Методичка по акушерству. Методические указания по АиГ. Методические указания для студентов к практическим занятиям

• Название: Методические указания для студентов к практическим занятиям
• Анкор: Методичка по акушерству
• Дата: 20.06.2022
• Размер: 1.13 Mb.
• Имя файла: Методические указания по АиГ.pdf
• Тип: Методические указания; #606208
• страница: 9 из 19

Гормональные исследования. Цель гормональных исследований при невынашивании беременности заключается в выявлении причин формирования НЛФ и определении тяжести гормональных нарушений для подбора адекватной терапии.
В современных условиях применяются радиоиммунологические мето- ды определения белковых и стероидных гормонов в сыворотке крови.
Учитывая значительные изменения уровней половых гормонов по фазам цикла, исследования проводятся на 7-8 день в первой фазе и на 21-23 день цикла (4-й день подъема базальной температуры) – во второй.
В норме уровень ФСГ в начале менструального цикла выше, чем в позднюю фолликулярную фазу, пик концентрации наблюдается в середине цикла одновременно с овуляторным пиком ЛГ. Абсолютные значения концентрации ФСГ значительно ниже таковых для ЛГ.
Уровень ЛГ остается низким в течение всего менструального цикла за исключением его подъема в середине цикла.
Продукция Е2 характеризуется двухфазным увеличением его концентрации в крови в течение менструального цикла. Максимум Е2 отмечается накануне овуляции, что отражает функциональную активность зрелого фолликула. Второе увеличение Е2 происходит на 21-22 день цикла, что отражает гормональную активность развивающегося желтого тела яичника.
Содержание прогестерона в фолликулиновую фазу невелико, первое повышение его уровня отмечается в овуляцию. В дальнейшем концентрация прогестерона непрерывно увеличивается, достигая максимума к середине лютеиновой фазы, и затем постепенно снижается к менструации. По данным литературы уровни прогестерона в периферической крови у здоровых женщин и при невынашивании беременности в большом проценте случаев совпадают.

При подозрении на неполноценную лютеиновую фазу необходимо определить причину и провести гормональное исследование для исключения гиперандрогении.
Для выявления гиперандрогении определяют уровень кортизола, ДЭА-С, 17- оксипрогестерона, тестостерона и пролактина в плазме крови. Эти исследования показаны при наличии гирсутизма и других признаков вирилизации, нерегулярных менструациях, длительном цикле, олигоменореи, неразвивающейся беременности и внутриутробной гибели неясного генеза в анамнезе, а также редко наступающих беременностях.
Для выявления надпочечниковой гиперандрогении достаточно исследовать уровень ДЭА-С и
170П, а для выявления яичниковой гиперандрогении – тестостерона. При невозможности определения уровней андрогенов в крови, можно исследовать уровень экскреции 17 КС в моче. При проведении обследования необходимо напомнить пациентке порядок сбора суточной мочи и необходимость в течение 3-х дней до исследования соблюдать диету с исключением всех красно-оранжевых продуктов. При трактовке результатов полученные данные следует сравнивать с нормативными параметрами конкретной лаборатории. Следует помнить, что для невынашивания беременности характерны стертые формы гиперандрогении, с нерезко выраженными клиническими проявлениями гиперандрогении вне беременности и часто нормальным уровнем 17КС, что на основании только данного исследования затрудняет постановку диагноза.
При выявлении повышенных концентраций 17КС проводится дексаметазоновая проба для дифференциальной диагностики гиперандрогении яичникового или надпочечникового генеза. Проба основана на введении препаратов глюкокортикоидного действия
(преднизолона, дексаметазона), тормозящих секрецию АКТГ, что при гиперандрогении надпочечникового генеза приводит к быстрому и значительному снижению выделения 17КС с мочой. Принимая во внимание, что у женщин с невынашиванием беременности цикл в основном двухфазный и содержание прогестерона в зависимости от фазы цикла существенно меняется, пробу с дексаметазоном целесообразнее проводить в середине I фазы, т.е. на 5—7 день цикла, когда выявляется преимущественно надпочечниковая гиперандрогения. При положительной дексаметазоновой пробе содержание 17КС в моче по сравнению с исходной величиной снижается более чем в 2 раза (на 50% и более), что характерно для адреногенитального синдрома.
При положительной пробе с дексаметазоном последняя его доза не меняется до исследования уровня 17КС в моче на 22 день текущего и 7 день следующего менструального цикла, после чего определяется окончательная доза препарата для нормализации уровня
17КС или лечение отменяется. При яичниковой гиперандрогении или синдроме Кушинга, уровень 17 КС в моче под влиянием дексаметазоновой пробы практически не снижается, либо его снижение незначительно. 48 Для выяснения резервных возможностей надпочечников и природы нарушения их функции в раннюю фолликулиновую фазу цикла проводится проба с АКТГ пролонгированного действия (Синакте-депо 40 мг). При нерезко выраженной гиперандрогении надпочечникового генеза в ответ на стимуляцию АКТГ наблюдается неадекватное увеличение экскреции андрогенов — 17КС в среднем на 100%,
ДЭА на 190% и прегненолона на 160%, в то время как у здоровых женщин на 46%, 72% и 54
% соответственно.

