Методичка по акушерству. Методические указания по АиГ. Методические указания для студентов к практическим занятиям
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
6. Тема: «Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии. Зависимость их развития, течения и исходов от условий труда и быта. Клинические проявления в зависимости от этиологического фактора, локализации, стадии воспалительного процесса. Методы обследования больных, лабораторная диагностика. Особенности течения у девочек. Принципы лечения. Пути профилактики». Цель занятия: Студент должен знать: 1. анатомию, физиологию женских половых органов; 2. патогенез воспалительных заболеваний; 3. классификацию воспалительных заболеваний; 4. факторы риска развития ВЗОТ; 5. клинику воспалительных заболеваний; 6. лабораторно-инструментальные методы исследования (кульдоцентез, гистероскопия, лапароскопия, УЗИ); 7. современные методы лечения ВЗОТ, медикаментозные и хирургические, с использованием макро- микро техники, оперативной лапароскопии. Студент должен уметь: 1. анатомию, физиологию женских половых органов; 2. патогенез воспалительных заболеваний; 3. классификацию воспалительных заболеваний; 4. факторы риска развития ВЗОТ; 5. клинику воспалительных заболеваний; 6. лабораторно-инструментальные методы исследования (кульдоцентез, гистероскопия, лапароскопия, УЗИ); 7. современные методы лечения ВЗОТ, медикаментозные и хирургические, с использованием макро- микро техники, оперативной лапароскопии. Содержание занятия: НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Воспалительные заболевания женских половых органов выявляются у 60-65% гинекологических больных, обращающихся в женские консультации. Причины воспалительных процессов половых органов у женщин можно разделить на экзогенные и эндогенные. К непосредственным экзогенным причинам воспаления относятся: инфекционные агенты (бактерии и их токсины, вирусы, паразитарные инвазии), механические (ушиб, ранение), термические и химические факторы. Важнейшее значение среди причин имеют инфекционные агенты. Механические, термические и химические причины воспаления половых органов встречаются редко. Возникновение воспалительного процесса может быть связано как с неблагоприятными бытовыми условиями, так и с нарушениями правил гигиены труда на промышленных производствах. Среди возбудителей инфекции у женщин важнейшее значение имеют стафилококк, гонококк, кишечная палочка, микобактерии туберкулеза, стрептококк, вирусы, а также микробные ассоциации. Изредка воспалительный процесс возникает в связи с внедрением эхинококка, лучистого гриба, гриба молочницы, палочки дифтерии, бледной спирохеты. К эндогенным причинам, способствующим возникновению воспаления, относятся некроз ткани, тромбоз, обширное кровоизлияние. Подобные осложнения нередко возникает при росте опухолей (например, миома, кистома). Воспаление - сложная рефлекторная реакция организма на действие вредных агентов. В начале развития воспаления наступают выраженные нарушения метаболического равновесия в тканях - так называемая первичная воспалительная реакция. Наиболее ранними проявлениями ее служат нарушения поверхностных клеточных и плазматических мембран, изменение их проницаемости и транспорта электролитов, нарушение ионного баланса. Возникает также нарушения в митохондриях с их ферментативными системами, страдает тканевое дыхание, снижается окислительно- восстановительный потенциал. Несколько позднее возникает комплекс функциональных и структурных сосудисто-тканевых изменений. Эти изменения характеризуются тремя тесно связанными между собой и одновременно протекающими явлениями: тканевой дистрофией (альтерация), расстройством кровообращения и микро циркуляции в воспаленной ткани с экссудацией жидкости и миграцией нейтрофильных лейкоцитов. ВОСПАЛЕНИЕ ВУЛЬВЫ Термином «вульва» (син.: partesgenitalisexternae, pudendumfeminum) определяет наружные половые органы женщины, расположенные книзу от мочеполовой диафрагмы (diaphragmaurogenitale), замыкающей передным