аллергеном предотвращает рецидив и способствует выздоровлению. Важное значение перед изготовлением новых съемных протезов имеет исключение из пользования старых протезов, вызывающих токсическую реакцию. Полоскание антисептическими растворами и настоями трав (зверобой, ромашка, кора дуба и др.). При изготовлении новых протезов важно соблюдать режим полимеризации, от которого зависит количество остаточного мономера в базисе. Показано также применение бесцветной или безмономерной пластмассы. Рекомендуется также изготовление протезов с подкладкой из эластичной пластмассы. При изготовлении новых протезов необходимо также устранять зоны чрезмерного давления на ткани протезного ложа с целью исключения повышенного диффундирования остаточного мономера из базиса протезов. Металлизация акриловых базисов (серебрение, золочение, палладирование) способствует экранированию пластмассы металлизированным слоем и блокированию воздействия остаточного мономера. Наиболее прочной является адгезия золота с подслоем и пластмассовым базисом. Перспективным методом является изготовление съемных протезов с литыми базисами и установкой фарфоровых зубов. В целом же отмечено, что устранение аллергена приводит к быстрому купированию проявлений аллергии. Устранение из полости рта разнородных металлов и ортопедическое лечение с применением спецсплавов или золота также способствует снятию воспалительных реакций и исчезновению ряда негативных ощущений при пользовании новыми съемными протезами. Травматические протезные стоматиты. При несоответствии размеров и формы базиса съемного протеза границам и поверхности протезного ложа, слабой настройки кламмеров могут возникать так называемые травматические стоматиты. Их клиническая картина может быть самой разнообразной: от катарального воспаления до возникновения болезненных пролежневых язв с отечными краями и кровоточащим дном. В случае эффективной коррекции краев базиса или искусственной десны протеза они быстро исчезают. При отсутствии эффекта от коррекции язва считается хронической. Травматические стоматиты наблюдаются почти у всех пациентов после наложения протеза. Как правило, они быстро исчезают после соответствующей коррекции границ базиса и искусственной десны. Если после устранения предполагаемой причины, вызывающей изъязвление, последнее в течение 2 недель не купируется, показана срочная консультация и специальное обследование у онколога. Профилактика травматических стоматитов должна продолжаться до полного купирования всех травматических проявлений. Акриловые или токсические (токсико-химические) стоматиты возникают вследствие токсического воздействия мономера акриловой пластмассы при ее избытке в базисе протеза. Это наблюдается при нарушении режима полимеризации или при перебазировке протеза быстротвердеющей пластмассой без точного соблюдения весового или объемного соотношения полимера и мономера. В результате токсическая реакция может развиться уже через несколько дней после наложения съемных протезов. Пациент ощущает сильное жжение в подлежащей под протезом слизистой оболочке, жалуется на сухость мягких тканей полости рта или гиперсаливацию. Развиваются неврологические нарушения: головная боль, нарушение сна, могут возникать диспепсические расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Снятие протезов значительно уменьшает эти ощущения или они исчезают полностью. При осмотре полости рта отмечается гиперемия и отечность расположенной под протезами слизистой оболочки. Язык гиперемирован, сосочки языка сглажены, частично атрофированы. Считают, что токсины нарушают функцию парасимпатических нервов и тканей слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистамина и серотонина, калия и белка, вследствие чего развивается гипосаливация. При гиперсаливации этих изменений обмена не отмечается. Из-за высокого выделения мономера, являющегося сильным токсином, уже через 2 часа пользования протезами отмечаются изменения в картине крови: лейкоцитоз, уменьшение количества эритроцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Клинически при остром стоматите могут отмечаться явления анемии: жжение в слизистой оболочке, расположенной под протезом, общее недомогание, усталость, сонливость и др. |