Избыток андрогенов зависит от степени выраженности и типа энзимного дефекта. При классических формах АГС имеется дефицит ферментов. При стертых формах синтез кортизола блокирован в меньшей степени и может быть выявлен в неадекватном ответе на стимуляцию АКТГ. Повышенный уровень андрогенов может быть обусловлен как избыточной продукцией андрогенов, так и нарушением их метаболизма и связывания на периферии. Для классических синдромов характерна избыточная секреция активных андрогенов, для стертых и смешанных форм – изменение метаболизма под влиянием различных факторов, влияющих на активность ферментных систем, что обусловливает проявления нетипичной клинической картины и затрудняет диагностику и терапию гиперандрогении.
При подозрении на яичниковую и смешанную форму гиперандрогении целесообразно провести комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГ. Проба основана на непосредственной стимуляции ХГ функции яичников, продуцирующих андрогены при одновременном воздействии дексаметазона на гипофизарно-адреналовую систему.
Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 3-х дней с 6 дня менструального цикла, а в последующие 3 дня одновременно с приемом дексаметазона в той же дозе вводят в/м ХГ в дозе 1500—3000 ME. Определение содержания андрогенов проводят на 5-й день цикла (исходный уровень), на 8-й день после применения дексаметазона и 11-й день после введения ХГ. При яичниковой гиперандрогении отмечается повышение уровней андрогенов после введения ХГ, при смешанной форме – тенденция к увеличению 17 КС, достоверное увеличение тестостерона и 17 ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.
При проведении обследования и назначении глюкокортикоидов следует учитывать, что наиболее высокий уровень кортизола наблюдается в ранние утренние часы. Поэтому если преследуется цель подавить уровень андрогенов при дисфункции коры надпочечников, то глюкокортикоиды целесообразнее назначать в вечерние часы, чтобы пик их действия совпадал с пиком секреции кортизола. При аутоиммунных нарушениях, когда угнетать продукцию андрогенов не нужно глюкокортикоиды лучше назначать в утренние часы и тогда их действие будет с меньшим побочным эффектом.
Бактериологическое и вирусологическое обследование.
Персистирующие бактериальная и вирусная инфекции являются одним из основных факторов невынашивания беременности. Даже при отсутствии прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией их в эндометрии, с развитием хронического эндометрита, сопутствующих эндокринопатий и аутоиммунных процессов, ведут к нарушению развития эмбриона (плода) и как следствие к прерыванию беременности.
Для микробиологического исследования содержимое влагалища и цервикального канала берется стерильным ватным тампоном, который затем помещается в стерильную пробирку.
Собранный материал необходимо направить в бактериологическую лабораторию в ближайшие 2—3 часа. Видовая идентификация условно-патогенных микроорганизмов проводится по общепринятым методикам. Одновременно определяется чувствительность всех выделенных культур к антибиотикам.

При необходимости бактериологического и морфологического исследования эндометрия его берут специальной кюреткой или катетером с вакуум-аспирацией на 5 – 6 день менструального цикла с предосторожностями, необходимыми, чтобы не смешивать образцы, полученные из полости матки и цервикального канала и только после того, как установлено, что в цервикальном канале нет патогенной флоры.
Одновременно с бактериологическим обследованием проводится бактериоскопическое исследование отделяемого половых путей. Для этого берутся мазки из канала шейки матки, заднего свода влагалища и уретры на два стекла. Первый мазок окрашивается по Грамму для исключения вагиноза и гонококковой инфекции; второй – по Романовскому-Гимзе для выявления трихомонад. Данные бактериоскопии отделяемого половых путей позволяют определить качественный состав микробной флоры, количество лейкоцитов и состав эпителиальных клеток, что в определенной степени может характеризовать выраженность воспалительного процесса.
При подозрении на инфекцию мочевыделительной системы показано бактериологическое исследование мочи и проведение пробы по Нечипоренко.
Диагностика TORCH-инфекции должна включать не только оценку антигенов, но и объективную реакцию организма на них. Определение только возбудителей инфекции или их антигенов любым методом недостаточно для диагностики, так как возможен случай транзиторного прохода инфекции без общего воздействия на организм или отсутствие возбудителя в цервикальном канале в период ремиссии при носительстве. Определение только антител также недостаточно, т.к. выявление, например антител класса IgG означает только, что организм уже встречался с данным видом инфекции в прошлом и есть его ответная реакция в виде образования антител.
Наиболее информативно комплексное вирусологическое исследование включающее определение антител к ВПГ, ЦМV, хламидиям, мико- и уреаплазме в крови, их антигенов в клетках осадка мочи (степень вирусурии) методом непрямой иммунофлюоресценции или в слизи цервикального канала методом ДНК-зонда, ДОТ-гибридизации или ПЦР- тестирования.
Следует помнить, что отсутствие антител обоих классов свидетельствует об отсутствии инфекции в прошлом, а значит о риске первичного инфицирования во время беременности и внутриутробного инфицирования плода со всеми вытекающими особенностями и последствиями. Для таких беременных в дальнейшем показаны повторные серологические исследования, чтобы своевременно проследить первичную инфекцию, особенно опасную для плода.
Для подбора иммунокорригирующей терапии и определения порядка лечения при выявлении инфекции необходима оценка иммунного и интерферонового статусов, а для подбора метаболической терапии – гистохимия иммунокомпетентных клеток.
Ультразвуковое исследование органов малого таза.
УЗИ в настоящее время имеет большое значение для диагностики заболеваний органов малого таза и обладает высокой информативностью в выявлении патологии при