отделом выхода малого таза. К вульве относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, его железы и луковица, а также девственная плева. В вульве отмечается ряд возрастных изменений. Так, у плода женского пола большие половые губы не прикрывают клитора и половых губ; у новорожденных детей и половозрелых женщин они закрывают эти образования. В старческом возрасте отмечается атрофия вульвы. В функциональном отношение вульва является преимущественно органом полового чувства, а внутренние половые органы (за исключением влагалища) служат для размножения. Воспалительные процессы вульвы называют вульвитами. В возникновении вульвитов имеют большое значение следующие факторы: а) функциональные особенности (постоянная влажность из-за смачивания выделениями): б) анатомические особенности (богатство сосудами и нервами, обилие складок, нежность покровов): в) наличие значительной микрофлоры. Различают вульвиты, дерматозы и язвы вульвы. Причины вульвитов весьма разнообразны: 1) общие заболевания (например, сахарный диабет); 2) инфекционные агенты (гноеродные микробы, гонококки, грибы молочницы, палочка дифтерии, микобактерии туберкулеза); 3)механические, термические и химические факторы. В большинстве случаев вульвит не является первичным заболеванием и возникает вторично вследствие раздражения наружных половых органов патологическими выделениями из влагалища и шейки матки при их воспаление, нарушении эпителиального покрова, непрерывном истечении мочи. Все это способствует размножению и проникновению гноеродных микробов (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, пневмококки) в глубжележащие ткани. Неспецифические вульгарный вульвит может возникать также вследствие мастурбации, гельминтозов (остриц, особенно у девочек), кишечных и мочеполовых свищей, распада злокачественной опухоли, цистита, спринцевания влагалища концентрированными растворами антисептических средств (лизоформ, сулема) или чрезмерно высокой температурой раствора, раздражения производственной пылью, применения антибиотиков. Клинически различают острый и хронический вульвит. При остром вульвите жалобы больных в большинстве случаев весьма характерны: ощущение жжения в области наружных половых органов, болезненность, усиливающаяся при ходьбе, мочеиспускании, чрезмерная влажность. Зуд является первым и весьма характерным симптомом вульвита, возникающего при сахарном диабете. При последнем заболевании очень часто возникает грибковое (moniliaalbicans) поражение влагалища. При хроническом вульвите отмечается лишь пятнистая недиффузная гиперемия, а красные пятна видны на внутренней поверхности половых губ, девственной плеве. Внутренняя поверхность малых половых губ нередко представляется шероховато, как бы усеянной очень мелкими бородавочками (не смешивать с остроконечными кондиломами); эти узелки желтого цвета являются увеличенными сальными железами. Клитор отечен и гиперемирован. Малые губы иногда гипертрофированы. Диагноз вульвита основывается прежде всего на данных анамнеза (профессия, условия быта, указание на мастурбацию, спринцевание влагалища, применение антибиотиков), анализе жалоб больной и общем ее обследовании (заболевание сахарным диабетом, гельминтозом). При гинекологическом исследовании выявляют указанные выше характерные для острого и хронического вульвита изменения. При вульвите у больных сахарным диабетом обращает на себя внимание ярко-красная или малинного цвета окраска наружных половых органов. После осмотра производят бактериоскопическое и, при необходимости, бактериологическое исследование отделяемого. Лечение направлено прежде всего па устранение общих заболеваний (сахарный диабет, гельминтозы, дифтерия, гонорея) укрепление общего состояния (противоанемическое лечение, рациональное питание, включая введение витаминов), устранение механических, термических, химических вредных агентов. Далее необходимо ликвидировать гинекологическое заболевание, сопутствующее вульвиту (фистулы, опухоли). В острой стадии заболевания назначают