невынашивании беременности. В норме размеры матки колеблются в широких пределах, составляя в среднем 52 x 38 x 51 мм. Длина шейки матки составляет около 20 -35 мм, ширина
– 16, 7 мм. Если ширина шейки матки больше 19 мм, можно предположить наличие ИЦН. По результатам УЗИ можно выявить аномалии развития (двурогая матка, перегородка, две матки) и гипоплазию матки, локализацию, формы и размеры миоматозных узлов, а также опухоли яичников. УЗИ органов малого таза позволяет измерить толщину эндометрия и осуществить динамический контроль роста и созревания фолликулов.
Гистеросальпингография.
Гистеросальпингография является первым, необходимым этапом обследования при подозрении на анатомическую форму невынашивания беременности. Данный метод позволяет выявить аномалии развития и положения матки, наличие внутриматочных синехий, истмико- цервикальной недостаточности, гипоплазии матки и нарушения проходимости маточных труб. При невынашивании беременности гистеросальпингографию целесообразно производить на 18—23 день менструального цикла при отсутствии признаков инфекции и изменений в анализах крови, мочи и влагалищных мазках.
Гистеросальпингография, выполненная во II фазе менструального цикла, позволяет выявить не только анатомические изменения, но и ряд функциональных нарушений, например, расширение истмического отдела шейки матки, которое может быть обусловлено как ИЦН, так и неполноценной II фазой цикла за счет снижения уровня прогестерона.
Учитывая инвазивный характер гистеросальпингографии и наличие, как правило, высокого инфекционного риска у обследуемых женщин за сутки перед выполнением исследования и в течение 5-6 дней после него рекомендуется назначение доксициклина (100 мг х 2 раза в день), трихопола (0,25мг х 3 раза в день) и нистатина (0,5мг х 4 раза в день), а для уменьшения дискомфорта после процедуры – препаратов с антипростагландиновым эффектом (индометацин, ибупрофен, вольтарен, нурофен и т.д.) в течение 1-2 дней.
Альтернативным методом исследования является гистероскопия, с помощью которой можно более точно выяснить характер поражения 7 полости матки, пространственное отношение при пороках ее развития и обширность внутриматочных синехий. Ложно-положительных и ложноотрицательных результатов при выполнении гистероскопии меньше, чем при гистеросальпингографии из-за возможных артефактов.
При необходимости дифференциальной диагностики и оперативного лечения порока развития матки показана лапароскопия с учетом общих противопоказаний к ее выполнению.
Альтернативным методом может быть резонансная томография и соногистеросальпингография.
Дополняется комплекс обследования иммунологическим исследованием, генетическим исследованием и оценкой свертывающей системы крови.
Время занятия: 200 минут.

Оснащение занятия: приказы, таблицы структуры родильного стационара и женской консультации, таз, муляжи.
Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация, клинико-диагностический центр.
Контрольные вопросы:
1.
Понятия невынашивание беременности, самопроизвольный аборт.
2.
Актуальность проблемы, частота встречаемости в структуре акушерско- гинекологической патологии.
3.
Классификация невынашивания беременности.
4.
Факторы риска и причины развития НБ.
5.
Этиопатогнез невынашивания беременности.
6.
Экстрагенитальные заболевания матери как причина невынашивания беременности.
7.
Инфекционные аспекты невынашивания
8.
Иммунологические причины невынашивания
9.
Анатомические причины невынашивания.
10. Обследования при невынашивании беременности (тесты функциональной диагностики, гормональные исследования, Бактериологическое и вирусологическое обследование, Гистеросальпингография, УЗОМТ, генетическое исследование, иммунологическое исследование, генетическое исследование).

4. Тема: «Аномальные маточные кровотечения. Ювенильные маточные кровотечения.
Принципы лечения».
Цель занятия:
Студент должен должен знать:
-причины возникновения аномальных и ювенильных маточных кровотечений
-патогенез заболевания
-классификацию аномальных и ювенильных маточных кровотечений
-клиническую картину различных форм аномальных и ювенильных маточных кровотечений
-течение и прогноз заболеваний
-принципы диагностики заболеваний
-принципы лечения
-принципы профилактики развития аномальных и ювенильных маточных кровотечений
Студент должен уметь:
-уметь собирать анамнез
-выделять факторы риска развития аномальных и ювенильных маточных кровотечений
-проводить клиническое обследование
-уметь интерпретировать результаты дополнительных методов обследования
-проводить дифференциальную диагностику заболеваний
-формулировать клинический диагноз
-назначать адекватное лечение
Содержание занятия:
Аномальные маточные кровотечения
Аномальные маточные кровотечения (АМК)— это кровотечения, чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (интервал

менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней), определяются как аномальные маточные кровотечения (АМК).
Аномальные маточные кровотечения (АМК) у не беременных женщин репродуктивного возраста могут быть проявлением самых разнообразных по своей биологической природе нарушений или реально существующих, но не определяемых на данном уровне знаний расстройств. Обследование и ведение таких пациенток усложняется из-за отсутствия единой общепринятой терминологии и стандартизированных методов обследования и классификации (категоризации) этиологических факторов АМК, которые могут сочетаться у одной конкретной женщины. Проведение мета-анализа результатов различных исследований затруднительно вследствие разнородности изучаемых популяций женщин. Следовательно, остро назрела необходимость в разработанной на основе доказательной медицины универсальной классификационной системе АМК, которая дала бы возможность сравнивать между собой результаты исследований, выполненных отдельными экспертными группами в различных уголках мира. Очень важно, чтобы такая система была бы полезной клиническим врачам и учитывала бы все возможные взаимосвязанные потенциальные причины, вызывающие или усиливающие кровотечение у конкретной женщины. В создании настоящего документа участвовала международная группа экспертов (клиницистов и исследователей) из 17 стран мира, располагающихся на 6 континентах. Создатели этого документа поставили перед собой цель разработать новую универсальную классификационную систему для АМК , которая могла бы использоваться научными работниками и клиническими врачами, занимающимися обследованием и лечением женщин репродуктивного возраста, во всем мире. Классификационная система уже используется в клинических испытаниях с хорошим дизайном. Под эгидой FIGO создана Рабочая группа по менструальным расстройствам (Working Group on Menstrual Disorders), которая на регулярной основе будет проводить систематический обзор полученных в ходе этих испытаний данных и модернизировать классификационную систему по мере необходимости.
Острые, хронические и межменструальные АМК. При подготовке данного документа эксперты не нашли в доступной литературе четких, отличительных характеристик острых и хронических АМК у не беременных женщин. Еще в 2009 в г. Кейптауне Рабочая группа
FIGO дала следующее определение хроническому АМК: аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение большинства последних 6 месяцев. Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного 2 вмешательства. Острое АМК представляет собой эпизод настолько обильного кровотечения, что предоставляет врачу достаточные основания для срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее. Межменструальное маточное кровотечение (ММК) встречается между четкими предсказуемыми сроками циклической менструации. По мнению разработчиков данного документа, это определение должно заменить термин «метроррагия», от которого наряду с рядом других терминов рекомендовано отказаться. Предложенная классификационная система Основная/базовая классификационная система FIGO представлена на Рис. 1. Отдельные категории были разработаны на основе представленных ранее рекомендаций таким образом, чтобы облегчить разбивку на под-классы в отдельных категориях в случае необходимости (например, «полипы» или «лейомиома»). Система была одобрена Исполнительным комитетом организации, как «Классификационная система FIGO

(PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста». Базовая система включает 4 категории, которые можно определить визуально при выявлении структурных изменений (PALM: полип; аденомиоз; лейомиома; и злокачественное развитие&гиперплазия); следующие 4 категории не связаны со структурными аномалиями (COEIN: коагулопатия; овуляторная дисфункция; эндометриальная; ятрогенная, а также категория, характеризующая нарушения, которые существуют, но пока не поддаются классифицированию (N).Категория лейомиомы (L) подразделена на две под-категории: субмукозная миома (LSM) и другие формы миомы, не деформирующие внутриматочную полость (LO) (прим. перевод.LO − от слова «other»,
«другая», а не ноль!). В Классификационной системе представлены всего 9 основных категорий предста в виде следующих аббревиатур: polyp (полип); adenomyosis (аденомиоз); leiomyoma (лейомиома); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy
(коагулопатия); ovulatory dysfunction
(овуляторная дисфункция); endometrial
(эндометриальное); iatrogenic (ятрогенное); и not yet classified (еще не классифицировано). В целом, компоненты группы PALM относятся к отдельным (структурным) объективным причинам, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии, тогда как 3 группа категорий COEIN включает причины, не поддающиеся объективизации (не структурные). АМК, связанное с использованием экзогенных половых стериодов, внутриматочных систем/устройств или других системных или локальных агентов классифицированы как «ятрогенные» (iatrogenic). Категория «еще не классифицированных» причин АМК (not yet classified) создана для тех из них, которые редко встречаются или четко не определены. Категория malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) в пределах базовой классификационной системы используется для определения раковых/предраковых поражений (например, атипическая гиперплазия эндометрия, аденокарцинома и лейомиосаркома), однако при их выявлении далее следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки стадии заболевания. Следует помнить, что данная классификационная система позволяет распознать у конкретной пациентки 1 или несколько причин, вызывающих или способствующих АМК, с другой стороны такие объективно выявляемые патологические состояния как аденомиоз, субсерозная лейомиома и полип цервикального канала/ полип эндометрия часто могут оставаться бессимптомными. Полип
(АМК-Р) Полипы эндометрия и эндоцервикальные полипы представляют собой эпителиальные образования, которые могут включать сосудистый, железистый, фиброзно- мышечный и соединительно-тканный компоненты; могут быть бессимптомными, чаще являются доброкачественными и крайне редко относятся к атипическим или злокачественным образованиям. В данной базовой классификационной системе полипы категоризированы следующим образом: Р1 при выявлении полипа с помощью любого метода обследования (УЗИ, гистероскопия с гистопатологическим подтверждением или без такового) в независимости от размера или числа полипов и Р0, если полип не выявлен.
Существует под-классификация полипов, включающая такие переменные величины, как размер полипа, расположение, число, морфология и гистология, которую могут использовать отдельные клиницисты или исследователи, приспосабливая к ней собственные собранные данные в ходе проведения клинического испытаний. Аденомиоз (АМК-А) Взаимосвязь между аденомиозом и генезом АМК остается до конца неясной и требует дополнительного изучения. Оценки распространенности аденомиоза значительно различаются в популяции женщин репродуктивного возраста (от 5 % до 70 %), что объясняется противоречиями в гистопатологических критериях, согласно которым заболевание можно достоверно

диагностировать только в образцах ткани матки, полученных в результате гистерэктомии.
Эти критерии имеют ограниченное значение для данной клинической классификационной системы. Однако поскольку существуют диагностические критерии аденомиоза по данным
УЗИ и МРТ, он был в нее включен в данную систему. Принимая во внимание ограниченный доступ к МРТ во всем мире, согласно классификационной системе PALM-COEIN предложены минимальные требования для постановки диагноз «аденомиоз» у конкретной пациентки на основе сонографических критериев: наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии; гипертрофия последнего; разграничение диффузной и узловой (многоочаговой) форм заболевания. 4 Лейомиома (AМК-L) Существует много определений для этой доброкачественной опухоли матки − «миома, «фиброма» и др., однако для данной классификационной системы был выбран термин «лейомиома», как наиболее правомочный.
Базовая классификационная система отражает только наличие лейомиомы (L1) в независимости от расположения, числа и размера узлов, или ее отсутствие (L0). Вторичная классификационная система позволяют клиницисту отделить лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистая [submucosal [SM]), от других ее форм (others [O]), т.к. именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают АМК. Широкий спектр размеров и расположения узлов (субмукозное, интрамуральное, субсерозное и сочетание нескольких локализаций) требует, чтобы категория лейомиомы была разделена на под-классы. Это тем более важно, что, как и в случае с полипами и аденомиозом, некоторые формы лейомиомы могут быть бессимптомными и не являются причиной АМК. Поэтому существует еще третичная классификационная система, более полезная для тех практических врачей, которые выполняют резектоскопическую миомэктомию, а также при проведении клинических исследований (в данном сокращенном варианте документа она не представлена). Малигнизация& гиперплазия (AМК-М) Атипичная гиперплазия и рак эндометрия являются важными причинами АМК, хотя встречается относительно редко, тем не менее, их возможное наличие следует рассматривать в большинстве случаев АМК у женщин репродуктивного возраста. Однако данная классификационная не заменяет общепринятые классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и FIGO, существующие специально для категоризации гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому при выявлении предраковой гиперплазии эндометрия или злокачественного процесса во время обследования женщин репродуктивного возраста с АМК, следует обратиться к этим классификациям. Коагулопатия (АМК-С) Термин «коагулопатия» охватывает широкий спектр системных расстройств гемостаза, которые могут быть связаны с AМК. Исследования с высокой степенью доказательности демонстрируют, что  13 % женщин с обильными менструальными кровотечениями (ОМК) имеют системное заболевание, чаще всего болезнь
Виллебранда. Однако остается неясным, как часто эти нарушения вызывают или способствуют развитию АМК или, наоборот, остаются бессимптомными. Имеющиеся доказательства указывают на то, что немногие врачи рассматривают системное расстройство гемостаза в качестве возможной причины ОМК при проведении дифференциальной диагностики у молодых женщин. Следует учитывать также, что некоторые женщины могут постоянно применять терапию антикоагулянтами по поводу различных заболеваний, неблагоприятными последствиями которой могут стать АМК (чаще ОМК). Хотя такие кровотечения можно оправданно считать ятрогенными, тем не менее, группа экспертов сочла более адекватным классифицировать таких женщин, как имеющих коагулопатию
(AМК/ОМК-C), поскольку они имеют какие либо нарушения системы гемостаза, если принимают эту терапию. Овуляторная дисфункция (AМК-O) Овуляторная дисфункция