постельный режим, воздержаться от половой жизни. Наружные половые органы следует обмывать 2-8 раза в день теплым (37-38С) раствором перманганата калия (1 столовая ложка 2% раствором на 5 стаканов теплой кипяченой воды), настоем ромашки и раствором «цитеалом» 2-3% раствором борной кислоты. Показаны также теплые сидячие ванны с перманганатом калия (1 г на 10 л воды). При жалобах на зуд назначают бром, валериану, смазывание вульвы 5% клотримазоловым мазью. ВУЛЬВОВАГИНИТ Вульвовагиниты наблюдаются преимущественно у девочек и в старческом возрасте; реже они возникают у взрослых женщин (преимущественно микотические). Это объясняется в известной мере биологическими особенностями влагалища (способность к самоочищению) гормональной функцией половых желез. Развитию вульвовагинитов у детей способствуют общие заболевания, острые инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия), эндокринные расстройства, экссудативный катаральный диатез, нарушения питания (гипо- и авитаминозы, переедание), хронические заболевания носоглотки, применение антибиотиков. Вульвовагиниты у девочек можно разделить на 4 группы: бактериальные, микотические, трихомонадные и вирусные. Основную группу (по данным Всесоюзного научно-исследовательского института акушерства-гинекологии) составляют бактериальные вульвовагиниты, вызванные стрептококком, стафилококком, кишечной палочкой (91,4%); значительно реже наблюдаются микотические (5,6%) и трихомонадные (3%) вульвовагиниты. Бактериальные вульвовагиниты не имеют специфического возбудителя, характеризуются длительным и упорным течением, тенденцией к повторным обострениям и рецидивам. Наиболее часто подобные заболевание возникает у девочек 3-8 лет, страдающих хроническим тонзиллитом, гайморитом, катаром верхних дыхательных путей, гриппом, острыми инфекционными заболеваниями. Для бактериального вульвовагинита характерно незаметное начало, слабовыраженные явления воспалительного процесса. При осмотре наружных половых органов отмечается умеренная гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки вульвы, малых половых губ; выделения скудные, часто гнойного характера, диагноз устанавливается на основании комплексного клинико-лабораторного обследования организма, исследования порционно собранной мочи, при соблюдении тщательного туалета наружных покровов органов ребенка, а также отделяемого влагалища. Большая лейкоцитурия и повышение числа «активных» лейкоцитов в первой порции мочи указывают на наличие воспалительного процесса влагалища или вульвы. Физиотерапия неспецифического бактериального вагинита заключается в общем ультрафиолетовом облучении, облучении коротковолновыми (при наличии заболевания) и наружных половых органов девочки последовательно в один и тот же день. Во время облучения вульвы следует воздержаться от применения на жировой основе, чтобы не затормозить желаемые фотохимические процессы. С целью профилактики рецидивов вульвовагинита целесообразно направление девочки после консультации с педиатром на климатический курорт (Анапа, Евпатория, Бердянск, Пярну). Нередко вульвовагинит у девочек вызывается острицами. Проникая во влагалище, они вызывают явления кольпита и способствуют занесению патогенной флоры (кишечная палочка, энтерококк). Для выявления остриц производят соскоб отделяемого со складок кожи промежности. Лечения состоит из противоглистной терапии (пиперазин) и местного лечения вульвовагинита. В целях механического удаления остриц применяют очистительные клизмы из воды или 2% раствора бикарбоната натрия (1-2 чайной ложки на стакан воды). После очищения кишечника проводят туалет наружных половых органов; область заднего прохода смазывают ртутной мазью. При сильном зуде назначают 3-5% мазь с анестезином. Вульвовагиниты, связанные с занесением инородного тела во влагалище, характеризуются выраженными воспалительными явлениями, обильным гнойным отделяемым, часто с примесью крови, ихорозным запахом; иногда образуются пролежни на стенке влагалища. Для уточнения диагноза производят