может вносить существенный вклад в генез АМК; проявляется в виде непредсказуемого по времени кровотечения, хотя нередко в виде ОМК различной степени выраженности; может быть связана с нарушением функции желтого тела. Термин «Дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК), который ранее использовался в тех случаях, когда не было выявлено никакой системной патологии или локальной структурной причины для АМК, не был включен в данную классификационную систему. Согласно общему консенсусному мнению экспертов от этого термина следует отказаться, т.к. женщины, подпадающие под данное описание, обычно все же имеют одну из следующих причин АМК или их сочетание: коагулопатия, нарушение овуляции или первичное расстройство функции эндометрия
(например, локальное нарушение гемостаза в эндометрии). Хотя в большинстве случаев овуляторные расстройства трудно «подвести» под определенную этиологию, во многих случаях причиной АМК являются эндокринопатии и нарушения ЦНС (например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). В некоторых случаях причина нарушений может быть ятрогенной, связанной с приемом половых стероидов или лекарств, воздействующих на метаболизм допамина, таких как фенотиазины и трициклические антидепрессанты. Хорошо известно, что овуляторные расстройства чаще встречаются в «полярных» точках: пубертатный период и менопаузальный переход. Эндометриальная категория (AМК-E) В случае обильных менструальных кровотечений (ОМК) его причиной может быть непосредственное базовое расстройство регуляции механизмов «гемостаза» в эндометрии на локальном уровне.
Действительно в исследованиях с высоким качеством доказательности продемонстрировано чрезмерное усиление локального образования вазоконстрикторов, таких как эндотелин- 1 и простагландин F2α, и/или ускоренный распад образующихся во время менструации сгустков крови в эндометрии из-за избыточной продукции активатора плазминогена, в дополнение к увеличению локального образования сосудорасширяющих веществ, таких как простагландин
E2 и простациклин (I2). Несмотря на полученные доказательства, некоторые из которых доступны на протяжении более 20 лет, в настоящий момент не существует общепринятых тестов для оценки этих нарушений в клинической практике. Что касается
Межменструальных маточных кровотечений (ММК), то они могут быть проявлением нарушения молекулярных механизмов восстановления эндометрия или быть вторичными
(воспаление эндометрия или инфекция; нарушение механизмов локальной воспалительной реакции; аберрации процессов ангиогенеза в эндометрии). Однако роль инфекции и других локальных провоспалительных расстройств в генезе АМК пока четко не определены и могут быть искажены вследствие наличия клеток «воспаления» в нормальном эндометрии.
Ретроспективная оценка женщин с хроническим эндометритом не продемонстрировала четкую взаимосвязь между гистопатологическим диагнозом и наличием AМК, но есть данные, указывающие на корреляцию AМК с субклиническим течением инфекции Сh. trachomatis. При использовании данной классификационной системы, категорию AМК-E можно предполагать после исключения других объективно идентифицируемых нарушений у женщин репродуктивного возраста, не имеющих нарушения овуляторной функции.
Ятрогенная категория (AUB-I) Существует несколько механизмов вследствие которых различные медицинские вмешательства (фармакологические средства или внутриматочные устройства) могут или вызывать или способствовать AМК: прямое воздействие на эндометрий, влияние на 6 процессы коагуляции или системное влияние на механизмы овуляции. При системном введении одного или комбинации половых стероидов (эстрогены,