вагиноскопию. Очень важна дифференциальная диагностика со злокачественной опухолью-саркомой. Инородной тело удаляют шипцами, пинцетом, ложечкой Фолькмана. После удаления его в течение нескольких дней производят спринцевания влагалища 3% раствором перекиси водорода, 2-4 % раствором фурацилина. Микотические вульвовагиниты, вызванные в основном дрожжевыми грибами рода Candida, возникают в основном у девочек с пониженной сопротивляемостью организма при гипо- и авитаминозе (недостаток витаминов группы В), лечении антибиотиками. Симптомы заболевания: зуд (особенно в ночное время) в области наружных половых органов, с густой консистенции «творожистые» выделения. Диагноз устанавливается на основания обнаружения в отделяемом влагалища дрожжевых клеток, спор и мицелле гриба. Одновременно необходимо исследовать мочу и кровь на сахар, так как заболевание диабетом способтвует возникновению микотического вульвовагинита. Из диеты исключают продукты, богатые углеводами (хлеб, сахар, картофель) и увеличивают потребление белковых продуктов (мясо, молоко, яйца). Излечение устанавливается при отсутствии в мазках и посевах из влагалища дрожжеподобных клеток. Вирусный вульвовагинит встречается редко; он может наблюдаться во время заболевания ветряной оспе, корью, краснухой, после оспопрививания. Заболевания проходит после ликвидации инфекции. КОЛЬПИТ (ВАГИНИТ) Развитию вагинит (кольпит) у женщин способствуют общие заболевания, ослабляющие организм, упадок питания, резкая гипоплазия половых органов, кастрация, преждевременный климакс, старость, нарушение правил гигиены в быту или на производстве (в химической и табачной промышленности), длительный приѐм антибиотиков. Непосредственные причины кольпита также весьма разнообразны: трихоманадная инвазия, септическая инфекция ран, пролежней, гонококки (у взрослых в виде исключения). Симптомы заболевания - гнойные, слизисто-гнойные бели, чувство тяжести внизу живота, при развитии вторичного вулвита-зуд наружных половых органов. При осмотре влагалища обнаруживают диффузное покраснения слизистой оболочки и скопление гноя между ее складками. Иногда на поверхности гиперемированной слизистой оболочки видны небольшие узелки. При микроскопическом исследовании этих участков обнаруживают, что они лишены эпителиального покрова, эрозированы и представляют собой небольшие инфильтраты; лейкоциты инфильтрирует и эпителиальный слой стенки влагалища. Изредка на ней обнаруживают одиночные или расположенные группами небольшие пузырьки, содержащие газ (colpitisemphysematosa). Одни авторы считают эту форму вагинита поверхностной анаэробной инфекцией, другие оспаривают это положение. Особая клиническая форма кольпита грибковый кольпит, являющийся одной из форм кандидамикоза. Это заболевание возникает изредка у взрослых как проявление суперинфекции при длительном нерациональном лечении антибиотиками, как осложнение тяжелых заболеваний (туберкулез, тиф, кахексия при злокачественных опухолях). Клинически молочница проявляется зудом и жжением во влагалище, появлением из него белых выделений. Вначале появляется гиперемия, затем отек слизистой оболочки; при осмотре обнаруживаются белые точечные высыпания величиной с булавочную головку или просяное зерно, затем появляются в сплошной белый налет. При попытке удаления бляшек возникает кровотечение. Нередко встречается старческий кольпит (colpitissenilis). Клинические симптомы его весьма характерны: они возникают на фоне изменений влагалища, свойственных этому возрасту; стенки влагалищ и своды его сморщиваются и атрофируются; влагалище становиться неподатливым и легко травмируется. В результате этих изменений возникают участки кровоизлияний, лишенные эпителиального покрова. При инфицировании влагалища гноеродными микробами появляются обильные гнойные бели, иногда с примесью крови (подозрение на рак!). Раневая поверхность влагалища покрыта серо-грязным налетом. Серьезное осложнение старческого вагинита - заращение влагалища и шейки матки с последующим образованием пиометры (скопления гноя в матке). Диагноз кольпита не представляет трудностей. Однако этиология воспаления может быть правильно распознано лишь при оценке общего состояния больной, ее профессии, бытовых условий и обязательно при бактериоскопическом, а иногда бактериологическом исследовании выделений. Необходимо привести общее лечение и исключить факторы, обусловливающие развитие кольпита (устранение фистулы, отмена антибиотиков, лечение дифтерии, молочницы и.т.п.). Местное лечение заключается в гигиенических подмываниях наружных половых органов и спринцеваниях с перманганатом калия, молочной кислотой, настоем ромашки. Санация влагалища свечами: Клион – Д; бетадин; Эконазол. Профилактика кольпита состоит в тщательном соблюдении правил гигиены на производстве и в быту. ЭНДОЦЕРВЕЦИТ (ЦЕРВЕЦИТ) Воспаление слизистой оболочки канала шейки матки (endocervicitis) может быть вызвано различными бактериями: стафилококками, стрептококками, гонококками, кишечной палочкой. Способствуют развитию воспаления общие ослабляющие заболевания, а также не восстановленные разрывы шейки во время родов, разрывы промежности, опущение половых органов, химические и термические чрезмерные раздражения (спринцевания, некоторые противозачаточные средства). В острой стадии эндоцервицита отмечаются гиперемия и отек в окружности ostiiuteri, гнойные или слизисто –гнойные выделения из канала шейки матки. При переходе в подострую или хроническую стадию уменьшаются гиперемия и отек, остается только красноватый венчик вокруг ostiiuteri; выделения становятся слизисто- гнойными, а затем слизистыми. Общих нарушений ни в острой, ни в подострой стадии, как правило, не возникает. Очень часто эндоцервицит сочетается с эрозией, наботиевыми яичками (ovulaNabothi) шейки матки. При распознавании эндоцервицита важны общее состояние больной, данные анамнеза, бактериоскопического и, при необходимости, бактериологического исследования выделений (гонорея!) из канала шейки матки. ЭНДОМЕТРИТ Причины воспалительных процессов половых органов (в том числе и эндометрита) указаны выше. При остром эндометрите слизистая оболочка матки покрыта серым грязным налетом, в полости матки гной, иногда с неприятным запахом (инфекция кишечной палочкой). Эпителиальный покров слизистой оболочки в ряде мест десквамирован; глубже образуется обширный лейкоцитарный инфильтрат - пограничный вал. Инфекция может проникать в мышечный слой матки (инфильтраты в лимфатических щелях - метроэндометрит) и при неблагоприятных условиях (ослабление организма, высокая вирулентность и инвазивность микробов, фаза дескавамации слизистой оболочки матки) распространяется по кровеносной и лимфатической системам (септицемия, перитонит, параметрит). Острый и подострый эндометрит может закончиться выздоровлением, если микробная флора не проникает глубже функционального слоя. При переходе инфекции на базальной слой регенерация слизистой задерживается и эндометрит переходит в хроническую стадию. Для гистологической картины хронического эндометрита характерны очаговые скопления круглоклеточных элементов вокруг сосудов с наличием плазматических клеток, очаговый фиброз стромы, в некоторых случаях фибропластическое превращение стромы. Симптоматология. Симптомы острого эндометрита: повышение температуры, боли внизу живота, гнойные выделения из матки, иногда метрорагия (вследствие некроза участков слизистой оболочки матки). Клинические симптомы хронического эндометрита: бели и боли (иногда значительные), нередко длительные кровотечения (нарушения проницаемости сосудистых стенок и функции яичников), часто скудные предменструальные и постменструальные, иногда межменструальные кровоянистые выделения. Многие больные отмечают тяжесть внизу живота, запоры, раздражительность, нарушение сна. В большинстве случаев наблюдается гипофункция яичников, ч частности укорочение лютеиновой фазы, реже - ановуляторные циклы. При влагалищном исследовании - матка болезненна, несколько увеличена, мягкой консистенции, из канала шейки имеются обильные гнойные выделения. |