прогестины и андрогены) изменяется стероидогенез в яичниках посредством влияния на гипоталамус/ гипофиз и/или непосредственно на яичник и, следовательно, на эндометрий. Не следует забывать, что много эпизодов нерегулярных/прорывных кровотечений связано с ненадлежащим использованием стероидных гормонов. Прекращение ингибирования ФСГ ведет к развитию фолликулов, продуцирующих эстрогены, и дополнительная стимуляция эндометрия ведет к развитию прорывного кровотечения. Мета-анализ результатов 7 испытаний показал, что 35 % женщин с крупными фолликулами в яичнике имели прорывные кровотечения [Endrikat J, , et al.A metaanalysis on the correlation between ovarian activity and the incidence of intermenstrual bleeding during low-dose oral contraceptive use.Gynecol Endocrinol
2003;17(2):107–14]. К другим потенциальным причинам снижения уровней эстрогенов и прогестинов в кровотоке относится использование антиконвульсантов и антибиотиков
(например, рифампицина и гризеофулвина). Курение также может способствовать снижению уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени, что объясняет повышение частоты прорывных кровотечений у курящих женщин по сравнению с некурящими. Неклассифицированное АМК (AМК-N) Существует несколько нарушений матки, которые могут служить причиной или способствовать развитию АМК у конкретной пациентки, но они окончательно не изучены, недостаточно охарактеризованы, не существует общепринятых методов их диагностики или определяется комплекс этих причин (например, хронический эндометрит, артериовенозные пороки развития (мальформация) и гипертрофия миометрия). Кроме того, могут существовать расстройства, которые могут быть выявлены только с использованием специфических биохимических или молекулярно- биологических методов. Все вместе, эти причины (или будущие причины, которые не определены на данном уровне знаний) были помещены в категорию «Неклассифицированные» (AМК-N). По мере получения новых доказательств они могут быть выделены в отдельную категорию или помещены в уже существующие категории данной классификационной системы.
Обозначение причин АМК с помощью условных символов классификационной системы
FIGO Адекватное обследование конкретной пациентки (см. ниже) поможет выявить 1 или несколько потенциальных причин АМК или факторов, которые вносят дополнительный вклад в их развитие. Данная система была разработана таким образом, чтобы включать все выявленные категории в характеристику причин АМК у конкретной женщины. Увеличение уровня сложности, например, при применении третичной классификации лейомиомы, может иметь большее значение для исследователей, чем для практических врачей. На практике, если у пациентки, например, выявлены нарушение овуляции и лейомиома (например, субмукозная) и никаких других нарушений, она может быть отнесена к следующей категории: АМК P0 A0 L1(SM) M0 − C0 O1 E0 I0 N0. Поскольку в клинической практике такая категоризация АМК может быть слишком громоздкой, характеристика этой пациентки может быть следующей: AМК-LSM; O. 7 Рекомендации по обследованию пациенток с АМК
Женщины с AМК могут иметь 0, 1 или множественные факторы, способствующие развитию
АМК. С другой стороны, может быть выявлена патология (например, субсерозная лейомиома), которая хотя и имеется, но не вносит свой вклад в развитие АМК.
Следовательно, обследование женщин с AМК должно быть всесторонним и тщательным в зависимости от клинической ситуации и доступных ресурсов. После исключения возможной беременности у пациентки репродуктивного возраста с острым и хроническим АМК, следует обследовать ее на наличие анемии (гемоглобин и/или гематокрит, полный анализ крови, включая тромбоциты). Далее проводится полное обследование пациентки согласно критериям классификационной системы FIGO, которое должно включать: определение

овуляторного статуса; скрининг на системное нарушение гемостаза (по показаниям); оценку состояния эндометрия, деформации полости матки и состояния миометрия. Определение овуляторного статуса. АМК-О обычно являются нерегулярным и перемежается с эпизодами аменореи. Если существует неясность по вопросу наличия овуляции, проводится измерение уровня прогестерона в сыворотке или биопсия и гистологическое исследование эндометрия в середине лютеиновой фазы, что подтвердит или опровергнет наличие овуляции в данном цикле. Если у женщины выявлена ановуляция она должна быть отнесена к категории AМК-
О. Скрининг на системное нарушение гемостаза. Разработана структурированная система, которая может использоваться в качестве инструмента отбора женщин для углубленного исследования системы гемостаза с 90 % чувствительностью. Клинический скрининг на основную патологию гемостаза у пациенток с чрезмерной менструальной кровопотерей
Kouides PA, et al.. Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril
2005;84(5):1345–51. Начальный скрининг на основную патологию гемостаза проводится у больных с обильными менструациями при выявлении любого из следующих признаков:
Чрезмерная менструальная кровопотеря с менархе Oдин из последующих признаков:
Послеродовое кровотечение Кровотечение, связанное с хирургическим вмешательством
Кровотечение из десен при стоматологических процедурах Два и более из следующих симптомов: Появление синяков от ушибов 1–2 раза в месяц Носовое кровотечение 1–2 раза в месяц Частая кровоточивость десен Неблагоприятный семейный анамнез по нарушению гемостаза. Для женщин с положительными результатами скрининга, особенно, если они должны подвергнуться оперативному лечению, необходимо дальнейшее тестирование и консультация гематолога. Тесты включают определение фактора Виллебрандта, кофактора ристоцетина и др. В случае в положительного результата скрининга пациентка 8 должна быть отнесена к категории АМК- C1. Как уже отмечалось, к этой категории должны быть отнесены также пациентки, получающие антикоагулянтную терапию. Оценка эндометрия.
Взятие биопсии эндометрия у женщин с АМК требуется не во всех случаях, однако биопсия и гистологическое исследование эндометрия должны быть обязательно проведены при повышенном риске атипичной гиперплазии или карциномы. Согласно многим
Рекомендациям, при решении вопроса о необходимости взятия биопсии следует учитывать комплекс факторов: возраст, наличие личного и семейного (генетического риска) и данные трансвагинального УЗИ (ТУЗИ), позволяющего измерить толщину эндометрия. Хотя некоторые из этих рекомендаций указывают на то, что возраст не важен в качестве независимой переменной величины, большинство экспертов полагает, что это исследование должно быть произведено у всех женщин старше 45 лет. Следует помнить, что у женщин с семейным риском неполипозного рака толстой или прямой кишки пожизненный риск рака эндометрия возрастает на 60 % и средний возраст его диагностирования приходится на 48–50 лет. Персистирующее АМК неясного генеза, по поводу которого было предпринято безуспешное лечение, требует проведения биопсии эндометрия желательно с одновременной гистероскопией. Учитывая четкую взаимосвязь между хламидийной инфекцией эндометрия и АМК, желательно провести обследование на эту инфекцию при взятии биопсии. Оценка состояния полости матки. Для выявления деформации полости матки и таких нарушений, как полип эндометрия/цервикального канала (AМК-P) и субмукозной лейомиомы (AМК-
LSM) следует использовать ТУЗИ на самих ранних этапах обследования. Однако следует помнить, что даже при идеальных обстоятельствах ТУЗИ не обладает 100 % чувствительностью в отношении полипов и других нарушений матки малого размера. В

неясных случаях следует применить более чувствительные методы, а именно сонографию с инфузией физиологического раствора (saline infusion sonogram (SIS) или гистероскопию, в зависимости от доступных ресурсов в данной клинике. Согласно классификационной системе PALM-COEIN категория АМК-Р выбирается при обнаружении 1 или более полипов эндометрия или эндоцервикса, четко подтвержденных при использовании вышеуказанных методов обследования. При выявлении 1 или более узлов субмукозной лейомиомы (AМК-
LSM), при этом особое внимание уделяется степени деформации полости матки. Оценка состояния миометрия. Миометрий оценивается, прежде всего, с помощью ТУЗИ и при выявлении лейомиомы пациентке присваивается категория АМК- L1. В случае необходимости дополнительно проводится сонография с инфузией физиологического раствора или гистероскопия. Если лейомиома не обнаружена, пациентку относят к категории
L0. В неясных случаях проводится комбинированное обследование, включающее ТУЗИ, сонографию с инфузией физиологического раствора и МРТ. При проведении дифференциальной диагностики между миомой матки и аденомиозом, принимаются во внимание общеизвестные сонографические критерии этих заболеваний. В зависимости от результатов обследования пациентке присваивается категории АМК-A1 или A0.
Представляется идеальным, если есть такая возможность, использовать МРТ для оценки состояния миометрия и проведения дифференциальной диагностики между этими состояниями.
Учитывая многообразие причин и механизмов развития АМК, терапия и их профилактика должны быть комплексными и подбираться индивидуально в зависимости от тяжести кровотечения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и главное - этиологии кровотечения. Понимание механизмов развития АМК помогает в правильном подборе терапии в течение коррекции гормональной дисфункции.
Для остановки АМК используются и хирургические, и консервативные методы. На первом этапе остановки острого кровотечения в большинстве случаев применяется хирургический гемостаз, или гистероскопия, или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки в сочетании с симптоматической терапией. С целью комплексной гемостатической терапии АМК рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие простагландинсинтетазу и позволяющие достичь до 30-50% уменьшения объема теряемой крови, а также антифибринолитические препараты (транексамовая кислота), ингибирующие превращение плазминогена в плазмин.
Что же касается гормонального гемостаза, то патогенетически обоснованно его применение при дисгормональных расстройствах, в первую очередь при ювенильных кровотечениях, причиной развития которых чаще всего является ановуляция, обусловленная незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы и отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина. Применение гормонального гемостаза в репродуктивном возрасте приемлемо при лечении молодых нерожавших пациенток, у которых исключена органическая патология, а также у женщин, которым проводили гистологическое исследование эндометрия не более трех месяцев тому, и при этом не было выявлено предопухолевых или опухолевых процессов эндометрия.
Учитывая, что рост эпителия желез эндометрия обеспечивается эстрогенами, наиболее быстрый гемостатический эффект достигается при применении гормональных

препаратов с эстрогенным компонентом. Для гормонального гемостаза успешно применяются монофазные КОК, содержащие 30-50 мкг этинил-эстрадиола (Ярина, Ярина плюс Медиана, Жанин, Линдинет 30, Диане-35), по специальной гемостатической схеме с постепенным снижением дозы гормонов: по 4табл. в день до гемостаза и затем по 3 табл. 3 дня, по 2 табл. 3 дня и далее по 1 табл. до 21 дня приема. Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно только в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК - для профилактики рецидивов.
Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов.
Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. Рекомендована циклическая терапия прогестагенами (Дюфастон,
Утрожестан: 3 последовательных цикла) в течение 14 дней, начиная с 11-го дня менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК (единственным зарегистрированным КОК для профилактики рецидивов
АМК является Клайра) в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или
ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным – прогестерона
9Фемостон 2/10, Анжелик Микро). При ановуляторных AMК по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют пероральные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме.
Гестагены индуцируют регулярное отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролисрерации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.